何小紅 萬鈞 周小青 葉斌 李財(cái)勝 楊斌

（贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 江西贛州 341600）

近年來，甲狀腺疾病發(fā)病率逐年上升，甲狀腺腫瘤的確診率逐年增加，臨床上常采用甲狀腺切除術(shù)進(jìn)行治療[1]。甲狀腺切除術(shù)治療效果顯著，但具有損傷大、術(shù)后頸部瘢痕明顯的缺陷。微創(chuàng)腔鏡技術(shù)在外科各領(lǐng)域全面應(yīng)用后，腔鏡甲狀腺手術(shù)入路路徑以經(jīng)胸乳、腋窩入路為主，將手術(shù)將瘢痕轉(zhuǎn)移至胸部及腋窩部，但未真正將手術(shù)瘢痕消除[2]。目前，經(jīng)自然腔道（NOSES）手術(shù)逐漸應(yīng)用于甲狀腺疾病治療，真正做到術(shù)后無疤，但經(jīng)口全腔鏡手術(shù)難度相對較大，且會(huì)引起術(shù)后并發(fā)癥，如因不顯露頦神經(jīng)盲目穿刺引起的頦神經(jīng)損傷、術(shù)后下頜部麻木等[3]。因此，采用經(jīng)口全腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺疾病，如何減少術(shù)后麻木及頦神經(jīng)損傷成為關(guān)鍵問題。本研究分析頦神經(jīng)顯露在經(jīng)口全腔鏡甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019 年5 月～2020 年5月接收的經(jīng)口全腔鏡甲狀腺手術(shù)的患者40 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各20 例。對照組男11 例，女9 例；年齡21～74 歲，平均（41.96±7.46）歲；甲狀腺瘤8 例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6 例、甲狀腺功能亢進(jìn)5 例、甲狀腺癌1 例。觀察組男12 例，女8 例；年齡20～78 歲，平均（42.18±7.53）歲；甲狀腺瘤7 例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫7 例、甲狀腺功能亢進(jìn)4例、甲狀腺癌2 例。兩組患者性別、年齡及疾病種類等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合甲狀腺手術(shù)治療指征[4]；年齡20～80 歲；可接受麻醉及手術(shù)；無精神及神經(jīng)疾?。粺o口腔疾?。换颊呒凹覍僦椴⑼?。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺功能異常；重要臟器功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 治療方法 兩組患者行氣管插管，采取仰臥位，全麻，肩部加墊，使頸部過伸，對手術(shù)切除標(biāo)本送冷凍切片病理檢查，初步確診是否為惡性腫瘤，若為惡性腫瘤則中轉(zhuǎn)開放手術(shù)治療。對照組患者應(yīng)用不顯露頦神經(jīng)盲穿置入Trocar 法行經(jīng)口全腔鏡甲狀腺手術(shù)，在口腔前庭正中下唇系帶上方作橫切口，長約10 mm，沿下頜骨骨膜表面采用電刀行分離達(dá)下頜骨下緣，鈍性引導(dǎo)式建腔，將10 mm 穿刺器置入，作為觀察孔，作縱形5 cm 切口兩條于兩側(cè)下唇第一前磨牙平面上方，置入5 mm Trocar 作為操作孔，6 mm Hg 壓力CO2注氣，保持空間，暴露甲狀腺。于頸闊肌深面采用電凝鉤分離皮瓣，向下達(dá)胸骨，兩側(cè)達(dá)胸鎖乳突肌中部。將頸白線切開，置入腔鏡拉鉤將帶狀肌拉開，使甲狀腺峽部顯露和離斷，游離腺葉至后背膜，按上到下順序?qū)⑸蠘O血管、中靜脈、下極血管行離斷，完整切除腺葉，把中央淋巴結(jié)清除，標(biāo)本裝袋后于觀察孔取出，采用蒸餾水沖洗創(chuàng)面，置負(fù)壓引流于頸帶狀肌后方。用可吸收線間斷縫合口腔切口并進(jìn)行消毒。觀察組患者應(yīng)用顯露頦神經(jīng)盲穿置入Trocar 法行經(jīng)口全腔鏡甲狀腺手術(shù)，術(shù)前給予患者硫酸阿托品注射液（國藥準(zhǔn)字H50020044）肌肉注射，使口腔分泌物減少，標(biāo)記口腔前庭正中位，于口腔前庭中間距離牙齦邊緣1.0～1.5 cm 處采用電刀作橫行黏膜切口，在黏膜下向兩端水平方向用紋式鉗行鈍性分離，切開黏膜，顯露頦神經(jīng)分支。其余手術(shù)操作均與對照組相同。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組患者手術(shù)情況，包括術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)面引流量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間及術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間。（2）兩組患者頦神經(jīng)損傷情況，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞時(shí)間＜2 周，出現(xiàn)聲帶麻痹或運(yùn)動(dòng)受限為暫時(shí)性頦神經(jīng)損傷；聲音嘶啞時(shí)間＞6 個(gè)月，且更為嚴(yán)重，飲水有嗆咳癥狀，頦神經(jīng)術(shù)中出現(xiàn)斷離現(xiàn)象為永久性損傷。（3）兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括喉返神經(jīng)麻痹、甲狀旁腺功能低下、感染、皮下氣腫、積液及下頜麻木等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，滿足正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用（）表示，采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)比較組間差異，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療后觀察組喉返神經(jīng)麻痹、下頜麻木發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；兩組甲狀旁腺功能低下、感染、皮下氣腫、積液等并發(fā)癥發(fā)生率比較。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組術(shù)中出血量明顯高于對照組，術(shù)后創(chuàng)面引流量明顯低于對照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間及術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間明顯短于對照組（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（）

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（）

2.3 兩組患者頦神經(jīng)損傷情況比較 治療后觀察組暫時(shí)性頦神經(jīng)損傷率與永久性損傷率分別為5.00%、0.00%，明顯低于對照組的30.00%、20.00%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者頦神經(jīng)損傷情況比較[例（%）]

3 討論

甲狀腺疾病為內(nèi)分泌系統(tǒng)多發(fā)病，調(diào)查顯示，觸診檢出率為3%～7%，采用高分辨率超聲檢出率在20%～76%[5]。臨床上通常通過切除病灶及周圍組織進(jìn)行手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放性手術(shù)于頸部開口，與病灶位置距離較近，手術(shù)位置較為簡單快捷，但會(huì)破壞頸部皮膚完美性。近年來，腔鏡甲狀腺手術(shù)被廣泛普及，全腔鏡甲狀腺切除術(shù)可將切口較好隱藏，為一種理想美容手術(shù)，但該手術(shù)因?yàn)椴伙@露頦神經(jīng)盲目穿刺可引發(fā)多種術(shù)后并發(fā)癥，影響手術(shù)治療效果，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量明顯高于對照組；觀察組術(shù)后創(chuàng)面引流量明顯低于對照組；觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間及術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間明顯短于對照組。提示顯露頦神經(jīng)可有效降低患者術(shù)后創(chuàng)面引流量，加快術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)。相關(guān)臨床研究[7]顯示，顯露頦神經(jīng)經(jīng)口腔入路全腔鏡手術(shù)，術(shù)者在直視下進(jìn)行操作，使手術(shù)難度明顯降低，手術(shù)安全性提高，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者術(shù)后創(chuàng)面引流量，加快創(chuàng)面恢復(fù)，但顯露頦神經(jīng)容易造成術(shù)中出血量增加。

本研究結(jié)果顯示，觀察組暫時(shí)性頦神經(jīng)損傷率與永久性損傷率明顯低于對照組；治療后觀察組喉返神經(jīng)麻痹、下頜麻木發(fā)生率明顯低于對照組。提示顯露頦神經(jīng)可有效減少患者頦神經(jīng)損傷，降低患者喉返神經(jīng)麻痹、下頜麻木等并發(fā)癥發(fā)生率。既往研究顯示[8～9]，經(jīng)口腔前庭入路全腔鏡甲狀腺手術(shù)容易引發(fā)頦神經(jīng)損傷，臨床主要癥狀為頦神經(jīng)分布范圍頦部感覺障礙。在手術(shù)中行中央?yún)^(qū)黏膜切口時(shí)，分離需沿黏膜下方，將頦神經(jīng)顯露，有利于保護(hù)頦神經(jīng)，且臨床多于頦神經(jīng)分支間置入Trocar，可將器械間干擾減少，促進(jìn)近距離操作。在取標(biāo)本時(shí)，頦神經(jīng)顯露可擴(kuò)大觀察孔，便于標(biāo)本完整取出且不損傷神經(jīng)。顯露頦神經(jīng)經(jīng)口腔入路全腔鏡甲狀腺手術(shù)保留了甲狀腺在喉返神經(jīng)入喉處的甲狀腺后背膜，減少旁腺組織損傷同時(shí)也可保護(hù)神經(jīng)不受損，以此降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，頦神經(jīng)顯露在經(jīng)口全腔鏡甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值顯著，可明顯降低頦神經(jīng)損傷率，提高手術(shù)安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。