L.Rodrigue.Grace Glele Aho，汪雷，章洪喜，唐品愷，潘展鵬，王毓幸，白永樂，謝軍

(1. 江蘇大學附屬人民醫(yī)院骨科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001； 2. 合陽縣人民醫(yī)院骨科， 陜西 合陽 715300)

全髖關節(jié)置換術是骨科領域最成功的手術之一。近年來，為了獲得更好的手術療效和實現(xiàn)術后早期不受限制地活動，微創(chuàng)入路全髖關節(jié)置換術得到了推廣[1]。常用的微創(chuàng)全髖置換入路有從髖關節(jié)后方的SuperPATH入路，也有直接前方入路(direct anterior approach，DAA)。SuperPATH也稱為后上關節(jié)囊經皮輔助通道微創(chuàng)全髖關節(jié)置換入路，是最新的微創(chuàng)全髖關節(jié)置換手術入路之一。SuperPATH入路利用了由Penenberg等[2]在2004年提出的PATH技術經皮輔助切口，可以在不松解髂脛束、不切斷短外旋肌的情況下，采用置入輔助通道的方法進行髖臼側磨銼準備。SuperPATH全髖關節(jié)置換術在2014年首次引入中國，之后學者們做了多項研究來比較SuperPATH入路和后外側常規(guī)入路、外側入路等其他手術入路的療效。DAA微創(chuàng)全髖關節(jié)置換入路是另一種廣泛使用的前方微創(chuàng)全髖置換入路，它能夠顯著減少失血量、降低手術后疼痛、減少術后脫位并實現(xiàn)快速康復，也具有很好的療效。本研究采用隨機對照的方法，對SuperPATH和DAA兩種微創(chuàng)全髖置換手術的療效進行對比，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 病例資料

2018年2月至2019年9月江蘇大學附屬人民醫(yī)院骨科連續(xù)97例符合手術適應證的患者，由同一組外科醫(yī)生進行單側全髖關節(jié)置換術，患者隨機入組接受SuperPATH或DAA微創(chuàng)全髖置換。其中SuperPATH組49例，DAA組48例，兩組受試者均植入微創(chuàng)公司或施樂輝公司生物型全髖關節(jié)假體。入組標準：單側股骨頸骨折和骨性關節(jié)炎患者，符合全髖置換手術指征。排除標準:類風濕關節(jié)炎，嚴重髖臼缺損，惡性腫瘤轉移，一期雙側全髖置換，髖關節(jié)翻修，體重指數(shù)(BMI)>35 kg/m2，或者伴有腦梗死、精神障礙等影響手術療效的嚴重內科疾病患者。

1.2 手術方法

1.2.1 SuperPATH手術[3-4]患者取側臥位，髖部屈45°，內旋10°～15°。從大轉子頂端為起點向近端縱向切開6～8 cm。利用臀中肌和梨狀肌之間的間隙進入，用Zelpi自動牽開器將臀中肌牽開，從大轉子窩到髖臼緣近端1 cm處縱向切開髖關節(jié)關節(jié)囊。股骨髓腔開口在梨狀肌窩處，用鈍性干骺端鉸刀擴大股骨近端，然后使用逐級增大的髓腔銼完成股骨近端髓腔擴大，保持股骨頭和股骨頸的完整，在不脫位關節(jié)的情況下使用擺動鋸進行股骨頸截骨，在股骨頭內插入2根Schanz針將股骨頭取出。髖臼準備階段首先切除髖臼盂唇，在主切口遠端股骨后方1～2 cm處切開1 cm的皮膚輔助切口，鈍性穿刺器穿入關節(jié)囊，在切口中放置一個輔助套管。通過主切口將髖臼籃式鉸刀置入髖臼內，通過輔助套管放入鉸刀傳動軸，二者連接后，進行髖臼磨銼。髖臼杯假體通過主切口放置，并使用適配手柄從輔助套管進行沖擊壓配。髖臼杯放入試襯和股骨頭試模。模塊化試頸插入髓腔銼。在助手的幫助下，通過抬高或降低手術腳或膝蓋來控制旋轉，將股骨頭試模和頸部連接在一起完成復位，術中進行前后位X線透視確定肢長、偏心距和確認假體位置滿意。然后將試件分離并移除。安放最終襯墊和股骨頭假體，然后植入股骨柄假體，使用頸對頭技術再次復位?？p合修復髖關節(jié)囊，臀肌筋膜和皮膚用縫合線完全閉合。

1.2.2 DAA手術技術[5]患者取側臥位，以大轉子前側為起始點做10～12 cm前外縱切口，切口起點位于髂前上棘向后兩指寬處，切開闊筋膜張肌，顯露出肌纖維，切開股直肌腱膜，并在前部分離，用自動牽開器分開闊筋膜張肌和股直肌。分離并顯露前關節(jié)囊。使用特制拉鉤顯露股骨頸，進行截骨和髖臼側準備。股骨側準備階段，充分松解關節(jié)囊或梨狀肌等組織后用一個雙齒Hohmann牽開器使股骨充分抬起。然后按照通常的方法進行股骨擴髓。安裝大小合適的假體試模復位并透視，試件分離取出后植入最終假體。然后用縫線縫合髖關節(jié)囊，縫合臀肌筋膜和皮膚。

1.3 臨床隨訪

分別于術前，術后1周、1個月、3個月、6個月時評估兩組患者的Harris髖關節(jié)評分(HHS)。視覺模擬評分(VAS)在術后6 h、12 h、1周、1個月、3個月、6個月時進行評估。同時記錄切口長度、失血量、從切皮到縫皮的手術時間、住院時間、輸血發(fā)生率以及并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組術后均進行標準前后位及側位X線片檢查。用X線片測量術后髖臼杯外展角和前傾角大小，以及股骨柄位置(分為中立位、外翻或內翻)，若外翻或內翻角度在5°以內則為良好結果。住院時間定義為患者在醫(yī)院停留的總天數(shù)。所有患者均簽署知情同意書。本研究通過了江蘇大學附屬人民醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析，兩組間均數(shù)比較采用獨立t檢驗,計數(shù)資料(率)采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者術前BMI、VAS評分、HHS評分和年齡均無顯著性差異，見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

2.2 兩組患者手術相關數(shù)據(jù)比較

結果見表2。SuperPATH組切口長度、手術時間、首次下床時間均明顯小于DAA組，差異有統(tǒng)計學意義。SuperPATH組的失血量少于DAA組，但差異無統(tǒng)計學意義。兩組間輸血率、下肢長度差比較無統(tǒng)計學差異。 臼杯外展角兩組差異有統(tǒng)計學意義，臼杯前傾角和股骨柄位置良好率兩組無明顯差異。住院時間兩組比較無統(tǒng)計學差異。

2.3 兩組術后隨訪比較

在術后6 h、12 h、1周SuperPATH組較DAA組VAS評分明顯降低，術后1個月、3個月、6個月兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義。術后第1周SuperPATH組HHS評分與DAA相比無統(tǒng)計學意義，術后1個月、3個月、6個月隨訪時SuperPATH組HHS評分明顯高于DAA組。見表3。

2.4 并發(fā)癥

兩組術后住院期間均有1例發(fā)生脫位，經閉合復位加牽引治療后恢復。DAA組術后X線片上發(fā)現(xiàn)大轉子輕度骨折7例；股外側皮神經損傷7例，表現(xiàn)為股外側皮神經支配區(qū)麻木或疼痛。兩組均無感染和下肢深靜脈血栓形成，沒有出院后3個月內因并發(fā)癥再入院病例。

表2 兩組患者手術相關數(shù)據(jù)比較

表3 SuperPATH組與DAA組術后隨訪比較

3 討論

全髖關節(jié)置換術能有效緩解重度髖關節(jié)骨性關節(jié)炎等疾病的疼痛和功能障礙，提高生活質量。研究表明微創(chuàng)入路全髖關節(jié)置換術(微創(chuàng)后路、前路、外側或微創(chuàng)雙切口入路)對減少失血量、早期快速康復、減少術后疼痛、減少手術瘢痕具有重要意義[6-7]。

本研究比較了 SuperPATH和DAA微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術的術中相關數(shù)據(jù)，結果表明，SuperPATH組切口長度、手術時間和首次下床時間均明顯優(yōu)于DAA組。SuperPATH入路因為采用了通道技術，使手術切口進一步減小，手術創(chuàng)傷也進一步減少，因而肌肉和軟組織得到更好的保護，能夠實現(xiàn)更早的下床活動。假體放置位置的影像學結果顯示，兩種術式的臼杯前傾角、股骨柄的位置以及下肢長度差無統(tǒng)計學差異。SuperPATH組臼杯外展角優(yōu)于DAA組。可能是因為大多數(shù)醫(yī)生原來習慣使用后外側入路進行全髖置換術，操作習慣更容易適應，對于髖臼放置的外展角會更加準確。DAA入路對于肥胖或肌肉強壯的患者，股骨柄側操作比SuperPATH困難，不容易放置在中立位。但我們相信，隨著手術經驗的積累，DAA入路對假體位置的把握也會逐步準確。

術后功能隨訪結果顯示，術后1個月、3個月、6個月時SuperPATH組HHS評分均高于DAA組。術后6 h、12 h、1周，SuperPATH組VAS評分明顯低于DAA組；術后1個月、3個月、6個月時，兩組VAS評分無明顯差異。

本課題組的前期研究[4]報告了46例SuperPATH入路全髖關節(jié)置換術，患者術前平均HHS評分28.9分，術后1年提高到92.3分，療效優(yōu)良；術前VAS平均分數(shù)為7.62，1年隨訪后，VAS評分為0.87，術后疼痛明顯好轉。Hoell等[8]和Reichert等[1]的研究則報告了DAA入路全髖關節(jié)置換術患者術后HHS評分明顯改善；歐陽晨波等[9]和Barrett 等[10]分別報道SuperPATH入路髖關節(jié)置換術和DAA手術術后疼痛明顯好轉。這些研究中，沒有直接對SuperPATH入路髖關節(jié)置換術和DAA手術術后功能和疼痛評分進行對比研究。本組資料發(fā)現(xiàn)SuperPATH組術后早期的VAS疼痛評分和HHS評分均好于DAA組，原因是SuperPATH組切口更小、術中軟組織松解更少，而且SuperPATH入路全程使用小巧的專用自動拉鉤，手術中對組織牽拉撬撥更少，術后創(chuàng)傷反應輕微。

兩種微創(chuàng)入路都能降低假體脫位率，實現(xiàn)早期康復。SuperPATH入路保留了完整的外旋肌和修復了關節(jié)囊，明顯減少了后脫位的風險。Han等[11]研究也表明保留外旋肌可以將脫位率從6.2%降低到1.8%。本研究中，SuperPATH組僅發(fā)生1例術后脫位(2.04%)。DAA入路因為是前入路，后方結構沒有損傷，因此關節(jié)術后脫位發(fā)生率也明顯降低。本研究中DAA組脫位率為2.08%(1/48)。Homma等[12]和Moreau[13]也得出了同樣的結論，即DAA方法減少了后脫位的風險。本研究中， SuperPATH組和DAA組患者術后早期均可實現(xiàn)基本無限制活動。SuperPATH組中沒有發(fā)生術中骨折，DAA組中有14.58%的患者(7/48)術中骨折(大轉子骨折)。DAA組大轉子骨折發(fā)生率較高的原因是，初學者做DAA入路股骨側顯露和操作較困難，尤其對于骨質疏松嚴重和較為肥胖的患者，在撬撥顯露和用力提拉時，DAA入路股骨大轉子骨折的風險較大。本研究中，SuperPATH組的輸血率為4.1%(2/49)，DAA組為4.2%(2/48)，輸血率均較低，兩組差異無統(tǒng)計學意義。國外Gofton等[14]對經皮全髖關節(jié)置換術后30 d的再入院率和出院情況進行了研究，并發(fā)現(xiàn)輸血率為3.3%。Yoshihara等[15]報告常規(guī)全髖關節(jié)置換術患者的總體輸血率較高，為25.5%。兩種微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術輸血率均較低，原因是切口較小，基本不切斷肌肉，術中保留短外旋肌和關節(jié)囊，這些措施減少了手術創(chuàng)傷和術中出血，是降低輸血率的關鍵因素。SuperPATH組手術創(chuàng)傷和出血較DAA組更小一些，考慮與SuperPATH術中軟組織松解較少、出血較少有關。

綜上，SuperPATH術式在縮短切口長度、減少術后首次下床時間、減少術中大轉子骨折發(fā)生率、提高術后早期HHS評分、減少術后早期疼痛等方面優(yōu)于DAA，在減少術后脫位以及早期無限制活動方面和DAA相當。DAA微創(chuàng)全髖置換手術在初學者大粗隆骨折等并發(fā)癥發(fā)生率較高，但DAA手術切口顯露比SuperPATH清楚，所以植入髖臼螺釘更容易，而且DAA手術中不需要使用頭燈等輔助冷光源進行術野深部照明，不需要做輔助通道，需要的特殊工具也比較少，更容易獲取，所以比SuperPATH術式方便。