李佐霖 李水平# 李曉連 邱思花 宋慧婷 林敏

（1 福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院 龍巖 364000；2 江西省中醫(yī)藥研究院 南昌 330046）

甲狀旁腺腺瘤是一種少見的良性內(nèi)分泌腫瘤，其異常增生的細胞可致甲狀旁腺激素分泌增多，導(dǎo)致血鈣（Ca）、血磷（P）升高，出現(xiàn)骨痛、病理性骨折、心血管鈣化、泌尿系結(jié)石等甲狀旁腺功能亢進癥的臨床表現(xiàn)[1]，進而影響患者生活質(zhì)量及增加心血管事件的風(fēng)險。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（Primary Hyper-parathyroidism,PHPT）在人群的發(fā)病率約為0.86%[2]，隨著高頻超聲的應(yīng)用，甲狀旁腺腺瘤被檢出的敏感性可達85%[3]。目前對于甲狀旁腺腺瘤治療的首選方案仍是外科切除術(shù)[4]，但由于外科手術(shù)的創(chuàng)傷大，全麻風(fēng)險高，特別是有基礎(chǔ)疾病的老年人難以耐受，且術(shù)后瘢痕明顯，因此微創(chuàng)治療逐漸成為新時代的熱門治療方式。超聲引導(dǎo)下熱消融術(shù)是近年的一項熱門微創(chuàng)技術(shù)，因其有實時超聲監(jiān)控、精準定位、創(chuàng)傷性小、操作方便、重復(fù)性高、恢復(fù)快等特點逐漸應(yīng)用于甲狀旁腺疾病治療中。目前國內(nèi)對甲狀旁腺腺瘤的消融方式多為微波消融，對射頻消融治療甲狀旁腺腺瘤的研究甚少，本研究就超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療甲狀旁腺瘤的臨床療效進行研究分析?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年10 月～2020年2 月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院行射頻消融治療的甲狀旁腺腺瘤患者10 例。其中男7 例，女3 例；年齡19～57 歲，平均年齡（38.15±9.92）歲；消融甲狀旁腺腺瘤結(jié)節(jié)11 個，超聲可見1 個增生的甲狀旁腺腺瘤結(jié)節(jié)患者9 例、2 個增生的甲狀旁腺腺瘤結(jié)節(jié)患者1 例；結(jié)節(jié)長徑最大值2.1 cm，平均長徑（1.28±0.45）cm?；颊哂谛g(shù)前均簽署了知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（編號：2020042）。

1.2 納入標準 （1）高頻超聲顯示甲狀旁腺區(qū)可見甲狀旁腺腺瘤；（2）血清全段甲狀旁腺素（iPTH）水平升高伴高鈣血癥，伴有皮膚瘙癢、骨骼疼痛、不寧腿、骨折等臨床癥狀影響生活質(zhì)量；（3）排除可引起甲狀旁腺增生的繼發(fā)病因；（4）經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢排除惡性可能；（5）不愿接受或無法耐受外科手術(shù)切除。

1.3 排除標準 （1）甲狀旁腺腺瘤與喉返神經(jīng)走行區(qū)域、氣管、食管或大血管等有嚴重粘連且不能有效分離或無安全穿刺路徑者；（2）伴有嚴重心、腦、肺功能異常者；（3）有嚴重凝血功能異常者；（4）合并嚴重全身感染或皮膚組織感染者；（5）有骨關(guān)節(jié)疾病者；（6）有精神疾病不能配合者。

1.4 治療方法 （1）術(shù)前準備：完善血常規(guī)、凝血功能、血iPTH、血Ca、血P 等檢查。行高頻彩超評估甲狀旁腺瘤的位置、數(shù)目、大小、血流特征及周圍毗鄰結(jié)構(gòu)等。超聲引導(dǎo)下行甲狀旁腺穿刺活檢排除惡性病變。術(shù)前7～10 d 停用抗凝藥物，如阿司匹林、華法林等。女性患者避開月經(jīng)期。（2）超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)：患者取仰臥位，暴露頸部，術(shù)前使用六氟化硫微泡造影劑（Sono Vue，Bracco 公司）行超聲造影，進一步了解甲狀旁腺血流灌注，擬定穿刺路徑。常規(guī)消毒、鋪洞巾、局麻，使用液體隔離法，將0.9%氯化鈉注射液約10 ml 注入甲狀旁腺與周圍器官組織之間形成隔離帶，分離距離至少0.5 cm 以上，并將注水針放置于待消融的甲狀旁腺后方區(qū)域，邊消融邊注水，進一步避免損傷周圍重要血管及神經(jīng)等。采用邁德S-1500 射頻消融治療儀，超聲引導(dǎo)下將消融針（KY-2450A-1 型射頻消融針）經(jīng)皮進入甲狀旁腺腺瘤內(nèi)，功率為35～40 W，從腺體后緣下極開始消融，由深至淺，逐點逐面消融。術(shù)中須多次要求患者發(fā)音，以評估聲音變化。消融后再行超聲造影檢查，確認甲狀旁腺腺瘤內(nèi)無灌注即消融完成；若存在殘留，可及時補充消融。消融結(jié)束后局部按壓20 min，觀察1～2 h。（3）術(shù)后處理：術(shù)后密切監(jiān)測血Ca 情況，并觀察患者有無四肢麻木、抽搐等低鈣血癥表現(xiàn)；若出現(xiàn)低鈣血癥，予以補鈣處理。

1.5 觀察指標 （1）消融術(shù)前及術(shù)后2 h、1 d、3 d、7 d、1 個月、3 個月、6 個月、1 年的血清iPTH、血Ca、血P 水平；（2）記錄消融術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況（如術(shù)區(qū)血腫、術(shù)區(qū)疼痛、聲音嘶啞、低鈣血癥等），以及并發(fā)癥的處理、恢復(fù)情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計分析軟件。計量資料符合正態(tài)分布表示為（），治療前后血iPTH、血Ca、血P 水平組間比較采用配對t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清學(xué)指標變化 術(shù)后2 h、1 d、3 d、7 d、1 個月、3 個月、6 個月、1 年的血清iPTH、血Ca、血P 水平較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 消融術(shù)前及術(shù)后血清iPTH、血Ca、血P 水平情況（n＝10，）

表1 消融術(shù)前及術(shù)后血清iPTH、血Ca、血P 水平情況（n＝10，）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

2.2 并發(fā)癥情況 消融術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)腫脹1 例，采用冰袋冷敷頸部后腫脹明顯改善；出現(xiàn)聲音嘶啞1例，口服甲鈷胺后逐漸好轉(zhuǎn)，1 周后聲音恢復(fù)正常。所有患者未出現(xiàn)嚴重的低鈣血癥，未出現(xiàn)呼吸困難、飲水嗆咳、吞咽困難等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

甲狀旁腺腺瘤是導(dǎo)致PHPT 最常見的病因之一，可致甲狀旁腺激素過度分泌，致機體鈣磷代謝紊亂，出現(xiàn)高鈣血癥、高磷血癥，導(dǎo)致多系統(tǒng)的損傷。而在PHPT 中，約80%～85%為單發(fā)的甲狀旁腺腺瘤所致[5]，相比熱消融術(shù)，傳統(tǒng)大范圍的頸部探查術(shù)存在創(chuàng)傷大、手術(shù)時間及住院時間長、出血量多、術(shù)后瘢痕大、易出現(xiàn)甲狀腺功能減退等不足[6]。而超聲引導(dǎo)下的熱消融術(shù)可在實時高頻超聲影像下精準定位，治療重復(fù)性高，是一種安全微創(chuàng)的治療方式。

甲狀旁腺腺瘤較早的消融方式是無水乙醇消融（PEI），但PEI 的消融效果不夠徹底，易向周圍彌散，復(fù)發(fā)率較高，且治療過程疼痛比較劇烈，患者難以忍受多次重復(fù)治療。微波消融（WMA）是利用電磁波使組織分子被震蕩和旋轉(zhuǎn)而產(chǎn)熱，電極尖端產(chǎn)生60～160℃的高溫，致組織細胞熱凝固壞死。射頻消融是通過射頻儀釋放波長產(chǎn)生交變電流，利用電流之間的摩擦產(chǎn)生熱量，電極尖端周圍產(chǎn)生60～100℃高溫，使細胞滅活[7]。后兩者的不同之處是，前者的穿刺針較粗，經(jīng)皮穿刺常需輔助破皮，但其熱效率高，短時間內(nèi)可產(chǎn)生比射頻消融更高的溫度，更適合較大病灶的移動消融[8]，但若消融時間過長易使組織過度脫水而炭化，影響術(shù)后病灶吸收；后者的穿刺針較細，易準確定位穿刺目標，電極加熱范圍較局限，適合較小病灶，且射頻消融可自動調(diào)節(jié)輸出功率，避免消融時間過長及溫度過高導(dǎo)致組織碳化影響吸收。有研究認為射頻組患者消融區(qū)完全吸收率顯著高于微波組（61.11% vs 41.18%），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率射頻組略低于微波組（10.00%vs 20.00%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[9]。

血清iPTH 是評判甲狀旁腺腺瘤消融治療效果重要的指標。與術(shù)前比較，術(shù)后2 h、1 d、3 d、7 d、1個月、3 個月、6 個月、1 年的iPTH 水平明顯下降。術(shù)后2 h iPTH 水平即出現(xiàn)明顯下降，與血iPTH 的半衰期短有關(guān)，腎功能正常者的血iPTH 半衰期約為2 min[10]。有研究表明術(shù)后30 min 平均iPTH 較術(shù)前可下降（84.12±5.89）%[11]。血Ca 是術(shù)后隨訪管理的重要指標，本研究中術(shù)后2 h 血Ca 立即下降，這與術(shù)后iPTH 迅速下降有關(guān)，故術(shù)后需密切監(jiān)測血Ca 水平，避免出現(xiàn)嚴重低鈣血癥，本研究中術(shù)后出現(xiàn)的低鈣血癥經(jīng)積極補鈣后均可控制在正常水平。劉燦等[12]首先報道了射頻消融治療甲狀旁腺腺瘤的療效，研究中消融術(shù)后第2 天iPTH 可下降71.4%～94.1%，且皮膚瘙癢、骨痛、嘔吐等癥狀明顯改善，短期療效顯著。Eun Ju Ha 等[13]發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺瘤經(jīng)消融后1 年病灶體積縮小率可達91.7%。李云霞等[1]研究經(jīng)射頻消融后的甲狀旁腺腺瘤患者隨訪術(shù)后2 年以上者未見復(fù)發(fā)，長期療效亦可。

本研究術(shù)后出現(xiàn)1 例術(shù)區(qū)腫脹，經(jīng)處理后腫脹可改善；出現(xiàn)1 例聲音嘶啞，口服甲鈷胺后逐漸好轉(zhuǎn)，1 周后聲音恢復(fù)正常；未出現(xiàn)呼吸困難、飲水嗆咳、吞咽困難等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)暫時性的損傷可能由隔離帶對神經(jīng)的壓迫引起[14]。韓茜[11]研究中對射頻消融與外科手術(shù)進行比較，兩組術(shù)后的iPTH、血Ca、血P 指標無差異，但消融組的住院時間明顯縮短，手術(shù)組出現(xiàn)并發(fā)癥的例數(shù)多于消融組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

因甲狀旁腺通常位于甲狀腺背側(cè)，周圍鄰近頸部血管、氣管、喉返神經(jīng)等，因此隔離液的應(yīng)用對手術(shù)的安全性發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，特別是避免喉返神經(jīng)的損傷。本研究改良了液體隔離法，筆者的臨床經(jīng)驗認為甲狀旁腺后間隙的隔離液較其他位置間隙更易彌散吸收，為進一步避免損傷后方喉返神經(jīng)，將注水針置于待消融甲狀旁腺后間隙，在消融過程中可根據(jù)需要加注隔離液，邊消融邊注水。此外，當(dāng)對甲狀旁腺瘤周邊組織消融時建議使用較低功率及較小消融活動度以提高安全性[15]。

對于無法耐受手術(shù)或不愿接受手術(shù)的患者來說，超聲引導(dǎo)下甲狀旁腺腺瘤射頻消融術(shù)是甲狀旁腺切除術(shù)可行的替代方法。本研究存在的不足之處是樣本量較少，隨訪時間較短，未來還需要更多的長期的隨機對照試驗進一步評估射頻消融是否同外科手術(shù)一樣可作甲狀旁腺腺瘤患者的一種常規(guī)治療選擇。