靳通通，羅玉紅，安景景，周逢海，

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院泌尿外科，甘肅蘭州 730000)

近年來(lái),泌尿系結(jié)石發(fā)病率呈明顯增高的趨勢(shì)，調(diào)查顯示我國(guó)泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，南方地區(qū)高達(dá)5%～10%[1]。同時(shí)，約1/17的中國(guó)成年人患有腎結(jié)石[2]。國(guó)外研究指出泌尿系結(jié)石的男性終生發(fā)病率高達(dá)12%，女性高達(dá)6%[3]。泌尿系結(jié)石的發(fā)生是多種因素導(dǎo)致的機(jī)體功能紊亂，具體機(jī)制及相關(guān)危險(xiǎn)因素尚不明確。目前，有關(guān)中國(guó)人群泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)率的研究相對(duì)多見，但由于結(jié)石部位、類型、手術(shù)方法等的不同，各研究間復(fù)發(fā)率差異較大?；诖耍狙芯繑M通過(guò)Meta分析，探討中國(guó)人群泌尿系結(jié)石的復(fù)發(fā)率，以期為臨床治療與預(yù)防提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane library、Web of Science、CNKI、VIP數(shù)據(jù)庫(kù)、CBM數(shù)據(jù)庫(kù)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。搜集自建庫(kù)至2020年12月發(fā)表的與中國(guó)人群泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)率相關(guān)的文獻(xiàn)。中文檢索詞包括：“泌尿系結(jié)石”“腎結(jié)石”“輸尿管結(jié)石”“膀胱結(jié)石”“復(fù)發(fā)”等。英文檢索詞包括：“urinary calculi”or“kidney calculi”or“ureteral calculi”or“bladder calculi”and“recurrence”and“China”等。采用主題詞與自由詞結(jié)合展開檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)、隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)較好的病例對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象為患有泌尿系結(jié)石的中國(guó)人群；③結(jié)局指標(biāo)為泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)率，納入研究中結(jié)石復(fù)發(fā)率或樣本量、結(jié)石復(fù)發(fā)人數(shù)等可計(jì)算泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)率的數(shù)據(jù)明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原始文獻(xiàn)類型為綜述或Meta分析、個(gè)案報(bào)告、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等；②數(shù)據(jù)不完整導(dǎo)致無(wú)法分析的研究；③重復(fù)發(fā)表的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取由2位研究者獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取并交叉核對(duì)，如有爭(zhēng)議，與第3位研究者討論決定是否納入。資料提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、研究地區(qū)、隨訪時(shí)間、治療方式、樣本量、泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)例數(shù)、泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)率、方法及質(zhì)量信息等。

1.4 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)對(duì)納入的隊(duì)列研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。NOS量表主要從3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)：①研究人群的選擇；②組間的可比性；③結(jié)果評(píng)價(jià)。滿分9分，評(píng)分>6分為高質(zhì)量研究為A級(jí)，≤6分為低質(zhì)量為B級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用R 4.1.0對(duì)納入研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，依據(jù)研究中樣本量的大小、不同部位結(jié)石、不同手術(shù)方法、隨訪時(shí)間長(zhǎng)短以及不同類型腎結(jié)石進(jìn)行亞組分析，分別計(jì)算合并發(fā)生率。納入研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性采用Cochran’sQ檢驗(yàn)和P值分析，I2值判斷異質(zhì)性大小。若P<0.10且I2>50%，可認(rèn)為各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之，采用固定效應(yīng)模型。采用敏感性分析探討單個(gè)研究對(duì)合并發(fā)生率的影響。采用漏斗圖及Egger’s檢驗(yàn)分析發(fā)表偏倚，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量評(píng)價(jià)初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)4 196篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)后逐層篩選，最終納入25[4-28]篇文獻(xiàn)，包含2 628例泌尿系結(jié)石患者，其中腎結(jié)石843例，輸尿管結(jié)石1 504例，膀胱結(jié)石281例。NOS量表研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果表明，大多數(shù)研究質(zhì)量為中等或中等以上。納入研究的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。

表1 納入研究的文獻(xiàn)的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1納入分析的病例泌尿系結(jié)石總復(fù)發(fā)率 共納入25項(xiàng)研究，不同研究間泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)率差異較大(0～0.41)，Meta分析顯示研究間存在較大異質(zhì)性(I2=89%，P<0.01)，基于隨機(jī)效應(yīng)模型合并后，泌尿系結(jié)石總復(fù)發(fā)率為0.06(95%CI:0.03～0.10，P<0.01)。結(jié)果見圖1。

2.2.2不同樣本量患者的結(jié)石總復(fù)發(fā)率 以樣本量≥50例和<50例為兩個(gè)亞組，分別納入18項(xiàng)[10-26,28]和7項(xiàng)[4-9,27]研究，Meta分析結(jié)果顯示復(fù)發(fā)率分別為0.06(95%CI:0.03～0.09，P<0.01)和0.12(95%CI:0.01～0.30,P<0.01)。剔除樣本量不足50例的研究后復(fù)發(fā)率與泌尿系結(jié)石總復(fù)發(fā)率基本接近，提示本研究結(jié)果穩(wěn)定，見表2。

表2 不同樣本量患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率

2.2.3不同部位結(jié)石患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率 以結(jié)石發(fā)生部位的不同，共納入11項(xiàng)腎結(jié)石[4-14]、10項(xiàng)輸尿管結(jié)石[15-24]、7項(xiàng)上段輸尿管結(jié)石[15-17,19-21,24]、4項(xiàng)膀胱結(jié)石[25-28]的研究，隨機(jī)效應(yīng)模型合并后，Meta分析結(jié)果分別為0.12(95%CI:0.07～0.18,P<0.01)、0.05(95%CI:0.01～0.09)，P<0.01)、0.04(95%CI:0.00～0.10，P<0.01)和0.01(95%CI:0.00～0.07，P<0.01)，見表3。

表3 不同部位結(jié)石患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率

2.2.4不同手術(shù)方式治療患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率 以結(jié)石手術(shù)方式的不同，分別納入8項(xiàng)PCNL[4-5,9-13,24]、3項(xiàng)RLU[15-16,24]、9項(xiàng)URL[14,17-24]、3項(xiàng)URSL[18,21-22]、3項(xiàng)經(jīng)尿道膀胱氣壓彈道碎石術(shù)[25,27-28]，Meta分析結(jié)果分別為0.11(95%CI:0.05～0.18，P<0.01)、0.01(95%CI:0.00～0.05,P<0.01)、0.09(95%CI:0.04～0.15,P<0.01)、0.09(95%CI:0.06～0.14,P=0.27)和0.02(95%CI:0.00～0.12,P<0.01)，見表4。

表4 不同手術(shù)方式治療后患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率

2.2.5不同隨訪時(shí)間患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率 以結(jié)石術(shù)后隨訪時(shí)間>6月與≥3月且≤6月為兩個(gè)亞組，分別納入10項(xiàng)[4,9,11-12,14,16,18,21,23-24]和5項(xiàng)[10,17,19-20,22]研究，Meta分析結(jié)果分別為0.09(95%CI:0.04～0.16,P<0.01)和0.06(95%CI:0.01～0.15,P<0.01)，見表5。

表5 不同隨訪時(shí)間患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率

2.2.6不同類型腎結(jié)石患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率 以特殊類型腎結(jié)石和普通腎結(jié)石為兩個(gè)亞組，分別納入8項(xiàng)[4-9,12-13]和3項(xiàng)[10-11,14]研究,Meta分析結(jié)果分別為0.13(95%CI:0.06～0.23,P<0.01)和0.12(95%CI:0.06～0.20,P<0.01),見表6。

表6 不同類型腎結(jié)石復(fù)發(fā)率

2.3 敏感性分析對(duì)納入的25項(xiàng)研究采用逐一排除的方式進(jìn)行敏感性分析，基于隨機(jī)效應(yīng)模型的合并轉(zhuǎn)化率為0.06[95%CI(0.03～0.10)],與排除研究前的結(jié)果相似，表明本研究Meta分析結(jié)果可靠、穩(wěn)定，見圖2。

圖2 泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)率的敏感性分析

2.4 發(fā)表偏倚R 4.1.0軟件生成的文獻(xiàn)發(fā)表偏倚漏斗圖及Egger’s檢驗(yàn)(P=0.467 0)均提示存在發(fā)表偏倚。采用剪補(bǔ)法評(píng)估發(fā)表偏倚對(duì)結(jié)果的影響程度，結(jié)果顯示，剪補(bǔ)前后復(fù)發(fā)率分別為0.06(95%CI：0.03～0.10，P<0.01)和0.05(95%CI：0.019 3～0.078 4，P<0.0001)，提示發(fā)表偏倚對(duì)研究結(jié)果的穩(wěn)定性影響較小，見圖3。

圖3 泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)率剪補(bǔ)后的漏斗圖

3 討 論

目前，各種尿路結(jié)石的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，大多數(shù)泌尿系結(jié)石患者的遺傳學(xué)變化仍處于研究之中，因此針對(duì)結(jié)石復(fù)發(fā)，只能依據(jù)結(jié)石成分做有限的預(yù)防，泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)率居高不下。本研究結(jié)果顯示中國(guó)人群泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)率為6%，腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石和膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)率分別為12%、5%和1%。尿路結(jié)石在腎和膀胱內(nèi)形成，絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石和尿道結(jié)石是結(jié)石排出過(guò)程中停留該處所致，因此泌尿系統(tǒng)結(jié)石的既往史與腎結(jié)石隱患有關(guān)，這與本研究泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)率結(jié)果相似。膀胱結(jié)石多與造成膀胱梗阻的因素有關(guān)，如前列腺增生等，因此當(dāng)前列腺電切合并一次性清掃結(jié)石后，膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)率最低。

不同部位尿路結(jié)石的復(fù)發(fā)率決定了相應(yīng)手術(shù)后尿路結(jié)石的復(fù)發(fā)率。本研究中RLU復(fù)發(fā)率為1%，遠(yuǎn)低于其他手術(shù)結(jié)石復(fù)發(fā)率。這與RLU能夠在直視下完整取出結(jié)石有關(guān)，也與輸尿管結(jié)石形成的特點(diǎn)有關(guān)。有研究指出長(zhǎng)期隨訪能夠增加患者的滿意度以及促進(jìn)患者的康復(fù)[29],同時(shí)長(zhǎng)期隨訪也可能更有利于準(zhǔn)確評(píng)估泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)率，但本研究結(jié)果顯示增加隨訪時(shí)間結(jié)石復(fù)發(fā)率變化不明顯。梁夢(mèng)天等[30]指出可視F4.8 PCNL治療特殊類型腎結(jié)石的清石率可以達(dá)到91.3%(42/46)，表明1次手術(shù)便能最大限度減少結(jié)石殘留，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究亞組分析結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。

本研究納入的不同文獻(xiàn)中泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)率有明顯的差異，這既與上述提及的亞組有關(guān)，也與小樣本研究有關(guān)。小樣本研究會(huì)增加復(fù)發(fā)率的偶然性，同時(shí)，小樣本研究大多以泌尿系特殊結(jié)石，如特殊類型腎結(jié)石為主要研究對(duì)象，樣本量大小直接決定了特殊結(jié)石復(fù)發(fā)率的可靠性，導(dǎo)致結(jié)果的偏倚。本研究中小樣本研究復(fù)發(fā)率顯著高于總復(fù)發(fā)率，在排除小樣本研究后合并的復(fù)發(fā)率與泌尿系結(jié)石總復(fù)發(fā)率基本接近[0.06(95%CI：0.03～0.09)vs.0.06(95%CI：0.03～0.10)，P<0.01]，提示本研究結(jié)果可靠、穩(wěn)定。

本研究存在一定的局限性，部分文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分偏低，導(dǎo)致偏倚的產(chǎn)生無(wú)法避免。同時(shí)，本研究只對(duì)樣本量、結(jié)石部位、手術(shù)方法、隨訪時(shí)間以及腎結(jié)石類型進(jìn)行了亞組分析，并沒(méi)有依據(jù)尿路結(jié)石成分做亞組分析，研究不同結(jié)石成分尿路結(jié)石復(fù)發(fā)率的大小。因此，仍需要多中心、大樣本、高質(zhì)量的研究以不同結(jié)石成分為亞組，進(jìn)一步分析泌尿系結(jié)石的復(fù)發(fā)率。

綜上所述，本研究系統(tǒng)分析了中國(guó)人群泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)率，結(jié)果顯示中國(guó)人群泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，不同部位、不同手術(shù)方法結(jié)石復(fù)發(fā)率有顯著差異。因此，對(duì)于結(jié)石患者的隨訪和健康教育需要予以一定的重視并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，以期降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，改善患者生活質(zhì)量。