柳玉霞 袁 娜

眼瞼基底細(xì)胞癌(BCC)好發(fā)于下瞼及內(nèi)眥，發(fā)生率約占眼瞼惡性腫瘤的90%，腫瘤生長(zhǎng)緩慢、病程較長(zhǎng)，晚期可侵犯眼球、眶內(nèi)組織和眼瞼周?chē)M織[1]。BCC轉(zhuǎn)移率約為0.1%，一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者存活時(shí)間較短[2]。手術(shù)切除是治療BCC的有效手段，但占位較大的腫瘤患者，易出現(xiàn)嚴(yán)重的眼瞼缺損，不僅影響面部美觀，還會(huì)影響眼瞼形態(tài)，甚至導(dǎo)致患者眼瞼功能喪失，影響其生活質(zhì)量[3-4]。楊汝斌等[5]研究顯示，若能選擇適宜的局部皮瓣修復(fù)下瞼皮膚缺損，并注意恢復(fù)下瞼美容單位的完整性，即可獲得良好的功能與形態(tài)效果。本研究選擇本院收治的45例BCC患者為研究對(duì)象，分析BCC手術(shù)切除結(jié)合皮瓣轉(zhuǎn)移的臨床治療效果，為臨床治療提供參考。信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年2月本院收治的45例BCC患者為研究對(duì)象，男性25例，女性20例；年齡54～87歲，平均年齡(71.24±2.34)歲；病程2～15年，平均病程(8.32±1.45)年；左眼20例，右眼25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲檢查確診為BCC；單眼患病；腫瘤未侵犯眼眶；肝腎功能正常；病歷資料完整；腫瘤侵犯面積占下瞼≥1/3。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；不耐受手術(shù)治療；合并其他惡性腫瘤；嚴(yán)重心腦血管疾?。淮嬖诩甭愿腥?；精神異常，治療依從性差；存在血液系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均接受手術(shù)切除結(jié)合皮瓣轉(zhuǎn)移治療。術(shù)前局部使用0.3%氧氟沙星滴眼液滴眼2 d，對(duì)淚膜囊、淚道沖洗，用少許腎上腺素和0.2%利多卡因?qū)嵤┚植拷?rùn)麻醉；術(shù)前仔細(xì)觀察腫瘤邊緣情況，準(zhǔn)確標(biāo)記需切除的腫瘤組織范圍；圍繞腫瘤外界約5 cm處切開(kāi)皮膚，用電刀切除眼瞼腫瘤組織，取部分腫瘤組織實(shí)施冰凍切片操作，實(shí)施病理檢查，確保切下組織的邊緣為正常組織；按照患者眼瞼缺損大小，取同側(cè)顴部帶蒂皮瓣，切取面積需大于缺損區(qū)2 mm，且厚度與缺損創(chuàng)面相同；再按照患者眼瞼缺損大小切取硬腭黏膜，其面積也需大于缺損區(qū)2 mm；隨后用硬腭黏膜處理再造眼瞼內(nèi)層，用7-0絲線縫合硬腭黏膜與眼瞼結(jié)膜、瞼板，若無(wú)瞼結(jié)膜與殘存瞼板相連，則先將上面內(nèi)外眥韌帶與兩端硬腭黏膜相縫合，再使用7-0絲線縫合硬腭處黏膜與殘留于穹窿部位的結(jié)膜；旋轉(zhuǎn)獲取的顴部帶蒂皮瓣至眼瞼缺損位置，實(shí)施眼瞼外層再造，緊密縫合硬腭黏膜與外層移位皮瓣，并間斷縫合帶蒂皮瓣與皮膚缺損處的邊緣；對(duì)下眼瞼穹窿部位行褥式縫合，線頭出針處放于移位皮瓣處，打結(jié)固定，避免患者發(fā)生瞼外翻；移植區(qū)皮瓣加壓后實(shí)施反包扎處理，分離皮下組織，拉攏創(chuàng)緣實(shí)施間斷縫合，對(duì)硬腭創(chuàng)面壓迫以止血，加壓包扎2 d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效。顯效：眼瞼未出現(xiàn)外翻、閉合不全、溢淚等癥狀，腫瘤未復(fù)發(fā)且皮膚自然；有效：腫瘤未復(fù)發(fā)，存在輕度眼瞼外翻、閉合不全、溢淚等癥狀；無(wú)效：病情復(fù)發(fā)，且有加重趨勢(shì)。顯效率與有效率之和為治療總有效率。(2)入組患者術(shù)前1 d和術(shù)后即刻抑制跨膜蛋白16a(Tmem16a)、Ki67增殖指數(shù)(Ki67)、整合素連接激酶(ILK)表達(dá)情況。用免疫組化染色SP法檢測(cè)，有棕黃色顆粒出現(xiàn)為陽(yáng)性細(xì)胞。在400倍高倍顯微鏡下，每張切片隨機(jī)選擇10個(gè)視野，計(jì)數(shù)陽(yáng)性細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)，結(jié)果取平均值。ILK、Tmem16a陽(yáng)性細(xì)胞>5%為陽(yáng)性，Ki67陽(yáng)性細(xì)胞>25%為陽(yáng)性。(3)患者滿意度。非常滿意：眼瞼上抬有力，無(wú)遮擋，對(duì)兩側(cè)瞼弧度自然性、瞼裂對(duì)稱性等外觀十分滿意；滿意：眼瞼上抬有所遮擋，對(duì)兩側(cè)瞼弧度自然性、瞼裂對(duì)稱性等外面較為滿意；不滿意：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，與期望值相差較大。非常滿意率與滿意率之和為患者總滿意度。(4)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪1年，觀察患者術(shù)后轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效、患者滿意度

45例BCC患者術(shù)后皮瓣均成活，治療總有效率為88.89%(40/45)，其中顯效18例(40.00%)，有效22例(48.89%%)，無(wú)效5例(11.11%)。患者治療總滿意度為91.11%(41/45)，其中非常滿意20例(44.44%)，滿意21例(46.67%)，不滿意4例(8.89%)。

2.2 Tmem16a、Ki67、ILK陽(yáng)性表達(dá)情況

術(shù)后Tmem16a、Ki67、ILK陽(yáng)性表達(dá)率均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后Tmem16a 、Ki67、ILK陽(yáng)性表達(dá)情況對(duì)比(例，%)

2.3 并發(fā)癥與隨訪情況

45例患者術(shù)后未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)現(xiàn)象；皮膚對(duì)合良好，未出現(xiàn)移植片攣縮、排斥反應(yīng)，且無(wú)瞼外翻、角膜潰瘍、暴露性角膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

BCC發(fā)生與紫外線照射有關(guān)，多發(fā)生于中老年人群，患病初期為輕度隆起、微小、含色素或半透明的結(jié)節(jié)，隨著病情進(jìn)展，結(jié)節(jié)增大，逐漸發(fā)生表面破潰，形成潰瘍[4,6]。手術(shù)切除是治療BCC的主要手段，可圍繞腫瘤邊界徹底切除病變組織，改善患者病情[7]。眼瞼是眼球重要的保護(hù)屏障，且具有睜閉與淚液引流功能，大面積切除腫瘤會(huì)引起眼瞼缺損，導(dǎo)致眼瞼閉合不全、流淚等不良情況，甚至?xí)T發(fā)暴露性角膜炎、角膜穿孔等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[8]。因此，腫瘤切除后眼瞼修復(fù)在改善BCC患者預(yù)后中至關(guān)重要。

LIK可被整合素和生長(zhǎng)因子激活，促使PKB磷酸化，減少腫瘤細(xì)胞凋亡，促進(jìn)腫瘤增長(zhǎng)[9-10]。Tmem16a與Tmem16b相比，電導(dǎo)明顯下降，對(duì)鈣離子的敏感性較弱，動(dòng)力學(xué)活性較強(qiáng)，若腫瘤組織中存在高表達(dá)的Tmem16a，則11q13染色體擴(kuò)增明顯，可促進(jìn)腫瘤相關(guān)細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子和連接蛋白活化，提高生長(zhǎng)因子生物利用度，增強(qiáng)細(xì)胞生長(zhǎng)能力，促使腫瘤細(xì)胞侵襲能力進(jìn)一步增加[11-12]。Ki67屬于重要增殖相關(guān)蛋白，其表達(dá)水平可準(zhǔn)確反映細(xì)胞增殖能力[13-14]。本研究結(jié)果顯示，45例BCC患者術(shù)后皮瓣均成活，治療總有效率為88.89%，患者治療總滿意度為91.11%；術(shù)后Tmem16a、Ki67、ILK陽(yáng)性表達(dá)率均低于術(shù)前，且術(shù)后未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)現(xiàn)象，皮膚對(duì)合良好，未出現(xiàn)移植片攣縮、排斥反應(yīng)，且無(wú)瞼外翻、角膜潰瘍、暴露性角膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。提示手術(shù)切除結(jié)合皮瓣轉(zhuǎn)移治療BCC療效較好，可有效降低Tmem16a 、Ki67、ILK陽(yáng)性表達(dá)率，患者滿意度較高，安全性好。眼瞼主要由眼輪匝肌、眼瞼板、皮膚和眼結(jié)膜等四部分構(gòu)成，對(duì)BCC患者行眼瞼再造術(shù)治療時(shí)，一般將皮膚與眼輪匝肌歸為瞼前層，其他兩者歸為瞼后層。本研究治療過(guò)程中均使用顴部帶蒂皮瓣來(lái)再造眼瞼外層，是因患者年齡較大，顴部皮膚相對(duì)松弛且與下眼瞼距離較近，易于切取大面積的顴部帶蒂組織，利于顴部帶蒂皮瓣移位，提高其存活率。另外，顴部皮膚色澤、質(zhì)地與下眼瞼部位相接近，術(shù)后眼瞼外形更自然，可提高患者滿意度。本研究中使用硬腭黏膜移植片替代眼瞼后層，具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①硬腭黏膜存在較強(qiáng)的再生能力，可促進(jìn)創(chuàng)口愈合。②硬腭黏膜移植片屬于自體移植且取材方便，患者不會(huì)出現(xiàn)排斥反應(yīng)。③表面柔軟光滑，不會(huì)擦傷眼球。④存在與瞼板相似的膠原纖維結(jié)構(gòu)，可替代瞼板的支架作用，同時(shí)其上皮為部分角化的復(fù)層鱗狀上皮，有助于黏膜襯里修復(fù)。⑤內(nèi)有腺體，能夠分泌大量黏液、抗體，可保持眼表光滑，抵抗眼表微生物。

綜上所述，手術(shù)切除結(jié)合皮瓣轉(zhuǎn)移治療BCC，可有效降低Tmem16a、Ki67、ILK陽(yáng)性表達(dá)率，起到良好的治療效果，且安全性好，患者滿意度較高，值得臨床推廣。