劉孝潔，董帥舉

（河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，河南焦作 454100）

膝關(guān)節(jié)為人體負(fù)重最大、活動最多的關(guān)節(jié)，因長期處于承重狀態(tài)且自身脆弱，一旦受到車禍、暴力打擊等外力作用，極易發(fā)生損傷，引起韌帶撕裂、肌腱斷裂等情況［1-2］。X 線片是診斷膝關(guān)節(jié)外傷的首選手段，傳統(tǒng)X 線攝片膠片檢查主要是判斷是否存在骨折情況，隨著醫(yī)療器械的不斷完善與現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，攝片方式發(fā)生明顯轉(zhuǎn)變，逐漸過渡至數(shù)字化X 線攝影（digital radiography,DR），且體位也發(fā)生一定變化［3-4］。為此，本研究旨在分析立位膝關(guān)節(jié)DR 攝影診斷膝關(guān)節(jié)外傷的臨床價(jià)值。具體信息如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取2017 年2 月至2019 年12 月就診于河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院的90 例膝關(guān)節(jié)外傷患者為研究對象，女41 例，男49 例；年齡18～39 歲，平均（27.32±2.31）歲。入組患者均簽署知情同意書，在外傷24 h 內(nèi)接受CT 與立位膝關(guān)節(jié)DR 攝影檢查，兩者檢查時(shí)間間隔不超過3 h。研究經(jīng)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

①使用雙板DR SIEMENS Multix Fusion X 射線診斷系統(tǒng)（德國西門子公司提供）行立位膝關(guān)節(jié)DR 攝影檢查，自控曝光條件：照射野31 cm×19 cm，500 ms，68 kV，攝片距離1.25 m。②使用美國GE公司LightSpeed 64 排容積CT（VCT）檢查，掃描范圍股骨上端與股骨下端。掃描參數(shù)設(shè)置：層間距3 mm，層厚3 mm，掃描野15 cm，管電流80 mA，管電壓120 kV。重建參數(shù)設(shè)置：螺距1.375，管電流20～80 mA，管電壓120 kV，層厚2.5 mm。掃描獲取的圖像由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)生以雙盲法閱片，意見不一致時(shí)，討論至意見統(tǒng)一，或參考隨訪結(jié)果或手術(shù)結(jié)果確認(rèn)。

1.3 觀察指標(biāo)

以CT 診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析立位膝關(guān)節(jié)DR 攝影診斷膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折和膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積脂血癥特異度、敏感度和準(zhǔn)確度。以n表示總例數(shù)，a表示真陽性，b 表示假陽性，c 表示假陰性，d 表示真陰性。準(zhǔn)確度=（a+d）/n，特異度=d/（b+d），敏感度=a/（a+c）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 立位膝關(guān)節(jié)DR 攝影診斷膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折效能

經(jīng)CT 檢查顯示，90 例患者中有57 例（63.33%）膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折（圖1A），其中髕骨骨折 25 例（27.78%），脛骨近端骨折 41 例（45.56%），股骨遠(yuǎn)端骨折6 例（6.67%）。經(jīng)立位膝關(guān)節(jié)DR 攝影顯示：90 例患者中53 例（58.89%）膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折（圖1B），其中髕骨骨折 26 例（49.06%），脛骨近端骨折 19 例（35.85%），股骨遠(yuǎn)端骨折8 例（15.09%）。立位膝關(guān)節(jié)DR 攝影診斷膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折特異度、敏感度和準(zhǔn)確度分別為100.00%（33/33）、92.98%（53/57）、95.56%（86/90）。見表1。

表1 CT 和立位膝關(guān)節(jié)DR 攝影診斷膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折結(jié)果 （例）

2.2 立位膝關(guān)節(jié)DR 攝影診斷膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積脂血癥效能

經(jīng)CT 檢查顯示，90 例患者中有48 例（53.33%）膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積脂血癥（圖2A），經(jīng)立位膝關(guān)節(jié)DR 攝影顯示：有46 例（51.11%）膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積脂血癥（圖2B）。立位膝關(guān)節(jié)DR 攝影診斷膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積脂血癥特異度、敏感度和準(zhǔn)確度分別為64.29%（27/42）、64.58%（31/48）、64.44%（58/90）。見表2。

圖1 膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折的CT 和立位膝關(guān)節(jié)DR 攝影影像學(xué)表現(xiàn)

圖2 膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積脂血癥的CT 和立位膝關(guān)節(jié)DR 攝影影像學(xué)表現(xiàn)

表2 CT 和立位膝關(guān)節(jié)DR 攝影診斷膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積脂血癥結(jié)果 （例）

3 討論

膝關(guān)節(jié)外傷屬于骨外科常見疾病之一，主要由交通意外、運(yùn)動不當(dāng)、跌傷等所致，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、劇烈疼痛、運(yùn)動困難等，甚至殘疾，對其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［5-6］。CT 診斷膝關(guān)節(jié)外傷價(jià)值較高，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血情況可清晰顯示，三維重建圖像結(jié)果與手術(shù)結(jié)果幾乎一致［7］。但因CT 設(shè)備在鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院普及程度欠佳，加上射線輻射劑量大、檢查價(jià)格偏高、設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)成本高等因素影響，臨床應(yīng)用受到一定限制［8］。X 線檢查具有價(jià)格便宜、檢查過程簡單、射線劑量低等優(yōu)勢，廣泛應(yīng)用于臨床。以往用暗盒膠片且取臥位或坐位行膝關(guān)節(jié)X 線正側(cè)位檢查，具有較高的空間分辨率，但密度分辨率較差，難以有效顯示膝關(guān)節(jié)周圍軟組織結(jié)構(gòu)層次，且照片質(zhì)量易受多種因素影響，診斷效能欠佳［9-10］。而CR 成像較傳統(tǒng)膠片具有顯著進(jìn)步，是利用IP 成像板技術(shù)取臥位或坐位檢查，能將圖像轉(zhuǎn)化為數(shù)字存檔，較膠片攝影密度分辨率有所提高，顯示軟組織結(jié)構(gòu)能力增強(qiáng)，但因其空間分辨率與膠片攝影相比較低，難以清晰顯示細(xì)微結(jié)構(gòu)。DR 在密度分辨率和空間分辨率明顯提高，能夠清晰顯示軟組織結(jié)構(gòu)，逐漸應(yīng)用于臨床。

本研究中，立位膝關(guān)節(jié)DR 攝影診斷膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折特異度、敏感度和準(zhǔn)確度分別為100.00%（33/33）、92.98%（53/57）、95.56%（86/90），提示立位膝關(guān)節(jié)DR 攝影診斷膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折價(jià)值較高。立位膝關(guān)節(jié)DR 攝影具有強(qiáng)大的圖像后處理高耗能，可按需對圖像進(jìn)行窗寬位調(diào)節(jié)、圖像反轉(zhuǎn)、圖像拼接、圖像放大以及測定密度、距離、面積等，為醫(yī)生診斷中前后對比、細(xì)節(jié)觀察、定量分析提供支持，還能分段拍攝，減少圖像失真度，確保圖像密度和對比度，攝片質(zhì)量高，傳輸快捷且儲存快速［11-12］。膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜且重疊，對于膝關(guān)節(jié)外傷者檢查時(shí)不僅需對膝關(guān)節(jié)周圍細(xì)微骨折觀察，還需充分了解關(guān)節(jié)內(nèi)積血情況。膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積脂血癥是一個對膝關(guān)節(jié)周圍骨骨折診斷的重要間接征象。本研究中，立位膝關(guān)節(jié)DR 攝影診斷膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積脂血癥特異度、敏感度和準(zhǔn)確度分別為 64.29% （27/42）、64.58% （31/48）、64.44%（58/90），提示立位膝關(guān)節(jié)DR 攝影能在一定程度上篩查膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積脂血癥，間接診斷患者是否存在膝關(guān)節(jié)周圍骨隱匿骨折。膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折會誘發(fā)積血，關(guān)節(jié)囊內(nèi)積血受重力影響呈分層改變，即較輕脂肪位于髕上囊下部，而相對重的血液內(nèi)細(xì)胞等位于髕上囊下部。傳統(tǒng)CR 攝影和膠片攝影均是以臥位或坐位檢查，射線入射角度垂直于液脂平面，難以顯示密度差，軟組織影與膝關(guān)節(jié)正側(cè)位骨頭重疊，血脂平面征象難以清晰顯示。立位膝關(guān)節(jié)DR 攝影射線入射角度平行于膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)血脂平面，因其密度分辨率較高，可清晰顯示髕上囊內(nèi)脂肪與出血分層，即下呈血液組織和上呈脂肪組織分別呈軟組織密度改變、稍低密度改變，上下呈密度差明顯，可有效鑒別膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積脂血癥征象。盡管立位膝關(guān)節(jié)DR 攝影可發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積脂血癥，但因其密度分辨率與空間分辨率相對較低，對隱匿骨折與骨折分型診斷仍存在一定的不足，難以取代CT 檢查。

綜上所述，立位膝關(guān)節(jié)DR 攝影診斷膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折具有高敏感度、高特異度與高準(zhǔn)確度，能間接判斷膝關(guān)節(jié)周圍骨是否存在隱匿骨折。