肖璐 劉吉華 楊水秀

（1 江西省人民醫(yī)院住院服務中心 南昌 330006；2 江西省胸科醫(yī)院心內(nèi)科 南昌 330006）

隨著國內(nèi)醫(yī)療技術的發(fā)展和生活水平的改善，人們對臨床護理服務的要求也越來越高[1]。肺結(jié)核是我國最常見的一種傳染性疾病，歸屬于慢病范疇。發(fā)病后可伴有其他并發(fā)癥，其中以大咯血最為常見。本病若不及時救治極易誘發(fā)失血性休克或窒息，嚴重時甚至危及患者生命安全。支氣管動脈栓塞是目前肺結(jié)核大咯血首選的治療方法，但該治療有創(chuàng)且費用高，會在一定程度上降低患者的生活質(zhì)量和依從性[2]。而臨床護理路徑（CNP）是一種通過制定護理計劃圖達到提高護理效率的最佳護理模式，能彌補支氣管動脈栓塞術的缺陷。本研究選取我院接受支氣管動脈栓塞治療的100 例肺結(jié)核大咯血患者為研究對象，觀察臨床護理路徑在肺結(jié)核大咯血支氣管動脈栓塞治療中的應用效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省胸科醫(yī)院2020 年1 月～2021 年3 月收治經(jīng)支氣管動脈栓塞治療的100 例肺結(jié)核大咯血患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組和實驗組，各50 例。常規(guī)組男28 例，女22 例；年齡20～75 歲，平均（48.25±7.46）歲；初次發(fā)病35 例，復發(fā)15 例。實驗組男27 例，女23 例；年齡19～77 歲，平均（49.07±6.84）歲；初次發(fā)病32例，復發(fā)18 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江西省胸科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[贛胸倫審4（2019）29號]?；颊咦栽竻⑴c并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合《肺結(jié)核影像診斷標準》[3]；24 h 咯血量大于500 ml 或1 次咯血量超過300 ml；內(nèi)科保守治療后無效。排除標準：合并臟器功能障礙；由肺結(jié)核以外的其他原因引起的大咯血；存在支氣管動脈栓塞術禁忌證。

1.3 護理方法 常規(guī)組采用常規(guī)護理，包括臨床護理、病情觀察、生命體征監(jiān)測及咯血注意事項宣教等。實驗組采用臨床護理路徑干預，依據(jù)科室實際情況制作臨床護理路徑計劃表，將時間作為橫軸，入院、檢查、用藥、治療、飲食指導、護理、健康教育、活動及出院指導等作為縱軸。

1.3.1 術前臨床護理路徑 （1）以自愿參加方式挑選優(yōu)秀護士，并進行培訓工作，待其完成理論、操作考核后，組建護理路徑小組，由經(jīng)驗豐富的護士長做組長，依據(jù)醫(yī)院實情制定護理路徑表。小組成員掌握肺結(jié)核大咯血具體急救護理流程、注意事項。定期組織考核，組織成員相互學習，分享臨床經(jīng)驗。（2）接到急救電話后即刻完成急救準備，與患者家屬電話溝通時需耐心詢問患者病況、病史，同時向家屬告知簡單現(xiàn)場急救?；颊呷?cè)臥位，確保呼吸道通暢。如果發(fā)現(xiàn)患者家屬存在緊張焦慮情緒，應及時進行疏導，并積極做好接診準備。（3）開放綠色通道，快速將患者轉(zhuǎn)移至搶救室，護士協(xié)助醫(yī)生快速完成患者的病情評估。分診后立即予以患者吸氧、吸痰、心電監(jiān)護，按順序完成檢查，明確診斷、急救方案?；紓?cè)取臥位，以防患者劇烈咳嗽，咯血時將頭偏向一側(cè)，維持呼吸道通暢，以免大咯血誘發(fā)窒息。積極健康教育，了解患者受教育程度、性格特點，施以針對性心理護理、健康教育，充分消除患者緊張及恐懼情緒。（4）對行支氣管動脈栓塞術患者，應先與其家屬進行溝通，耐心講解手術治療必要性、可靠性，同時告知患者及家屬手術結(jié)束后存在的潛在并發(fā)癥風險及護理措施，幫助患者及其家屬疏導消極情緒，提高治護依從性。

1.3.2 術后24 h 臨床護理路徑 手術結(jié)束后24 h內(nèi)，監(jiān)測患者生命體征，觀察穿刺點是否存在不良情況，注意術側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動情況。術后8 h 患者可在床上做適當活動，24 h 后下床活動。對于年齡較大以及生命體征不穩(wěn)定的患者需要根據(jù)病情將臥床時間延長，指導患者家屬對其患肢進行按摩，以加速局部血液循環(huán)，減少血栓形成風險。鼓勵患者多飲水，每日飲水量應該多于2 000 ml，以利于排尿，減少腎功能損傷。術后常見并發(fā)癥包括穿刺出血、血腫、發(fā)熱、尿潴留、胸部不適、排便困難、脊髓損傷及下肢靜脈血栓形成等。護理人員應密切觀察患者病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常情況需立即通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行相應處置。

1.3.3 住院第2 日后臨床護理路徑 （1）住院第2日，取半臥位或是患側(cè)臥位，密切監(jiān)測體征變化，并詳細做好記錄。為患者營造良好住院環(huán)境，觀察患者的咳嗽、咳痰及咯血情況。若咯血癥狀停止可予以半流食物。保持大便通暢，避免咯血復發(fā)。做疾病知識講解，減輕患者的心理負擔，介紹作息時間、探視制度及陪護制度，介紹醫(yī)護人員。（2）入院第3～4日，患者臥床休息，取半臥位，每間隔4 小時記錄生命體征。記錄出入液體量，耐心講解咯血誘因、注意事項及充分休息的重要性。飲食多選擇高營養(yǎng)，且高熱量半流質(zhì)的食物，忌辛辣刺激性食物。（3）入院第5～6 日，患者臥床休息，強化生命體征觀察。注意患者是否存在痰中帶血，此時可予以患者軟食，多食用新鮮蔬菜或是水果，忌刺激性食物。協(xié)助生活護理，講解肺結(jié)核治療、藥物不良反應、服藥及消毒隔離必要性。（4）入院第7 日，咯血止后下床活動時，注意防止患者跌倒，予以營養(yǎng)豐富且清淡飲食。協(xié)助生活護理，了解患者意愿。出院當日告知患者多食用高營養(yǎng)及高蛋白飲食，戒煙、戒酒，注意休息，注意保持心情舒暢。告知患者全程化療及堅持服藥對于肺結(jié)核疾病治療的重要性，囑咐患者定期復查，幫助患者掌握出院帶藥用法，為其辦理出院手續(xù)。

1.4 觀察指標 統(tǒng)計兩組分診評估、急診停留及手術搶救所用時間；統(tǒng)計兩組患者相關并發(fā)癥（排便困難、尿潴留、發(fā)熱、局部血腫）發(fā)生情況；比較兩組住院時間、醫(yī)療費用；自制調(diào)查問卷，調(diào)查兩組患者護理滿意率及健康教育知曉率。采用百分制記分法，0～39 分為非常不滿意（均不知曉）；40～59 分為不滿意（不知曉）；60～79 分為一般滿意（略知曉）；80～89分為較滿意（知曉）；90～100 分為非常滿意（完全知曉）?？倽M意率=得分≥60 分例數(shù)/總例數(shù)×100%；健康總知曉率=（略知曉例數(shù)+知曉例數(shù)+完全知曉例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料用（）表示，用t檢驗；計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗。P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分診評估、急診停留及手術搶救所用時間比較 實驗組分診評估時間、急診停留時間及手術搶救時間均明顯短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組分診評估、急診停留及手術搶救所用時間比較（min，）

表1 兩組分診評估、急診停留及手術搶救所用時間比較（min，）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實驗組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組住院時間、醫(yī)療費用比較 與常規(guī)組患者相比，實驗組患者住院時間更短，醫(yī)療費用更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組住院時間、住院費用比較（）

表3 兩組住院時間、住院費用比較（）

2.4 兩組護理滿意及健康教育知曉情況比較 實驗組患者護理總滿意率及健康教育總知曉率均明顯高于常規(guī)組（P＜0.05）。見表4～表5。

表4 兩組護理滿意情況比較[例（%）]

表5 兩組健康教育知曉率比較[例（%）]

3 討論

肺結(jié)核患者在病原菌的長期反復侵襲下，可引起毛細血管通透性增加，致使血細胞大量外流，從而產(chǎn)生痰中帶血或少量咯血[4]。隨著病情的進一步惡化，最終累及支氣管動脈，在咳嗽、精神緊張等因素的作用下動脈極易破裂引發(fā)大咯血。大咯血是肺結(jié)核常見的急性并發(fā)癥，病死率高達75%[5]。因此，及時采取有效的治療措施是挽救患者生命的關鍵。自1977 年Rēmy 等[6]首次證實支氣管動脈栓塞術是治療大咯血的有效術式以來，該方法逐漸被運用于國內(nèi)外咯血的治療中，均取得了顯著的治療效果。劉海日等[7]研究表明，34 例患者經(jīng)支氣管動脈栓塞術治療，其及時止血率達到了91.2%，并在術后隨訪1～2 年期間依舊保持著85%的有效率。但該手術方案費用較高，為了進一步縮短肺結(jié)核大咯血患者住院天數(shù)，減少醫(yī)療費用、并發(fā)癥，提升患者護理滿意度與健康教育知曉率，本研究通過對接受支氣管動脈栓塞術治療的肺結(jié)核大咯血患者行臨床護理路徑干預，探討該護理方案對此類患者的作用。

臨床護理路徑是一種護理管理模式，能夠有效解決當前追求高質(zhì)量、合理費用及更高效率的醫(yī)療難題[8～9]。臨床護理路徑在護理中融入臨床路徑理念，其囊括了多個學科，分別有護理學、臨床醫(yī)學、檢驗醫(yī)學、營養(yǎng)學及藥學等學科護理服務。臨床護理路徑最早是由美國所開發(fā)的診療護理模式，成員有醫(yī)生、護士以及其他人員[9]，其目的是通過最恰當順序、有時間性照護路線，縮短康復時間，減少不必要資源浪費[11]，讓服務對象獲得最佳照護計劃，具有強化醫(yī)療護理水平的優(yōu)勢。

本研究結(jié)果表明，實驗組分診評估時間、急診停留時間、手術搶救時間、住院時間短于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率、醫(yī)療費用明顯低于對照組（P＜0.05），說明采用臨床護理路徑不僅能節(jié)約時間與醫(yī)療成本，同時還能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。實驗組患者總滿意率及健康教育總知曉率明顯高于對照組，說明運用臨床護理路徑能有效提高患者對護理工作的滿意度以及對疾病的認知水平。本研究結(jié)果與相關研究基本一致[10～13]，充分表明臨床護理路徑在肺結(jié)核大咯血支氣管動脈栓塞治療中應用的重要意義。

綜上所述，肺結(jié)核大咯血支氣管動脈栓塞治療采用臨床護理路徑，可提高治療效果，在提高護理服務質(zhì)量的同時，降低醫(yī)療成本和提高護理滿意度。