王 琳， 王文婷， 吳斯佳， 林 芮， 李 曉

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)， 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院， 濟(jì)南 250014)

心力衰竭是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留(肺瘀血、體循環(huán)瘀血及外周水腫)等[1]。隨著人口老齡化，心血管風(fēng)險(xiǎn)狀況惡化以及急性心血管疾病患者的生存率提高，心力衰竭的患病率在不斷增加[2]。此外，再住院率高、遠(yuǎn)期預(yù)后差是其治療難點(diǎn)，在心血管領(lǐng)域心力衰竭仍是巨大挑戰(zhàn)。中醫(yī)藥在心力衰竭的治療中有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，研究發(fā)現(xiàn)合理運(yùn)用中醫(yī)藥在減輕臨床癥狀、改善生活質(zhì)量、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用方面效果顯著[3-5]。

心力衰竭屬于中醫(yī)學(xué)心衰病范疇[6]，目前多數(shù)醫(yī)家對(duì)于心衰病病機(jī)的認(rèn)識(shí)雖有側(cè)重但大致相同。認(rèn)為心衰屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為心氣心陽(yáng)虧虛，標(biāo)實(shí)為瘀血、水飲、痰濁，病機(jī)關(guān)鍵總不離“虛”“瘀”“水”三字[7]。治療多從心論治，在溫心陽(yáng)補(bǔ)心氣的同時(shí)兼顧化瘀、利水、泄?jié)?。然人體是一個(gè)有機(jī)整體，五臟六腑息息相關(guān)。心衰的發(fā)生不僅是心氣心陽(yáng)的虛衰，肺、肝、脾、腎的功能失調(diào)都可影響于心而發(fā)生心衰[8]。本文從黃元御“一氣周流，土樞四象”理論出發(fā)，探析心衰的病機(jī)與治療，希冀為中醫(yī)辨治心衰提供新的思路。

1 如何理解“一氣周流，土樞四象”

黃元御為清代名醫(yī)，他精研經(jīng)典，尊古崇圣，著述頗豐。已刊行的11部醫(yī)著中《四圣心源》最能體現(xiàn)其學(xué)術(shù)思想。該書的核心思想可以歸納為“一氣周流，土樞四象”。“一氣周流”理論源自中醫(yī)學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)“氣一元論”，一氣變化產(chǎn)生自然萬(wàn)物，天地間不過(guò)一氣?！端氖バ脑础ぬ烊私狻?“陰陽(yáng)未判, 一氣混茫，氣含陰陽(yáng), 則有清濁, 清則浮升, 濁則沉降, 自然之性也……清濁之間, 是謂中氣。[9]”氣分陰陽(yáng)，陽(yáng)性動(dòng)，陰性靜，動(dòng)則浮升，靜則沉降，浮升沉降一周則產(chǎn)生中氣?！耙粴庵芰鳌奔粗袣飧∩两抵\(yùn)動(dòng)，一氣的源頭是中氣。中者土也，土生萬(wàn)物。在人體則為脾胃，五谷香甘，頤養(yǎng)脾胃，土氣充盈，分輸四子。中土斡旋產(chǎn)生木火金水四象，四象在自然界為春、夏、秋、冬四時(shí)之象，在人身則對(duì)應(yīng)肝、心、肺、腎，土合四象是謂五行。

“一氣周流，土樞四象”是對(duì)天人合一思想實(shí)質(zhì)的精確把握, 強(qiáng)調(diào)天人相應(yīng), 強(qiáng)調(diào)人體與萬(wàn)物運(yùn)轉(zhuǎn)規(guī)律的共通性, 強(qiáng)調(diào)氣機(jī)流轉(zhuǎn)是天地及人體生、長(zhǎng)、化的原始動(dòng)力[10]，故黃元御尤其重視中氣。人之精華滋生、糟粕傳導(dǎo)、精神情志等功能正常都依賴于中氣的正常流轉(zhuǎn)。病理上認(rèn)為“四維(肝、心、肺、腎)之病，悉因于中氣。中氣衰則升降窒, 腎水下寒而精病, 心火上炎而神病, 肝木左郁而血病, 肺金右滯而氣病”[9]184。因此治療疾病首在顧護(hù)中氣，升清降濁，兼及四維，目的在于恢復(fù)“一氣周流”的狀態(tài)。

2 從“一氣周流”理論分析心衰病機(jī)

2.1 水寒土濕為心衰的基本病機(jī)

己土左旋，腎水溫升而化木，積溫成熱則化火；戊土右轉(zhuǎn)，心火清降則化金，積涼成寒則化水。飲食水谷入胃，脾陽(yáng)磨化，精華上奉為氣血，渣滓下傳為糞溺，可見(jiàn)臟腑生成，精華滋生，糟粕傳導(dǎo)莫不依賴于土氣之斡旋。平人土燥水暖，上清下溫，升左降右是以不病?！叭蛔闾幤⒁詽裢林髁?，足陽(yáng)明胃從燥金化氣”[9]19。濕為司化，燥為從化，所以陽(yáng)明之燥不敵太陰之濕?！端氖バ脑础ぶ袣狻罚骸皾駝t中氣不運(yùn)，升降反作，清陽(yáng)下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不由此。[9]52-53”心衰總屬虛弱性疾患，腎為先天之本，脾胃為后天之本，水寒土濕則先天陽(yáng)氣衰敗，后天氣血精華亦化源不足，且肌肉四肢皆稟氣于胃，故心衰之人運(yùn)動(dòng)耐量減低，稍活動(dòng)或不活動(dòng)即感乏力疲倦，先后天俱損大概是心衰患者反復(fù)住院的原因。

土濕則脾陷胃逆，中氣升降功能失調(diào)，乙木不能升達(dá)，辛金不得降斂。仔細(xì)分析可以發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)左心衰竭的癥狀多與右路肺胃不降有關(guān)，右心衰竭的癥狀體征大部分可以歸納為左路肝脾不升。肺金不降，呼吸不得順布，發(fā)作咳嗽 喘滿，肺氣壅滯于心胸所以胸悶，氣滯痰生故咳痰。腎為氣之根，水寒則腎不能納，外加肺氣不得降斂，以致氣短呼吸困難尤為明顯?！鹅`樞·順氣一日分為四時(shí)》曰：百病者，多以旦慧，晝安，夕加，夜甚[11]。白天人體陽(yáng)氣可以得天陽(yáng)之助，夜間邪氣獨(dú)盛，水寒無(wú)制，所以心衰患者可見(jiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，西醫(yī)多認(rèn)為是肺血量增加或迷走神經(jīng)張力增加所致。陽(yáng)衰土濕，脾胃不能納化故不欲飲食，胃氣上逆則惡心嘔吐。肝木不升，郁結(jié)于下故腹?jié)M，郁沖于上故心悸?！端仂`微蘊(yùn)·驚悸解》：“悸者，乙木之郁沖……乙木不能直升，枝葉上郁，肝氣振搖，則善悸。[12]”肝主疏泄，乙木下陷，疏泄功能失常，陽(yáng)敗土濕，水邪不能制伏，故病腫脹。腎為癸水，膀胱為壬水，水寒腎中陽(yáng)氣不足，膀胱氣化無(wú)力，所以會(huì)出現(xiàn)小便不利，水既然不能從小便走，勢(shì)必會(huì)另尋出路，或后行并入大腸導(dǎo)致泄瀉，或泛益肌膚加重水腫，或停而為飲上凌心胸誘發(fā)喘滿。

2.2 陽(yáng)敗火衰是心衰發(fā)展加重的關(guān)鍵

水寒土濕日久，陰氣彌漫，陽(yáng)氣日衰。陽(yáng)敗火衰不只為心陽(yáng)之衰，也包括脾陽(yáng)腎陽(yáng)，且三者互為因果。土為水火之中氣，火生土，土克水，正常情況下水溫火清土燥。陽(yáng)虛水寒則水反侮土加重土濕，土濕則己土不升。左路郁滯乙木不能升達(dá)，乙木胎心火，木不升則溫氣頹敗無(wú)法化火，終致水寒火衰愈演愈烈。黃元御認(rèn)為，陰雖盛于下而實(shí)生于上，火中之液為陰根。陽(yáng)雖盛于上而實(shí)生于下，水中之氣為陽(yáng)根，水寒火衰則陰陽(yáng)無(wú)根。《素問(wèn)·生氣通天論篇》：“陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”[13]，日久最終疾病加重導(dǎo)致病人死亡。

3 從“一氣周流”理論探討心衰治療

3.1 首在燥土暖水，顧護(hù)中氣

針對(duì)心衰水寒土濕的基本病機(jī)，在治療上理應(yīng)燥土瀉濕，溫陽(yáng)暖水。中氣為四維之根本，因此顧護(hù)中氣顯得尤為重要?！端氖バ脑础趥狻罚骸爸袣庵危珀?yáng)補(bǔ)火，則宜參、姜，培土瀉水，則宜甘、苓。[9]53”水寒陽(yáng)虛，土濕脾陷，黃元御創(chuàng)制了天魂湯。天魂湯組成：甘草二錢，人參、茯苓、干姜、附子、桂枝各三錢。《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為人參主補(bǔ)五臟，人參之氣與五臟之氣非常接近，可以直接補(bǔ)益五臟；干姜辛溫走散，溫運(yùn)中土，在補(bǔ)益的同時(shí)能夠讓中焦運(yùn)轉(zhuǎn)起來(lái)；虛則生濕，茯苓淡滲利濕，引濕氣外出。《長(zhǎng)沙藥解》謂：“甘草備沖和之正味，秉淳厚之良資……培植中州，養(yǎng)育四旁。[14]”甘草可以顧護(hù)中土，防止正虛不守而散；參、姜、苓、草4藥兼顧補(bǔ)、運(yùn)、利、固之功，為治療中虛不運(yùn)之基本方。土濕之由原于水寒，加附子可以暖水；桂枝善調(diào)木氣且可溫通心脈，諸藥合用燥土暖水、顧護(hù)中氣，水溫土燥則生意暢達(dá)。天魂湯實(shí)際上是桂枝人參湯與四逆湯的合方，桂枝人參湯針對(duì)太陰虛寒，四逆湯恰合少陰陽(yáng)衰，由此可見(jiàn)黃元御對(duì)于經(jīng)典研究之透徹。若腎水下寒、收藏之令不行可以加補(bǔ)骨脂、益智仁等偏于收斂的藥物溫暖水土，同時(shí)也可助其收藏。溫中燥土、顧護(hù)中氣應(yīng)該是貫穿治療全程，于陽(yáng)敗火衰之前調(diào)整中氣之升降，恢復(fù)機(jī)體一氣周流的狀態(tài)，以期達(dá)到改善預(yù)后、防止反復(fù)住院的目的。

3.2 兼顧升木達(dá)郁，斂金降逆

水土溫和，肝木發(fā)榮。若水寒土濕，木氣不能升達(dá)，則木郁而風(fēng)生。風(fēng)性疏泄，心衰患者見(jiàn)腹痛下利，下肢腫脹，自汗心悸，多為疏泄功能失常，乙木下陷或郁沖為病。黃元御針對(duì)左路不升有桂枝苓膠湯、達(dá)郁湯等，桂枝苓膠湯為桂枝湯加阿膠、茯苓、當(dāng)歸?！堕L(zhǎng)沙藥解》：“桂枝溫散發(fā)舒，性與肝合，得之臟器條達(dá)，經(jīng)血流暢，是以善達(dá)肝郁。[14]88”臨床研究表明，桂枝湯治療慢性心衰效果顯著[15]。肝主藏血，若兼見(jiàn)眥青唇黑、胸腹刺痛多為瘀血的表現(xiàn)；若爪甲不榮、脈不弦硬而見(jiàn)脈澀且弱，多為陰血虛表現(xiàn)，此時(shí)可加阿膠、當(dāng)歸等補(bǔ)血活血，血瘀較重者還可加丹參、紅花等。

中氣健運(yùn)，戊土下降；中濕則胃逆，胃逆則肺金不斂；右路氣滯可見(jiàn)痞滿噯喘、氣短痰嗽等，君相之火不能隨之降斂同時(shí)可見(jiàn)煩躁失眠、心神不安。黃元御創(chuàng)制的百合五味湯、下氣湯等用于治療陽(yáng)明不降；百合五味湯由石膏、麥冬、五味子、百合組成，用于治療陽(yáng)明不降。石膏降陽(yáng)明之氣，臨床若患者煩躁明顯或見(jiàn)下午血壓升高、早搏增多等可以加用，常用于治療心衰的木防己湯使用大量的石膏即是此用意。麥冬、五味子有生脈散之意，五味子收斂補(bǔ)腎寧心，除了可以收斂肺氣還可以助腎氣收藏，提前從腎水收藏的角度治療左路不降，可以說(shuō)這個(gè)方子比白虎湯單純降陽(yáng)明之氣看得更遠(yuǎn)。若有心神不安嚴(yán)重、神氣外散等表現(xiàn)可加龍骨、牡蠣等鎮(zhèn)靜心神；若咳喘嚴(yán)重可用杏仁、橘皮收斂肺氣，痰多加半夏化痰降胃逆。

3.3 病情危重不可過(guò)用溫散

若心衰后期病情危重，陽(yáng)敗火衰不能單純用附子、干姜等溫陽(yáng)。陽(yáng)氣愈虛愈要注意陽(yáng)氣的收藏。如張仲景在治療少陰病時(shí)，若病人出現(xiàn)下利不止、厥逆無(wú)脈的表現(xiàn)，則在白通湯基礎(chǔ)上又加入了苦寒的豬膽汁和咸寒的人尿。寒性趨下，用寒性相對(duì)柔和的藥物把陽(yáng)氣斂一斂，以防止其繼續(xù)外散。黃元御治療陽(yáng)脫創(chuàng)制了兔髓湯。兔髓湯雖有附子急救回陽(yáng)，但更多的是龍骨、牡蠣、五味子、半夏等收斂的藥物。當(dāng)代名醫(yī)李可的破格救心湯臨床常用于治療心衰及其他危急重癥，方中除大劑量附子外，磁石、龍骨、牡蠣的應(yīng)用至關(guān)重要。3味貝殼礦石類藥物沉重降斂，補(bǔ)陽(yáng)不忘固陽(yáng)。給我們提示心衰若陽(yáng)虛較重時(shí)不可過(guò)用溫散耗傷陽(yáng)氣，要配合收斂的藥物使陽(yáng)不外散。

4 典型病案

按：患者心衰3年反復(fù)住院，住院期間癥狀緩解，出院不久即覺(jué)加重。結(jié)合患者癥狀分析，此因水寒土濕，中氣不運(yùn)。先后天虛衰則臟腑精氣不得充養(yǎng)，住院雖能暫時(shí)緩解，卻不能助其恢復(fù)一氣周流的狀態(tài)。治宜燥土暖水，處方以補(bǔ)中益氣湯合潛陽(yáng)封髓丹加減，因患者下肢微腫，故方中除補(bǔ)氣健脾之藥外，又加入了茯苓以配合白術(shù)燥土祛濕。柴胡、升麻、黃芪等藥物升木達(dá)郁之力強(qiáng)，若只顧氣的升發(fā)，初服藥物的患者可能會(huì)覺(jué)身體舒服，日久則加重消耗本已虛衰的陽(yáng)氣。土濕則四維不運(yùn)，治療除健運(yùn)中土外要兼顧氣的左升右降，故配以潛陽(yáng)封髓丹以斂陽(yáng)氣，使全方有升有降，以升為主。潛陽(yáng)封髓丹中龜板雖是滋水之品，但附子的加入使其整體方向變?yōu)闇厮疂撽?yáng)。二診時(shí)患者突出表現(xiàn)為心煩且入睡難，故以桂枝甘草龍骨牡蠣湯配合使用，一方面桂枝甘草組合為助心陽(yáng)的基本配伍，另一方面龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)以安神之亂。

5 結(jié)語(yǔ)

總之，心衰臨床癥狀復(fù)雜，治療時(shí)應(yīng)在抓住水寒土濕、中氣不運(yùn)的基本病機(jī)基礎(chǔ)上，根據(jù)一氣周流理論分析脈癥，把握病人的病象病勢(shì)，選用合適的藥物組成藥勢(shì)以糾正其病象。最終恢復(fù)機(jī)體中土斡旋、左升右降、火氣開(kāi)達(dá)、腎氣藏煦的一氣周流狀態(tài)，達(dá)到改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量、降低再住院率的目的。