段 佩 蔡遠坤 楊 超 邵鈺陽 江普查

武漢大學中南醫(yī)院，湖北 武漢 430071

顱內(nèi)動脈瘤是血管管壁結構局限性膨出形成的瘤樣病變，是一種常見的腦血管疾病，其在腦血管疾病中發(fā)生率較高，僅低于腦血栓形成及高血壓腦出血，其預后差，致殘率和致死率較高［1］。大多數(shù)病人發(fā)現(xiàn)動脈瘤以蛛網(wǎng)膜下腔出血首診入院，且蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因為動脈瘤破裂引起，占80%以上［2-3］。當發(fā)現(xiàn)動脈瘤后大多需要積極處理，特別是病人癥狀重，出現(xiàn)劇烈顱內(nèi)高壓癥狀，如頭痛、惡心嘔吐，或局灶性神經(jīng)功能障礙，如動眼神經(jīng)麻痹、肢體活動障礙，甚至出現(xiàn)意識障礙、生命體征不平穩(wěn)時，結合患者影像學、手術指征明確，此時必須積極處理。常規(guī)采取開顱動脈瘤夾閉術或血管內(nèi)介入手術治療，以挽救患者生命。但動脈瘤術后也有很多并發(fā)癥，對患者的生活質量產(chǎn)生嚴重影響，如動脈瘤術后腦積水，可導致神經(jīng)功能損傷和認知功能障礙。部分腦積水患者必須行分流手術才能改善癥狀和生活質量，稱為“分流依賴性腦積水”（shunt-dependent hydrocephalus，SDH）。SDH在臨床中并不少見，有文獻報道動脈瘤術后10%～20%患者發(fā)展為SDH，早期患者大多發(fā)病不典型，且不同的患者其臨床表現(xiàn)不盡相同，輕者思維緩慢、記憶力下降、精神不振等，重者可出現(xiàn)不同程度的意識改變甚至腦疝［4］。若診斷及治療延誤，將嚴重影響病人預后，直接影響患者致殘率和致死率，給其家庭及社會帶來沉重負擔。目前腦積水的發(fā)病機制暫不明確，大多文獻報道認為主要影響腦脊液循環(huán)通路及蛛網(wǎng)膜顆粒吸收障礙、蛛網(wǎng)膜下腔纖維化等［5］。腦積水的治療主要包括非手術治療和手術治療。非手術治療常規(guī)使用甘露醇、甘油果糖、呋塞米［6］；手術治療常規(guī)采用腦脊液分流手術，主要包括腦室-腹腔分流術、腰大池-腹腔分流術、腦室-心房分流術，其中腦室-腹腔分流術應用最多且最廣泛［7］，但分流術后會帶來很多并發(fā)癥，如分流管堵塞、顱內(nèi)感染、分流后患者癥狀改善不明顯等，且屬于二次創(chuàng)傷，故應盡量減少手術的可能性。因此，分析動脈瘤術后并發(fā)SDH的危險因素，對預防動脈瘤術后SDH 的發(fā)生具有重要意義，一方面能為臨床醫(yī)師提供參考，另一方面可減少患者術后并發(fā)SDH 的概率，縮短住院時間，減輕患者家庭負擔，提高生活質量。目前由于各研究者的設計方案不同和各國及各地區(qū)、各醫(yī)院就診的人群差異，國內(nèi)外對動脈瘤術后腦積水危險因素的認識意見依舊未達成共識。故本文結合科室多年經(jīng)驗，盡可能納入相關因素進行分析，探討SDH 發(fā)生的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019-01—2019-12 在武漢大學中南醫(yī)院神經(jīng)外科接受治療的246 例動脈瘤患者的臨床資料。按是否并發(fā)SDH 分為SDH 組（27 例）、非SDH 組（219例）。并發(fā)SDH組27例，男9例，女18例，年齡47～81（63.56±8.86）歲。非SDH 組219例，男89 例，女130 例，年齡31～80（57.86±8.94）歲。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）經(jīng)腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）或腦CT 血管造影（CT angiography，CTA）檢查確診為動脈瘤；（2）手術方式為夾閉或介入；（3）動脈瘤術后存活時間≥3周，能夠評估分流依賴性腦積水的形成。排除標準：（1）動脈瘤手術行搭橋或復合手術；（2）CT檢查顯示由于患者本身腦萎縮或其他原因引起腦室擴大而不是腦積水所引起；（3）合并動靜脈畸形、淀粉樣變性、煙霧病、顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)腫瘤；（4）影像學資料不全或失訪患者；（5）既往有動脈瘤手術史或腦出血史。

1.3 研究方法 電子病歷收集整理相關研究資料，回顧性分析患者人口學特點、病史特點、手術過程、術前及術后影像學資料等，并對術后發(fā)生SDH的危險因素進行l(wèi)ogistic回歸分析。結合本研究小組的臨床所見，探討可能引起SDH 的相關因素，并經(jīng)嚴格的納入與排除標準后將患者的性別、年齡大小、有無高血壓病史、有無吸煙史、術前的GCS 評分、術前的Hunt-Hess分級評分、改良Fisher分級（表1）、手術方式（夾閉/栓塞）、動脈瘤的部位、動脈瘤的大小、持續(xù)腦脊液引流、術前急性腦積水、動脈瘤破裂、去骨瓣減壓、手術時機、動脈瘤個數(shù)納入研究。為便于分析，按年齡分為＜50歲組及≥50歲組。并將動脈瘤的大小經(jīng)影像學檢查后進行測量動脈瘤直徑，并按最大直徑進行分類：最大徑＜5 mm 稱為小型動脈瘤，最大徑介于5～15 mm 稱為中型動脈瘤，最大徑＞15 mm稱為大型動脈瘤。并將動脈瘤的位置依據(jù)臨床上的相關共識進行分類，分為前循環(huán)動脈瘤和后循環(huán)動脈瘤，其中前循環(huán)動脈瘤包括位于頸內(nèi)動脈、大腦前動脈及大腦中動脈的動脈瘤；后循環(huán)動脈瘤包括位于大腦后動脈及椎基底動脈相關動脈發(fā)出的動脈瘤。

表1 改良Fisher分級Table 1 Improved Fisher classification

1.4 SDH診斷標準 SDH的診斷標準：（1）有認知或意識障礙、行走不穩(wěn)、尿失禁、顱內(nèi)壓增高等臨床表現(xiàn)。（2）動脈瘤術后2周～1個月內(nèi)行CT、MRI檢查，采用雙尾指數(shù)（Hensson腦室指數(shù)），即同一水平上在尾狀核平面兩側腦室前角距離與顱骨內(nèi)板間的距離的比值，其正常上限值依據(jù)患者年齡不同而評判標準不同，超過正常值上限即可診斷為腦積水。年齡參考值：＜36 歲=0.16；36～45 歲=0.17；46～55 歲=0.18；56～65 歲=0.19；66～75 歲=0.20；76～85歲=0.21；86～100 歲=0.25。（3）必需行分流術才可能改善癥狀和生活質量。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0 軟件對所收集的相關數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，2組間比較采用χ2檢驗，并將有顯著性差異的結果納入多因素logistic 回歸分析，探討動脈瘤術后并發(fā)腦積水的獨立影響因素。顯著性水平取α=0.05。

2 結果

單因素分析顯示，患者的性別、年齡大小、有無高血壓病史、有無吸煙史、手術干預的時機及手術采取的方式、動脈瘤的個數(shù)與SDH發(fā)生均無相關性（P＞0.05），而術前Hunt-Hess分級、術前改良Fisher 分級、術前患者存在急性腦積水、持續(xù)腦脊液引流、動脈瘤破裂、責任動脈瘤的部位、去骨瓣減壓、入院GCS評分、動脈瘤的大小與SDH 的發(fā)生密切相關（P＜0.05，表2）。logistic 回歸分析示，持續(xù)腦脊液引流、高Hunt-Hess 分級（Ⅲ～Ⅴ級）、后循環(huán)動脈瘤與發(fā)生SDH 有顯著相關性（P＜0.05，表3、圖1）。

圖1 多因素分析結果中3個獨立危險因素發(fā)生SDH的直方圖 A：是否有腦脊液引流SDH的發(fā)生情況；B：不同HH分級病人SDH的發(fā)生情況；C：不同部位動脈瘤患者SDH的發(fā)生情況Figure 1 Histogram of SDH in three patients with independent risk factors in the multivariate results. A：Whether there is an occurrence of SDH with cerebrospinal fluid drainag；B：The occurrence of SDH in patients with different HH grades；C：The occurrence of SDH in patients with aneurysms in different parts

表2 動脈瘤術后病人并發(fā)SDH的單因素分析Table 2 Univariate analysis of SDH in patients after aneurysm surgery

表3 動脈瘤術后病人發(fā)生SDH的logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of SDH in patients after aneurysm surgery

3 討論

SDH是動脈瘤術后最常見的并發(fā)癥之一，也是影響患者預后的一個常見并發(fā)癥，發(fā)病率較高，有文獻報道在10%～20%［8-9］。SDH 不僅嚴重影響患者的生活質量，同時也給患者家庭及社會帶來沉重的負擔。目前對于SDH發(fā)生機制尚無統(tǒng)一的共識及標準，既往較多的研究者認為動脈瘤術后由于出血引起腦脊液循環(huán)通路受阻，進一步導致腦室脈絡叢血管痙攣或功能障礙，從而引起蛛網(wǎng)膜顆粒吸收障礙，并且，一些由血細胞分解的代謝產(chǎn)物和腦組織急性期應激產(chǎn)生的炎癥因子破壞血-腦屏障［10-11］。對于未破裂動脈瘤，術后也有出現(xiàn)腦積水的情況，可能與術中打破了原始的腦脊液循環(huán)通路，術中出血阻塞腦脊液循環(huán)通路有關。本研究將所有動脈瘤（無論破裂與否）納入研究，經(jīng)logistic 多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)持續(xù)腦脊液引流、高Hunt-Hess分級（Ⅲ～V級）、后循環(huán)動脈瘤是動脈瘤術后發(fā)生SDH的獨立危險因素。

3.1 持續(xù)腦脊液引流 當患者意識障礙較重且腦室有積血時，通過早期引流血性腦脊液可以迅速降低顱內(nèi)壓，使術中暴露不至于那么困難，并能降低腦積水的發(fā)生率［12-13］。其可能機制為持續(xù)腦脊液引流能人為干預腦脊液循環(huán)，加快腦脊液的流動，將血性腦脊液更快引流出顱，減輕對腦脊液循環(huán)通路影響，從而能夠使腦血管痙攣的發(fā)生風險明顯降低，并進一步減少蛛網(wǎng)膜顆粒對腦脊液吸收的影響［14］。在減少動脈瘤術后腦積水的發(fā)生率方面，持續(xù)腦脊液引流可能發(fā)揮一定的作用，但需要動態(tài)觀察引流量，并依據(jù)患者情況隨時調整。過度引流會導致蛛網(wǎng)膜下腔坍塌，導致腦疝或低顱壓綜合征，但引流不足不僅導致腦脊液通路上血液清除時間延長，并且還使顱內(nèi)感染的風險較無引流患者明顯增加。既往研究表明，引流量在150～250 mL/d 時能夠起到降低SDH 的發(fā)生率的作用［15］。本研究顯示，持續(xù)腦脊液引流患者SDH 的發(fā)生風險較無腦脊液引流患者高，與既往研究結果不符。一方面，可能是因術前進行腦室外引流的患者本身就已出現(xiàn)腦積水，盡管引流可能會降低腦積水的發(fā)生率，但術后腦積水發(fā)生率仍會高于正?；颊?；另一方面，考慮引流的選擇受術者臨床經(jīng)驗及患者病情嚴重程度等多種因素影響，本結論需后期擴大樣本量的多中心研究進一步加以驗證。

3.2 高Hunt-Hess 分級（Ⅲ～Ⅴ級） 為判斷患者病情，選擇造影及手術時機，評價療效，國際上常規(guī)對動脈瘤患者進行Hunt-Hess 分級，既往研究表明高Hunt-Hess分級（Ⅲ～Ⅴ級）與SDH 發(fā)生有很強的相關性，高Hunt-Hess 分級病人SDH 的發(fā)生風險較低分級病人高3 倍以上［16］，說明患者入院時Hunt-Hess分級越高，病情越重，術后發(fā)生并發(fā)癥的概率越高［17］。相比其他低分級病人，高Hunt-Hess 分級病人出現(xiàn)再次出血及腦血管痙攣的可能性更大，進一步造成蛛網(wǎng)膜下腔纖維化并出現(xiàn)增生反應，導致SDH的發(fā)生。本研究與既往研究結果相符，高Hunt-Hess分級病人出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失及意識水平改變，可能還是與動脈瘤破裂后引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，進而影響腦脊液循環(huán)通路有關。

3.3 后循環(huán)動脈瘤 既往多項研究表明，在后循環(huán)動脈瘤患者中，發(fā)生SDH 的概率明顯高于其他部位的動脈瘤［18-19］。本研究表明，后循環(huán)動脈瘤是SDH 發(fā)生的獨立危險因素，其機制可能包括以下幾個方面：一是可能由于后循環(huán)動脈瘤相較于其他部位動脈瘤所處基底池較寬且較大，動脈瘤破裂后大量的血液淤積難以清除，從而引起基底池堵塞［20-25］。二是血液會逐步滲入三腦室、側腦室，導致腦室擴張，并經(jīng)中腦導水管進入四腦室，容易造成四腦室出口阻塞，進而逐步引起SDH［26-29］。同時血液積聚于腦脊液通路，進一步導致腦脊液流動受阻，腦脊液動力學發(fā)生改變，進而導致腦積水的發(fā)生。三是由于動脈瘤破裂后血液成分會引起炎癥性反應，紅細胞可能引起大量炎性因子的釋放，這些因子可能對膠原合成產(chǎn)生促排放作用，引起膠原合成，并導致蛛網(wǎng)膜下腔及蛛網(wǎng)膜顆粒纖維化［30］，引起黏度的改變，導致纖維粘連，造成腦積水［31］。最后，由于動脈瘤所處位置不同，對臨床醫(yī)師的治療選擇也有很大影響。后循環(huán)動脈瘤手術多采用介入方式，未對腦脊液循環(huán)通路中的血液進行清除，進一步引起纖維化粘連，腦脊液循環(huán)受阻，導致腦積水的產(chǎn)生。

3.4 腦積水的治療 手術指征包括患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高相關癥狀，如頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等或出現(xiàn)意識障礙，經(jīng)非手術治療不能緩解，頭部CT示腦積水，必須行分流手術。腦積水行分流術后可明顯改善患者癥狀，有文獻報道短期內(nèi)可改善55%，長期可改善25%［32］。腦積水行分流手術后主要的并發(fā)癥在于分流管堵塞、顱內(nèi)感染、腦室出血、腹腔感染、引流不足或引流過度等［33］。故術中需更加嚴格的無菌操作規(guī)范，縮短手術時間，并盡可能使用可調壓分流管，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。

持續(xù)腦脊液引流、高Hunt-Hess 分級（Ⅲ～Ⅴ級）、后循環(huán)動脈瘤是動脈瘤術后發(fā)生SDH 的獨立危險因素。當患者有上述危險因素時，應更加嚴密關注患者的基本情況，特別是腦積水相關指標的監(jiān)測，盡可能降低術后SDH 的發(fā)生率，改善患者的預后。近年來也有相關文獻報道評分系統(tǒng)預測SDH 的發(fā)生率［34-35］，但最終落腳點還是對SDH相關危險因素的認識，對于入院時合并上述危險因素的患者，如何干預及何時去干預才能有效減少SDH的發(fā)生，及減少分流手術對患者造成進一步的創(chuàng)傷和經(jīng)濟負擔，是今后腦積水方面研究的一個大方向和重點。由于本研究為單中心研究，存在樣本量不足及納入因素有限等缺陷，后續(xù)研究有待多中心大樣本量及納入更多因素進行研究。