熊文娟 郝春梅 石春鳳 劉芳

（中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院，上海200438）

出院指導(dǎo)是醫(yī)務(wù)工作人員通過講解，使患者及家屬獲得重要的醫(yī)療照護(hù)信息的過程[1]。它是整體護(hù)理的重要組成部分，它保障了患者出院后能繼續(xù)遵從醫(yī)囑，直至完全康復(fù)。通過對患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，患者及家屬能夠了解出院后需要注意的如飲食、服藥、康復(fù)鍛煉等事項(xiàng)，對疾病的康復(fù)過程有更全面的了解，從而一定程度上緩解他們的焦慮。原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，病死率位居我國惡性腫瘤致死原因的第2位[2]。高質(zhì)量的出院指導(dǎo)有助于提高患者的依從性，有利于患者的術(shù)后康復(fù)，有效降低再入院率[3-4]。既往有研究表明[5]，肝膽外科患者出院指導(dǎo)質(zhì)量處于中等水平，僅20%的患者報(bào)告護(hù)士提供的出院指導(dǎo)大于他們期望從護(hù)士處獲得的。為了解肝癌患者出院指導(dǎo)質(zhì)量的現(xiàn)狀，現(xiàn)對上海市某三級甲等醫(yī)院肝膽外科的肝癌術(shù)后患者進(jìn)行調(diào)查分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法于上海市某三級甲等醫(yī)院肝膽外科選取2019年1月至4月即將出院的肝癌術(shù)后患者作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理明確診斷為原發(fā)性肝癌；②患者自身意識清晰有能力完成相應(yīng)的調(diào)查問卷；③住院時(shí)間≥3天，醫(yī)囑給予次日出院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神類疾病者；②患者伴有其他器官的嚴(yán)重疾病。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，經(jīng)專家修改確定。包括2個(gè)部分：第1部分為一般資料，包括性別、年齡、文化程度、工作狀態(tài)、婚姻狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式、家庭人均月收入等；第2部分為疾病相關(guān)情況，包括入院診斷、住院天數(shù)、術(shù)后天數(shù)、手術(shù)方式等。

1.2.1.2 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表（Quality of Discharge Teaching Scale,QDTS） 原量表由Weiss等[6]研發(fā)，林佑華等[7]翻譯并修訂為中文版本。中文版QDTS量表包括3個(gè)維度，分別是需要內(nèi)容(6個(gè)條目)、獲得內(nèi)容(6個(gè)條目)、指導(dǎo)技巧及效果(12個(gè)條目)。條目采用0~10級評分法。整個(gè)量表總分為“獲得內(nèi)容”和“指導(dǎo)技巧及效果”2個(gè)維度的條目得分之和。量表的條目均分＜7.0分為出院指導(dǎo)質(zhì)量不足，7.0~7.9分為出院指導(dǎo)質(zhì)量中等，8.0~8.9分為出院指導(dǎo)質(zhì)量較高，9.0~10.0分為出院指導(dǎo)質(zhì)量非常高[8]。該量表具有較好的信效度，量表的Cronbach’s α為0.90，內(nèi)容效度指數(shù)為0.88。各維度的Cronbach’s α系數(shù)在0.8~1.0，且與原量表呈現(xiàn)高度相關(guān)的效標(biāo)效度[6]。

1.2.2 資料收集方法與質(zhì)量控制 由研究者和經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員分別對所在科室符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查前告知被調(diào)查者本研究的目的及意義。填寫過程中，解答被調(diào)查者提出的問題，注意避免使用暗示性用語。對于閱讀有困難的患者，問卷由調(diào)查員轉(zhuǎn)述并嚴(yán)格按照患者的表述填寫。問卷現(xiàn)場發(fā)放并收回。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel錄入數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)。采用頻數(shù)、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述性分析，統(tǒng)計(jì)分析采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析、多元回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共發(fā)放問卷184份，全部有效回收。

2.1 肝癌術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量評分 肝癌術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量總分為(149.58±25.09)分，獲得內(nèi)容條目均分為（7.29±1.98）分，指導(dǎo)技巧及效果條目均分為（8.31±1.39）分。其需要和獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容、出院指導(dǎo)技巧及效果各條目得分及總分，見表1、表2。

表1 肝癌患者需要和獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容得分比較（n=184）

表2 肝癌術(shù)后患者出院指導(dǎo)技巧及效果得分情況（n=184）

2.2 不同特征肝癌術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分比較 出院時(shí)不適癥狀、術(shù)后天數(shù)不同的肝癌術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分情況不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較：出院時(shí)無不適癥狀與1~2項(xiàng)、＞2項(xiàng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），1~2項(xiàng)與＞2項(xiàng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后天數(shù)＜5天與5~10天、≥11天比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同特征肝癌術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分比較（分,±s）

表3 不同特征肝癌術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分比較（分,±s）

項(xiàng)目 n 出院指導(dǎo)質(zhì)量 t/F P性別 -1.725 0.086男144 147.90±25.89女40 155.60±21.19年齡（歲） 1.642 0.102＜60 113 151.97±23.27≥60 71 145.52±27.49文化程度 0.421 0.657初中及以下 99 149.93±25.11中專/高中 46 151.41±32.26大專及以上 39 146.51±21.64工作狀態(tài) 0.220 0.882在職 79 150.97±22.26失業(yè) 27 149.48±32.62離/退休 52 149.06±26.86無業(yè) 26 146.50±21.64婚姻狀況 0.151 0.883在婚 174 149.51±25.09非在婚 10 150.80±26.44醫(yī)療付費(fèi)方式 0.623 0.537醫(yī)療保險(xiǎn) 99 148.26±26.25新農(nóng)合 69 152.17±23.41自費(fèi) 16 146.50±25.40家庭人均月收入（元） 0.838 0.475＜2 000 51 145.65±26.78 2 000～ 65 150.29±27.03 4 000～ 37 154.11±21.04≥6 000 31 149.13±22.44照顧者 1.213 0.307無19 148.95±27.53配偶 139 148.51±25.07子女 22 158.55±22.64其他 4 140.25±24.35肝臟手術(shù)次數(shù) -0.453 0.651首次 155 149.21±24.98再次 29 151.52±26.04合并疾病（項(xiàng)） 0.212 0.809無124 149.30±24.69 1～2 52 149.37±26.44＞2 8 155.25±24.90疼痛評分（長海痛尺） 1.525 0.210無11 152.09±20.18輕度（1～3分） 102 152.07±23.85中度（4～6分） 65 144.45±27.84重度（7～10分） 6 158.17±15.86帶管出院 1.581 0.116是161 150.68±24.94 23 141.87±25.38長期服用抗病毒藥 0.515 0.607是50 151.14±22.49否134 148.99±26.06否

續(xù)表

2.3 肝癌術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量的多元線性回歸分析 以出院指導(dǎo)質(zhì)量為因變量，將單因素分析有意義的變量為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。自變量賦值情況：出院時(shí)不適癥狀以無為參照，術(shù)后天數(shù)以＜5天為參照設(shè)置啞變量。進(jìn)行回歸分析時(shí)，再將二者的啞變量輸入回歸方程，構(gòu)建回歸模型。出院時(shí)不適癥狀和術(shù)后天數(shù)是影響肝癌術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量的主要因素（P＜0.05）。見表4。

表4 肝癌術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 肝癌術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量整體處于較高水平 本研究結(jié)果顯示肝癌患者出院指導(dǎo)質(zhì)量總分為(149.58±25.09)分，其中獲得內(nèi)容條目均分為(7.29±1.98)分，指導(dǎo)技巧及效果條目均分為(8.31±1.39)分，比Weiss等[6]報(bào)道的結(jié)果略高，與Weiss等[8]提出的均分達(dá)到8.0~8.9分為出院指導(dǎo)質(zhì)量較高一致。顯示肝癌術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量處于較高水平，與國內(nèi)研究結(jié)果[9-11]較一致。提示患者較高程度的認(rèn)可護(hù)士提供的出院指導(dǎo)，但出院指導(dǎo)內(nèi)容仍需豐富。形象的圖片和多媒體動態(tài)影像的應(yīng)用是提高出院指導(dǎo)質(zhì)量的重要因素。使出院指導(dǎo)的內(nèi)容更容易被患者及家屬理解和記憶，增強(qiáng)出院指導(dǎo)效果。另外，護(hù)士較高的教育學(xué)歷和醫(yī)院大量的專業(yè)培訓(xùn)也是提高出院指導(dǎo)質(zhì)量的重要因素。由表1可知，“照顧者應(yīng)該知道的照顧事項(xiàng)”這一個(gè)條目需要內(nèi)容得分最高,而獲得內(nèi)容得分僅僅滿足需要內(nèi)容（P＞0.05）。說明患者照顧者所獲得的內(nèi)容不足，究其原因，可能是護(hù)理人員對患者家屬的需求認(rèn)識不足，且住院期間未能有家屬一直陪同，而日常繁重的工作導(dǎo)致護(hù)士不能確保每次都能等家屬到場后再一起進(jìn)行指導(dǎo)，使得照顧者獲得內(nèi)容僅僅滿足需要內(nèi)容。而其他5個(gè)條目的獲得內(nèi)容得分均高于需要內(nèi)容得分，說明患者獲得的內(nèi)容可以滿足其需求（P＜0.05），但獲得內(nèi)容的分?jǐn)?shù)均不高，與Weiss等[8]等提出的均分達(dá)到7.0~7.9分為出院指導(dǎo)質(zhì)量中等一致。這可能是因?yàn)楝F(xiàn)階段信息發(fā)達(dá)，患者可自行在網(wǎng)絡(luò)上查詢到相關(guān)知識，所以對出院需要內(nèi)容要求不高，護(hù)理人員按常規(guī)出院指導(dǎo)給患者指導(dǎo)仍能滿足患者需求，這與其他類似研究不一致[12-14]。

3.2 患者對出院指導(dǎo)技巧及效果的評價(jià)較高，但仍有提高空間 表2結(jié)果顯示，出院指導(dǎo)技巧及效果維度總分為(105.88±15.83)分，各條目得分最高為(9.22±1.36)分，最低為(7.80±2.33)分,比Weiss等[6]報(bào)道的結(jié)果略高，與Weiss等[8]等提出的均分達(dá)到8.0~8.9分為出院指導(dǎo)質(zhì)量較高較一致，提示總體技巧及效果處于較高水平，與國內(nèi)相關(guān)研究調(diào)查結(jié)果一致[9,15-16]。這提示在肝癌術(shù)后患者出院指導(dǎo)中醫(yī)護(hù)人員注重出院指導(dǎo)技巧的提升，但在教育效果上還有待提高。患者對“患者有信心處理緊急情況”評分最低，得分（7.80±2.33）分與現(xiàn)有研究[15]結(jié)果一致。其原因可能是肝癌術(shù)后患者住院時(shí)間較短，出院時(shí)往往傷口未拆線，出院后的日常生活仍需要照顧者協(xié)助。護(hù)士在出院指導(dǎo)時(shí)對疾病發(fā)生發(fā)展過程、疾病可能出現(xiàn)的突發(fā)情況及緊急處理方法較少能囑咐到，常以“如有不適，請及時(shí)就醫(yī)”簡單告知。該現(xiàn)象的主要原因是在現(xiàn)行醫(yī)療環(huán)境下，國內(nèi)外護(hù)理缺失普遍存在[17]，護(hù)理人力資源缺乏是護(hù)理缺失最主要原因，而常缺失的護(hù)理活動包含出院計(jì)劃，且與護(hù)士的高工作負(fù)荷相關(guān)。高年資護(hù)士人才流失，科室護(hù)患比列偏低，護(hù)士缺乏教育時(shí)間，這也是導(dǎo)致護(hù)士不能夠詳細(xì)具體的解答患者的疑問，導(dǎo)致不能完全解決患者擔(dān)憂的原因。同時(shí)，出院指導(dǎo)往往是一次性完成,大量的信息使得患者對出院后自我管理的能力產(chǎn)生更多的質(zhì)疑?；颊邔Α跋矚g護(hù)士的指導(dǎo)方式”評分最高，得分（9.22±1.36）分，究其原因，可能是患者的出院指導(dǎo)都是醫(yī)護(hù)人員與患者直接交流，將提前制定的注意事項(xiàng)發(fā)給患者并做一一解釋，與相關(guān)研究基本一致[18]。此外還會給一些慢性病患者提供符合其合并癥的健康宣教處方以及提供健康宣教二維碼讓患者自行閱讀，了解更多相關(guān)內(nèi)容。所以尋找在有限時(shí)間內(nèi)提高出院指導(dǎo)質(zhì)量的方法是非常必要的。出院指導(dǎo)可從患者病情穩(wěn)定時(shí)開始實(shí)施，通過短時(shí)間、片段式、路徑化的出院指導(dǎo)，彌補(bǔ)短時(shí)間內(nèi)接受過多信息的不足[12]。醫(yī)護(hù)人員在出院指導(dǎo)過程中也應(yīng)盡可能使用清晰易懂的語言和材料，幫助患者掌握出院指導(dǎo)的內(nèi)容，增強(qiáng)其自我照顧的信心。另外，需要重視細(xì)節(jié)上的指導(dǎo)，提高被指導(dǎo)者的復(fù)述性，使被指導(dǎo)者能更好的掌握出院后的重要注意事項(xiàng)，以提高出院指導(dǎo)的質(zhì)量。

3.3 肝癌術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量影響因素分析 多元線性回歸分析顯示，對出院指導(dǎo)質(zhì)量有影響的是出院時(shí)不適癥狀和術(shù)后天數(shù)。隨著康復(fù)理念的轉(zhuǎn)變，患者的康復(fù)進(jìn)程不斷加快，肝癌患者術(shù)后在院時(shí)間縮短，肝臟手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間較長、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，患者出院后回到家中，仍需經(jīng)歷較長時(shí)間的康復(fù)過程。筆者在調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)出院不適癥狀主要有疼痛、腹脹、失眠等。這類患者的不適癥狀常常不會作為一個(gè)獨(dú)立因素存在，通常由于手術(shù)大，術(shù)后切口疼痛、失眠會伴隨出現(xiàn)。而在以往的研究中，術(shù)后疼痛是影響患者睡眠質(zhì)量的最主要的原因[19]。而改善患者疼痛可以教會患者使用長海痛尺，隨時(shí)可以自己評估疼痛評分。在出院時(shí)帶吲哚美辛栓、芬必得或芬太尼透皮貼等止痛藥物止痛，同時(shí)給予患者心理安慰，指導(dǎo)患者正確翻身、起床的姿勢，避免大幅度動作牽拉傷口，以減緩引起疼痛的程度。腹脹的原因可能是手術(shù)本身的創(chuàng)傷、牽拉、腹腔暴露；手術(shù)后懼怕疼痛不愿翻身及床上運(yùn)動導(dǎo)致胃腸蠕動尚未恢復(fù)，腸蠕動減慢，腸管內(nèi)積氣增多；術(shù)后疼痛，患者張口呼吸，吞氣量增加；隨著快速康復(fù)的推進(jìn)，腸蠕動未恢復(fù)前進(jìn)食以及麻醉藥物的抑制作用，使胃腸蠕動減弱。術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用也可影響腸蠕動功能引起患者的不適感。這些都大大降低了患者出院指導(dǎo)質(zhì)量。對于腹脹的患者，可指導(dǎo)患者早期下床活動、順時(shí)針按摩腹部、多進(jìn)食蔬菜水果、使用開塞露或者乳果糖等促進(jìn)排泄藥物，以減緩患者腹脹。結(jié)果顯示，術(shù)后天數(shù)＜5天的患者出院指導(dǎo)質(zhì)量為(167.45±13.84)分，當(dāng)患者術(shù)后天數(shù)為5～10天時(shí)出院指導(dǎo)質(zhì)量降為(149.46±25.19)分。術(shù)后天數(shù)越長，出院指導(dǎo)質(zhì)量越低，這可能是這類患者病情更重，身體狀況更差，術(shù)后不適癥狀更多，導(dǎo)致術(shù)后時(shí)間延長，需求的出院指導(dǎo)更多。鑒于我國三級綜合醫(yī)院、部分三級專科醫(yī)院的全院護(hù)士與實(shí)際開放床位比為0.6:1、護(hù)理人員結(jié)構(gòu)性別單一化和年輕化、護(hù)士?？谱o(hù)理技能的培養(yǎng)受限致勞動價(jià)值的被動降低等社會問題[20]，以致于護(hù)理人員對此類患者的出院指導(dǎo)關(guān)注度不夠，只是常規(guī)進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，使患者獲得指導(dǎo)內(nèi)容不足，從而影響出院指導(dǎo)質(zhì)量。且術(shù)后不適癥狀的存在以及術(shù)后出院時(shí)間延長均可影響患者睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致患者失眠。而有研究[21]顯示：個(gè)性化的健康指導(dǎo)及有針對性的護(hù)理干預(yù)可以減少患者失眠癥狀的發(fā)生，如：積極處理患者不適主訴；建議患者糾正不良睡眠習(xí)慣；指導(dǎo)其學(xué)會放松練習(xí)；改變其認(rèn)知，減緩焦慮心情,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病、重返社會的信心。

4 小結(jié)

本研究從患者獲得與預(yù)期需要的出院指導(dǎo)內(nèi)容之間的差異、患者對出院指導(dǎo)技巧及效果的感知評價(jià)兩個(gè)方面對肝癌術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量水平進(jìn)行評價(jià)并提出相應(yīng)的建議，同時(shí)分析一般資料對肝癌術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量的影響及應(yīng)對這些影響的干預(yù)措施，可為日后類似研究提供思路和參考。護(hù)理人員應(yīng)通過各種措施提高患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量以滿足患者出院后的康復(fù)需求。本文中存在不足是肝癌術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量的多元線性回歸分析結(jié)果僅能解釋因變量的7%，可能與最終納入回歸模型的影響因素較少有關(guān)，因此對整體指導(dǎo)質(zhì)量的解釋度并不高，可能尚存在其他能夠影響出院指導(dǎo)質(zhì)量的潛在因素，有待于我們后續(xù)研究發(fā)掘。