陳金王琴魏力,2張嵐

(1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院)

經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管[1]（Peripherally Inserted Central Venous Catheters,PICC）是指經(jīng)貴要靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈穿刺，通過腋靜脈到達(dá)上腔靜脈的置管類型，其因安全性高、操作簡(jiǎn)單、護(hù)理方便、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床[2]，但隨著PICC在臨床的普及，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)。導(dǎo)管相關(guān)性感染（Catheter-Related Infection,CRI）是指在PICC留置期間，在置管的局部發(fā)生的感染、全身感染、潛在感染，以及有臨床癥狀的感染類型統(tǒng)稱[3]，占所有并發(fā)癥的40%，位居首位[4]。PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染（PICC-CRI）不僅會(huì)增加患者醫(yī)療費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間，嚴(yán)重者會(huì)增加患者的病死率[5-6]。研究[7-8]表明，臨床護(hù)士經(jīng)過護(hù)理培訓(xùn)掌握導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防知識(shí)可有效降低CRI發(fā)生率。美國(guó)疾病控制中心[4]也明確指出應(yīng)對(duì)從事維護(hù)操作的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育以預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。本研究以“知信行理論”為基礎(chǔ)，對(duì)天津市3所三級(jí)甲等醫(yī)院和2所二級(jí)甲等醫(yī)院的臨床護(hù)士進(jìn)行PICC-CRI預(yù)防相關(guān)知識(shí)、態(tài)度、行為現(xiàn)狀的調(diào)查，并分析其影響因素，以期為PICC-CRI的預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取天津市5所醫(yī)院的護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①注冊(cè)護(hù)士；②接受過PICC維護(hù)指導(dǎo)，可獨(dú)立完成PICC系統(tǒng)維護(hù)的護(hù)士。所有研究對(duì)象自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外院進(jìn)修護(hù)士；②實(shí)習(xí)護(hù)士。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 以“知信行”理論為基礎(chǔ)[9]，檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)、指南網(wǎng)及相關(guān)網(wǎng)站，在閱讀相關(guān)指南和專家共識(shí)[4,10-11]的基礎(chǔ)上形成調(diào)查問卷，并采用德爾菲法對(duì)5名研究方向?yàn)殪o脈專科治療及感染的護(hù)理專家進(jìn)行2輪專家函詢。結(jié)果顯示，2輪專家函詢積極系數(shù)為83.33%和100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.915和0.917，變異系數(shù)波動(dòng)范圍為0.07~0.24。經(jīng)2輪專家函詢后，根據(jù)各條目重要性、可操作性評(píng)價(jià)結(jié)果及專家意見，對(duì)問卷?xiàng)l目進(jìn)行修訂，形成臨床護(hù)士預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的“知信行”調(diào)查問卷。便利抽樣選取天津市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院20名符合納排標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象進(jìn)行預(yù)調(diào)查測(cè)評(píng)信效度，問卷內(nèi)在一致性信度Cronbach’s α系數(shù)為0.794，內(nèi)容效度指數(shù)為0.94。問卷包括3部分：①一般資料問卷，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、是否PICC?？谱o(hù)士、工作時(shí)間、所在醫(yī)院及科室等。②PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防的“知信行”調(diào)查問卷包括3個(gè)維度，分別為PICC-CRI預(yù)防知識(shí)、預(yù)防態(tài)度、預(yù)防行為，共40個(gè)條目。預(yù)防知識(shí)包括25個(gè)條目，每個(gè)條目答對(duì)得1分，答錯(cuò)得0分，滿分共25分。預(yù)防態(tài)度包括5個(gè)條目，每個(gè)條目分為非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意5個(gè)等級(jí)，并分別記1~5分，得分越高表明護(hù)士預(yù)防工作的態(tài)度越積極，滿分25分。預(yù)防行為共10個(gè)條目，每個(gè)條目分為從不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、總是5個(gè)等級(jí)，并分別記1~5分，得分越高表明護(hù)理行為越好，滿分50分。問卷共100分，總分＞85分為良好、60~85分為中等、＜60分為差，以此來判斷臨床護(hù)士對(duì)預(yù)防PICC-CRI知信行情況。

1.2.2 調(diào)查方法 在征得醫(yī)院科室同意后，將電子問卷的鏈接發(fā)給該科室護(hù)士長(zhǎng)，由護(hù)士長(zhǎng)將鏈接轉(zhuǎn)發(fā)給科室護(hù)士。受試者采取線上匿名方式作答，所有條目完成后才可提交。問卷前言說明了調(diào)查的目的、填寫要求及負(fù)責(zé)人的聯(lián)系方式，調(diào)查對(duì)象有任何疑問時(shí)可聯(lián)系、咨詢負(fù)責(zé)人。本次調(diào)查共發(fā)放問卷231份，回收有效問卷215份，問卷有效回收率為93.1%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)雙人錄入Excel，應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]進(jìn)行描述；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述。知識(shí)、態(tài)度和行為的影響因素采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析、Kruskal-Walis H秩和檢驗(yàn)。多因素分析采用多元線性回歸進(jìn)行分析。所有分析均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床護(hù)士預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的知信行得分情況 本研究參與調(diào)查的護(hù)士共215名，平均年齡為（29.41±4.91）歲，其中男性5名（2.33%），女性210名（97.67%）。215名臨床護(hù)士預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的知信行調(diào)查問卷總分為（90.86±5.23）分，其中預(yù)防知識(shí)維度得分為（17.36±3.00）分，預(yù)防態(tài)度維度得分為（24.13±1.83）分，預(yù)防行為維度得分為（49.37±2.36）分。有194名（90.23%）臨床護(hù)士總分高于85分，低于60分有1名（0.47%）。不同特征護(hù)士預(yù)防PICC-CRI知識(shí)、態(tài)度、行為的得分比較見表1。結(jié)果顯示：不同年齡、工作年限、科室、醫(yī)院等級(jí)、職稱、職位、學(xué)歷、是否為PICC專科護(hù)士、是否接受過PICC-CRI的知識(shí)培訓(xùn)、科室是否有知識(shí)培訓(xùn)后的跟進(jìn)措施和考核、是否接受過中心靜脈導(dǎo)管更換敷料的考核的護(hù)士預(yù)防知識(shí)得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；學(xué)歷、是否為PICC?？谱o(hù)士、是否接受過PICC-CRI的知識(shí)培訓(xùn)、是否接受過中心靜脈導(dǎo)管更換敷料的考核的護(hù)士預(yù)防態(tài)度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；學(xué)歷、是否為PICC?？谱o(hù)士的預(yù)防行為得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)維度中得分最低的3個(gè)條目。見表2。

表1 不同特征臨床護(hù)士預(yù)防PICC-CRI知識(shí)、態(tài)度、行為得分比較[分，±s/M（P25，P75）]

表1 不同特征臨床護(hù)士預(yù)防PICC-CRI知識(shí)、態(tài)度、行為得分比較[分，±s/M（P25，P75）]

項(xiàng)目 例數(shù) 預(yù)防知識(shí) 預(yù)防態(tài)度 預(yù)防行為性別男5 16.00±2.74 22.00±4.64 45.80±9.39女210 17.40±2.97 24.18±1.70 49.45±1.92 t-1.039 -1.050 -0.869 P 0.300 0.353 0.434年齡（歲）20～30 111 17（15，19）25（24，25）50（50，50）31～40 91 18（16，20 13 19（18，22 13.868 ）25（25，25）50（50，50）≥41 ）25（21，25）50（50，50）H2.813 2.154 P＜0.001 0.245 0.341工作年限（年）1～5 80 17（14，18.5）25（24，25）50（50，50）6～10 82 18（16，19）25（24.5，25）50（50，50）11～20 43 19（17，20）25（24，25）50（50，50）≥21 10 19.5（13，22.5）25（20，25）50（50，50）H 20.993 2.545 1.331 P＜0.001 0.467 0.722科室ICU 55 16.71±2.84 23.79±2.17 49.21±2.04婦產(chǎn)科 22 17.05±3.94 24.30±1.49 49.15±3.57血液內(nèi)科 39 18.84±2.77 24.47±1.43 49.16±2.57呼吸內(nèi)科 41 16.91±1.64 24.27±1.68 49.00±3.00腫瘤內(nèi)科 34 21.00±0.82 25.00±0.00 50.00±0.00其他 24 17.25±2.88 24.08±1.90 49.47±2.16 F 2.609 0.543 0.242 P 0.026 0.744 0.843醫(yī)院等級(jí)三級(jí) 193 17.55±2.97 24.22±1.65 49.50±1.87二級(jí) 22 15.68±2.46 23.36±2.89 48.18±4.81 t 2.850 1.362 1.278 P 0.005 0.187 0.215職稱護(hù)士 55 16.51±2.33 23.91±2.26 50（50，50）護(hù)師 87 17.22±2.83 24.10±1.64 50（50，50）主管護(hù)師 69 17.99±3.34 24.29±1.72 50（50，50）副主任護(hù)師及以上 4 21.50±1.29 25.00±0.00 50（50，50）F/H 5.520 0.750 4.388 P 0.001 0.524 0.222職位護(hù)士 200 18（15，19）25（25，25）50（50，50）護(hù)士長(zhǎng) 15 20（19，23）25（25，25）50（50，50）H 31.584 2.734 0.735 P＜0.001 0.288 0.938學(xué)歷大專及以下 28 15.46±2.94 23.86±2.45 50（49.5，50）本科 180 17.63±2.86 24.19±1.69 50（50，50）碩士及以上 7 18.00±3.42 23.57±2.44 50（43，50）F/H 7.008 0.750 7.627 P＜0.001 0.047 0.034

表2 臨床護(hù)士PICC-CRI預(yù)防知識(shí)、態(tài)度、行為得分最低的3個(gè)條目[分（±s）/M(P25，P75)]

表2 臨床護(hù)士PICC-CRI預(yù)防知識(shí)、態(tài)度、行為得分最低的3個(gè)條目[分（±s）/M(P25，P75)]

維度 條目 條目得分知識(shí) ①PICC導(dǎo)管更換時(shí)間 0（0，0）②PICC置管后，首次遮蓋穿刺點(diǎn)的敷料 0（0，1）③對(duì)于導(dǎo)管穿刺點(diǎn)滲液或滲血較多者，首選的敷料0（0，1）態(tài)度 ①我認(rèn)為護(hù)理人員在觀察到患者無需PICC導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)該提醒醫(yī)生拔除導(dǎo)管4.68±0.69②我愿意參加關(guān)于預(yù)防PICC-CRI的相關(guān)培訓(xùn)4.81±0.49③我認(rèn)為護(hù)理人員應(yīng)該掌握預(yù)防PICCCRI的知識(shí)4.87±0.43行為 ①我會(huì)對(duì)攜帶PICC出院患者進(jìn)行健康宣教，包括日常維護(hù)、觀察等方面內(nèi)容；并鼓勵(lì)患者及時(shí)報(bào)告插管部位的任何變化或新的不適4.85±0.56②置管前，我會(huì)反復(fù)核對(duì)患者的基本信息；置管后，我會(huì)及時(shí)填寫患者置管記錄單4.93±0.28③更換敷料時(shí)，我會(huì)肉眼觀察插管部位或在敷料外進(jìn)行觸診；若患者有壓痛感、不明原因發(fā)熱或其他表現(xiàn)提示局部或血流感染，我會(huì)立即揭開敷料徹底檢查插管部位，并及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)4.93±0.31④我交班的時(shí)候會(huì)向下一位護(hù)士說明患者PICC導(dǎo)管的情況4.93±0.33

續(xù)表

2.2 護(hù)士預(yù)防PICC-CRI知識(shí)、態(tài)度和行為相關(guān)因素的多重線性回歸分析 以護(hù)士的預(yù)防知識(shí)、態(tài)度、行為得分為因變量，以護(hù)士的預(yù)防知識(shí)、態(tài)度、行為得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（P＜0.05）作為自變量，進(jìn)行多重線性逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。自變量的賦值見表3。經(jīng)多重線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示：學(xué)歷、PICC?？谱o(hù)士、接受過PICC-CRI的知識(shí)培訓(xùn)是護(hù)士預(yù)防知識(shí)的影響因素；學(xué)歷、PICC?？谱o(hù)士、接受過中心靜脈導(dǎo)管更換敷料的考核是影響護(hù)士預(yù)防態(tài)度的主要因素；學(xué)歷是護(hù)士預(yù)防行為的影響因素。見表4。

表3 自變量賦值表

表4 影響臨床護(hù)士PICC-CRI預(yù)防知識(shí)、態(tài)度、行為的多重線性逐步回歸分析

3 討論

3.1 臨床護(hù)士預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)感染知識(shí)現(xiàn)狀及影響因素分析PICC-CRI預(yù)防知識(shí)維度總分25分，215名護(hù)士平均得分（17.36±3.0）分，且護(hù)士在PICC導(dǎo)管更換時(shí)間，PICC置管后，首次遮蓋穿刺點(diǎn)的敷料選擇以及對(duì)于滲液或滲血較多者，首選敷料的選擇上存在誤區(qū)3個(gè)條目低分最低，表明被調(diào)查護(hù)士在使用不同種類敷料處理不同類型傷口方面知識(shí)稍有欠缺。建議在今后的臨床工作中，護(hù)士不僅要注意患者PICC穿刺部位，關(guān)注導(dǎo)管的刻度及有無脫出的風(fēng)險(xiǎn)，還應(yīng)及時(shí)評(píng)估穿刺部位皮膚情況，并選用合適穿刺傷口的敷料，以提高PICC導(dǎo)管管理質(zhì)量，降低PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率[12]。

本研究顯示，不同年齡、工作年限、科室、醫(yī)院等級(jí)、職稱、職位、學(xué)歷、是否為PICC?？谱o(hù)士、是否接受過PICC-CRI的知識(shí)培訓(xùn)、科室是否有知識(shí)培訓(xùn)后的跟進(jìn)措施和考核、是否接受過中心靜脈導(dǎo)管更換敷料的考核的臨床護(hù)士PICC-CRI預(yù)防知識(shí)得分有差異。通過進(jìn)一步的多重線性逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)碩士及以上學(xué)歷、PICC?？谱o(hù)士、接受過PICC-CRI的知識(shí)培訓(xùn)是影響知識(shí)得分的主要因素。本研究發(fā)現(xiàn)學(xué)歷越高的護(hù)士，基礎(chǔ)知識(shí)相對(duì)更扎實(shí)，主動(dòng)獲取知識(shí)的能力也更強(qiáng)，與李旭英等[13]研究結(jié)果一致；此外，接受過PICC導(dǎo)管相關(guān)感染知識(shí)培訓(xùn)的護(hù)士平均得分高于沒有接受過知識(shí)培訓(xùn)的護(hù)士，與韓娜[14]研究結(jié)果一致，說明知識(shí)培訓(xùn)促進(jìn)了護(hù)士對(duì)預(yù)防知識(shí)的掌握與了解，有利于提高護(hù)士相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平，后天的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)教育對(duì)提高其專業(yè)素質(zhì)起著非常重要的作用。

3.2 臨床護(hù)士預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)感染態(tài)度現(xiàn)狀及影響因素分析PICC-CRI預(yù)防態(tài)度維度總分25分，215名護(hù)士平均得分（24.13±1.83）分，問卷得分結(jié)果顯示被調(diào)查護(hù)士對(duì)PICC-CRI預(yù)防態(tài)度較為積極。各條目得分中，護(hù)士在參加關(guān)于預(yù)防PICC-CRI的相關(guān)培訓(xùn)以及掌握預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)感染方面知識(shí)的積極性較低，也在一定程度上解釋了PICCCRI預(yù)防知識(shí)得分較低的原因。因此，護(hù)士在實(shí)際工作過程中，仍需豐富自己的知識(shí)儲(chǔ)備，完善專業(yè)理論知識(shí)和臨床思維，護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士對(duì)預(yù)防PICC-CRI理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，以促進(jìn)其建立積極、良好的行為態(tài)度，從而自覺外化為行為。

研究顯示，不同學(xué)歷、是否為PICC?？谱o(hù)士、是否接受過PICC-CRI的知識(shí)培訓(xùn)、是否接受過中心靜脈導(dǎo)管更換敷料的考核的護(hù)士PICC-CRI預(yù)防態(tài)度得分有差異。通過多重線性逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)碩士及以上學(xué)歷、PICC專科護(hù)士、接受過中心靜脈導(dǎo)管更換敷料的考核是影響態(tài)度得分的主要因素。PICC專科護(hù)士[15]是指經(jīng)過PICC專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的操作者，其PICC基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)，操作技能規(guī)范，預(yù)防態(tài)度也相對(duì)更好。相關(guān)研究[16]顯示專科護(hù)士在臨床工作中能有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者住院時(shí)間，從而降低醫(yī)療費(fèi)用。夏輝等[17]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)護(hù)士進(jìn)行PICC透明敷料更換專項(xiàng)培訓(xùn)，規(guī)范其操作流程，可提高患者PICC維護(hù)質(zhì)量，降低PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量。

3.3 臨床護(hù)士預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)感染行為現(xiàn)狀及影響因素分析PICC-CRI預(yù)防行為維度總分50分，215名護(hù)士得分（49.37±2.36）分，問卷得分結(jié)果顯示被調(diào)查護(hù)士對(duì)PICC-CRI預(yù)防行為較好，但在對(duì)攜帶PICC出院患者進(jìn)行健康宣教方面得分最低。健康教育是PICC置管護(hù)理的重要內(nèi)容[18]，相關(guān)研究表明[19]，規(guī)范的PICC導(dǎo)管院外護(hù)理及導(dǎo)管留置時(shí)間短與低并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)。健康教育應(yīng)貫穿在護(hù)理全程，通過指導(dǎo)患者每天觀察穿刺點(diǎn)情況、堅(jiān)持穿刺側(cè)手臂握拳活動(dòng)、避免穿刺側(cè)手臂提重物，從而提高患者導(dǎo)管維護(hù)的依從性和導(dǎo)管使用的長(zhǎng)期性。

本研究顯示，護(hù)士關(guān)于PICC-CRI預(yù)防行為與碩士及以上學(xué)歷和PICC專科護(hù)士有關(guān)。?？谱o(hù)士是專業(yè)高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的執(zhí)行與推進(jìn)者[20]，他們是解決特定?？祁I(lǐng)域的護(hù)理問題主要人員，故其工作積極性更高，預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)感染行為更好。此外，相關(guān)研究[13]也表明，護(hù)士的專業(yè)能力與PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)，只有熟練掌握PICC置管技術(shù)和導(dǎo)管常規(guī)護(hù)理知識(shí)，才能做好導(dǎo)管維護(hù)，并針對(duì)導(dǎo)管并發(fā)癥采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，從而提高患者的帶管安全。隨著PICC操作技術(shù)的飛速發(fā)展，?？谱o(hù)士應(yīng)不斷更新知識(shí)、轉(zhuǎn)變理念，以適應(yīng)臨床需求，保障PICC護(hù)理質(zhì)量。

4 結(jié)論

綜上所述，護(hù)士關(guān)于預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的知信行水平總體良好，護(hù)士預(yù)防PICC-CRI態(tài)度和行為得分較高，但預(yù)防知識(shí)得分較低，建議加強(qiáng)相關(guān)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，及時(shí)跟進(jìn)知識(shí)培訓(xùn)后專項(xiàng)考核，規(guī)范導(dǎo)管更換敷料的操作流程，以提高護(hù)士預(yù)防感染相關(guān)認(rèn)知，改變不良的行為，從而降低PICC導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率，保證患者安全。