譚清立 高江源 林岱衡

摘 要 目的：探討我國藥品集中帶量采購政策與醫(yī)保支付制度的協(xié)同作用及尚存不足，為進一步提升其協(xié)同水平提出可行性建議。方法：采用文獻分析法和政策評估法，分別對目前我國藥品集中帶量采購政策與醫(yī)保支付制度的直接協(xié)同與間接協(xié)同作用進行闡述，分析其存在問題，并提出可行性建議。結果與結論：藥品集中帶量采購政策對我國醫(yī)保支付制度在技術層面的付費方式、效果層面的績效評估、管理層面的過程管控等方面有著直接影響。其間接協(xié)同作用包括：藥品集中帶量采購政策可促使藥品供應保障體系作出調整以適應醫(yī)保支付改革;可調整醫(yī)藥市場，影響醫(yī)保支付制度改革。不足之處為：中選藥品品種少，采購范圍與醫(yī)保降費均有進一步提升空間;醫(yī)保對于非中選藥品“一刀切”的支付標準可能會削弱藥企對仿制藥研發(fā)的積極性等。因此，下一步還需大幅擴大藥品采購品種和范圍，對于本身品種就較少的藥品，可以適當放開醫(yī)保支付限制;協(xié)調醫(yī)保報銷政策和采購方案，提升醫(yī)保支付的合理性和完善性;引導醫(yī)療機構從“價格醫(yī)療”到“價值醫(yī)療”理念的轉變，兼顧市場多方利益，形成全方位的藥品價格與醫(yī)保支付制度的協(xié)同調整機制。

關鍵詞 藥品集中帶量采購政策;醫(yī)保支付制度;藥品供應保障體系;協(xié)同作用

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To investigate the synergistic effect and deficiencies between centralized drug quantity purchase policy and medical insurance reimbursement system， and to provide feasible suggestion to further improve its synergistic effect. METHODS： The literature analysis method and policy evaluation method were adopted to expounds the direct and indirect synergistic effect between the current centralized drug quantity purchase policy and medical insurance reimbursement system in China， and analyze the existing problems so as to put forward the feasible suggestions. RESULTS & CONCLUSIONS： The centralized drug quantity purchase policy had a direct impact on the payment mode of medical insurance reimbursement system in technical level， performance evaluation in effect level and process control in management level. The indirect synergy included： centralized drug quantity purchase policy could promote the adjustment of drug supply security system to adapt to the reform of medical insurance payment; it could adjust the pharmaceutical market， and affect the reform of medical insurance reimbursement system. The disadvantages were as follows： the varieties of selected drugs was still narrow， and there was room for further improvement in purchasing scope and medical insurance fee reduction; “one-size-fits-all” payment standard for unselected drug might weaken pharmaceutical companies enthusiasm for generic drug research and development. Therefore， the next step is to significantly expand the variety and scope of procurement， and appropriately liberalize the medical insurance payment restrictions for drugs with fewer varieties; coordinate medical insurance reimbursement policies and procurement programs， and improve the rationality and perfection of medical insurance payment;guide the medical institutions to change the concept from “price-based medical treatment” to “value-based medical treatment”， take into account the interests of all parties in the market， so as to form a comprehensive coordination adjustment mechanism of drug price and medical insurance reimbursement system.

KEYWORDS? ?Centralized drug quantity purchase policy; Medical insurance reimbursement system;? Drug supply security system; Synergistic effect

中圖分類號 R95 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2021）02-0146-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.02.04

藥品集中帶量采購（以下簡稱“帶量采購”）是近年來我國解決“看病貴”問題的最有效舉措之一[1]。隨著帶量采購良好效益的逐步擴大，國家組織藥品集中采購和使用聯(lián)合采購辦公室（以下簡稱“聯(lián)合采購辦公室”）于2020年7月29日發(fā)布了《全國藥品集中采購文件（GY- YD2020-1）》（國聯(lián)采字〔2020〕1號）[2]，標志著第3批國家級的帶量采購工作正式啟動。近年來，醫(yī)保支付制度改革不僅是中央深化醫(yī)改的主要方向，也成為了各地政府優(yōu)化地方醫(yī)保管理體系的主陣地。帶量采購政策以藥品的需求管理為著眼點，通過整合藥品需求形成買方合力，以達到與具有壟斷能力的醫(yī)藥供給方抗衡的目的;同時，輔以醫(yī)保支付制度的協(xié)調推進，以助實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生資源更合理、更高效的配置。本文采用文獻分析法和政策評估法，從帶量采購政策對醫(yī)保支付制度的直接和間接影響兩個方面展開分析，力圖探討帶量采購政策與我國醫(yī)保支付制度的協(xié)同作用及尚存不足，并為進一步提升其協(xié)同水平提出可行性建議。

1 帶量采購政策與醫(yī)保支付標準概況

從首批“4+7”試點到聯(lián)盟地區(qū)擴圍、第2批帶量采購，再到不久前完成招投標的第3批帶量采購，目前國內已形成較為成熟的藥品采購-供應模式。帶量采購政策順應了我國“醫(yī)藥分家”的改革內容，通過以量換價、藥企競標的方式大幅降低藥價、降低醫(yī)院收入的藥占比，縮小了銷售過程中的“灰色空間”，緩解了“看病貴”的民生問題[1]。

無論是“4+7”還是3批帶量采購，都堅持了“國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作”的總體思路。采購過程大致遵循“遴選和公布中選藥品、企業(yè)進行申報、聯(lián)合采購辦公室進行議價談判、公布擬中選結果及中選結果、三方簽訂購銷合同、后續(xù)契約管理”的基本流程。

在工作安排上，采購聯(lián)盟根據(jù)公立醫(yī)療機構的藥品需求量信息，結合試點方案及實際情況，進一步完善實施方案;起草并發(fā)布集中采購公告;開展藥品集中采購具體工作;公布采購結果;監(jiān)督和推進各地帶量采購聯(lián)盟的執(zhí)行實施進度;集中采購主體按集中采購價格與企業(yè)簽訂帶量購銷合同并實施采購;聯(lián)合采購辦公室和試點地區(qū)如遇重大問題，及時向試點工作小組辦公室報告。

在帶量采購的醫(yī)保支付標準上，《國家醫(yī)療保障局關于國家組織藥品集中采購和使用試點醫(yī)保配套措施的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕18號）規(guī)定：非中選藥品2018年底價格為中選價格2倍以上的，來年按原價格下調不低于30%為支付標準，并于2021年前調整到以中選藥品價格為支付標準;鼓勵主動降價，向中選標準趨同;價格在中選價格和中選價格2倍以內（含2倍）的，原則上以中選價格為支付標準[3]。各地在執(zhí)行上基本按照此規(guī)定，但又略有差異（可分為執(zhí)行標準差異和執(zhí)行模式差異）。其中，執(zhí)行標準差異指地方政府根據(jù)當?shù)鼐唧w情況，在遵循中央指導性政策的前提下對具體執(zhí)行環(huán)節(jié)的標準進行合理協(xié)同調度。如各地在首輪帶量采購政策的醫(yī)?；痤A付的落實中有所不同——北京規(guī)定醫(yī)?；鸢春贤s定采購金額的50%提前預付給醫(yī)療機構[4];廣州規(guī)定醫(yī)保經辦機構按照不低于帶量采購金額的30%提前預付給醫(yī)療機構，在完成約定采購量后，應結合帶量采購品種實際采購量繼續(xù)予以預付[5];其他試點城市也有各自的標準。在促進醫(yī)保支付標準與采購價協(xié)同的工作中，廣州市對采購非中選藥品的規(guī)定是：在2018年底，價格為中選價格2倍以上的，以2018年底價格的70%作為醫(yī)保支付標準（不同規(guī)格的藥品分開計算醫(yī)保支付標準，下同）;價格在中選價格和中選價格2倍以內（含2倍）的，以中選價格作為醫(yī)保支付標準;2018年底價格按廣東省藥品交易中心廣州地區(qū)藥品采購價計算[6-7]。深圳市則規(guī)定除了聯(lián)合采購辦公室談判的藥品外，由市公立醫(yī)院藥品集團采購組織談判的未中選藥品，其2019年的降價幅度原則上需維持在2018年采購價與中選藥品價格的價差25%及以上[8]。執(zhí)行模式差異指各地在政策實施環(huán)節(jié)采取的方式和思路不同。如在促進藥品采購款預付落實而采取的保障模式中，上海、沈陽、大連和廈門實行的是醫(yī)保經辦機構直接與藥企及其相關企業(yè)結算貨款的制度，而其他試點地區(qū)只是將醫(yī)保預付金撥付給醫(yī)療機構，再通過其他監(jiān)管措施保障中選藥企資金鏈的安全[9]。全國帶量采購的具體工作均交由上海市醫(yī)藥集中招標采購事務管理所進行，各地圍繞政策執(zhí)行層面的調整也僅限于配套的保障措施，包括醫(yī)保支付制度、采購的監(jiān)督管理和績效評估等。醫(yī)保支付直接與醫(yī)療機構的利益掛鉤，合理運用醫(yī)保支付的杠桿作用，既是有效引導醫(yī)療機構使用中選藥品的需要，也是推進醫(yī)保支付制度改革的需要。

2 帶量采購政策與醫(yī)保支付制度的協(xié)同作用

2.1 帶量采購政策與醫(yī)保支付制度的直接協(xié)同作用

綜合來看，各地醫(yī)保支付政策主要體現(xiàn)出以下特征：推進落實醫(yī)?；痤A付制，鼓勵嘗試醫(yī)?；鹋c企業(yè)直接結算;貫徹“醫(yī)藥分家”的改革思路，實現(xiàn)藥品費用從預算、支付到結算一條線;推動醫(yī)保支付標準與采購價協(xié)同，引入市場競爭機制以促進藥價更趨合理。上述是帶量采購政策對醫(yī)保支付制度最為直接的影響。試點城市的醫(yī)保協(xié)同內容按照制度的不同層面，具體分為以下3個方面：（1）從技術層面的付費方式來看，各試點地區(qū)采取多元支付方式組合、配套（如廣州帶量采購政策試點對價格高出中選價格1倍以上的非中選藥品下調了支付比例，這可以視作醫(yī)保工具在原先的支付制度上另外組配了支付方式[6]），將藥品費用從公立醫(yī)療機構的付費單元中分離出來，以推動實現(xiàn)藥品資源與醫(yī)保支付的協(xié)同整合與高效管理。（2）從效果層面的績效評估來看，各地在績效評估環(huán)節(jié)都有詳細的規(guī)定。如《成都市衛(wèi)生健康委員會關于加強國家組織藥品集中采購和使用管理的通知》（成衛(wèi)健發(fā)〔2019〕16號）規(guī)定：公立醫(yī)療機構要根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關于國家組織藥品集中采購和使用試點醫(yī)保配套措施的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕18號）等文件精神，制定鼓勵使用中選藥品的激勵機制和傾斜措施，將實施情況納入臨床科室和醫(yī)師的績效考核，統(tǒng)籌用于醫(yī)務人員績效[10]。這樣的激勵機制和傾斜措施，旨在引導醫(yī)療機構的醫(yī)療行為從摻雜各種利益動機向“價值醫(yī)療”轉變（“價值醫(yī)療”：以同樣或較低的成本取得醫(yī)療質量或醫(yī)療效果的最大化）。（3）從管理層面的過程管控來看，醫(yī)保方牽頭，醫(yī)藥企業(yè)、藥品經營與配送企業(yè)和公立醫(yī)療機構多方協(xié)商談判簽訂購銷合同的形式有效強化了醫(yī)保支付的管理信譽和處理能力。

此外，在帶量采購政策執(zhí)行的過程中，多角度監(jiān)督是醫(yī)保支付制度與藥品招采模式協(xié)同運行的有力保障。帶量采購政策直接調整了對醫(yī)保方的行政要求，新要求下所獲得的質高價廉的藥品受帶量采購與醫(yī)保的雙重影響，從而形成了帶量采購政策與醫(yī)保支付制度協(xié)同共進的局面。具體體現(xiàn)為：（1）藥品價格管控從控制醫(yī)療成本轉變?yōu)椤敖祪r提質”的雙重控制。帶量采購通過打包藥品需求來影響藥品價格，從而實現(xiàn)對醫(yī)療費用的控制，并注重對藥品質量的把關。為了達到“降價提質”的目的，各地在帶量采購的過程中通常對企業(yè)的交付能力、配送時間和企業(yè)資質都提出了很高的要求，強化監(jiān)管，并對生產、分銷及整個鏈條進行多次檢查。如《全國藥品集中采購文件（GY-YD2020-1）》（國聯(lián)采字〔2020〕1號）中的“申報企業(yè)須知”就要求：企業(yè)需要保障供應，接受服從生產到配送全鏈條的監(jiān)管并提供相關資質證明等[2]。 此外，遵照《國務院辦公廳關于印發(fā)國家組織藥品集中采購和使用試點方案的通知》（國辦發(fā)〔2019〕2號）文件精神，各地區(qū)均需在當?shù)亟Я坎少彽膽毕到y(tǒng)[11]。廣州、天津、大連等地的試點方案均表明了要對藥企全鏈條生產能力、自主配送能力、合約履行能力進行監(jiān)測和把關，并采取了一系列規(guī)范措施來確保產品質量和供應[5，9，12] 。（2）醫(yī)保方的監(jiān)管方式從事后處理轉向事前提示、事中監(jiān)控、事后處理相結合，實現(xiàn)了監(jiān)督全覆蓋、監(jiān)管無盲區(qū)。醫(yī)保支付標準的制定是由醫(yī)保方主導的，而帶量采購的實際交易價格是制定藥品醫(yī)保支付標準的重要依據(jù)，若能引導實際交易價與采購價完成協(xié)同，使兩者價格成正相關，同時把設置實際成交價的計算公式確定下來并公之于眾，確定了采購價就相當于確定了成交價，這將有助于在合理監(jiān)管采購價的同時實現(xiàn)對醫(yī)保支付標準的控制[12]。帶量采購的藥品采購價是由醫(yī)保方、藥企二者共同協(xié)商得出，且采購過程受到聯(lián)合采購辦公室的監(jiān)管，具備完整的監(jiān)管機制[12]。帶量采購所獲得的絕大部分廉價藥品最終將交到公立醫(yī)療機構手中，達到醫(yī)療降費、減輕患者負擔的目的。加強采購價與醫(yī)保支付價的協(xié)同，可將從藥企到患者整個藥品生產-服用過程串聯(lián)起來，此舉將成為降低醫(yī)療資本流通損耗、健全監(jiān)管機制的有效途徑。

2.2 帶量采購政策與醫(yī)保支付制度的間接協(xié)同作用

2.2.1 帶量采購促使藥品供應保障體系作出調整以適應醫(yī)保支付改革 首先，帶量采購降低了流通成本和藥品價格，節(jié)省了醫(yī)?；鹬С?。公立醫(yī)療機構作為醫(yī)療服務和藥品銷售的主要供給方和主要終端，在藥品價格的形成中扮演了重要角色。調查數(shù)據(jù)顯示，2019年上半年我國公立醫(yī)療機構藥品銷售數(shù)量約占藥品終端銷售量的76.9%[13]。醫(yī)院是藥企重點關注的市場，但由于省級或地方招標采購環(huán)節(jié)缺乏透明度，導致“尋租”行為頻現(xiàn)（“尋租”：企業(yè)為獲取競爭優(yōu)勢而向政府機關尋求利好的政策調整的現(xiàn)象），藥品降費效果不好。國家級帶量采購改變了以往集中采購“只招標，不采購”的亂象，以市場份額為“中標回饋”，打包聯(lián)盟地區(qū)中選藥品使用需求，這在很大程度上壓縮了藥品銷售中的“灰色收入”空間，形成醫(yī)藥市場“以量換價”、降低藥價并與醫(yī)保支付制度協(xié)同改革的局面，呈現(xiàn)出醫(yī)療性價比更高、效能更理想的醫(yī)保主導模式。近年來，帶量采購節(jié)約醫(yī)?；鹬С鍪招黠@。據(jù)調查，第1～2批國家級帶量采購共中選的57個藥品品種的使用使醫(yī)?；鸬乃幤奉A算從427億元降至83億元，其中降價效應180億元、替代效應164億元（降價效應指的是帶量采購的藥品價格按原來價格計算相當于節(jié)省了180億元的支出;替代效應指的是原來獨霸市場的原研藥被諸多仿制藥競爭，此類藥品營銷讓步作出的降價相當于節(jié)省了164億元的支出）[13]?！?+7”試點地區(qū)的患者使用一致性評價仿制藥和原研藥等高質量藥品的比例從原來的50%提高到了90%以上，醫(yī)療機構處方中中標藥品的使用率達到預期[13]。

其次，醫(yī)保方的激勵約束機制促使公立醫(yī)療機構使用帶量采購藥品，從而推進了藥品的合理使用。在藥品供給保障體系中，藥品流通的中間環(huán)節(jié)涉及的主體有藥品經營和運輸企業(yè)、醫(yī)療機構和零售藥店。這些主體分別承擔著藥品的批發(fā)、運輸、調配、處方和銷售等工作。其中，后兩個環(huán)節(jié)是直接與患者關聯(lián)的環(huán)節(jié)，是考察整個藥品供應保障體系優(yōu)劣和效率高低的節(jié)點，也是帶量采購政策發(fā)揮成效的關鍵[14]。除了采用強制性的行政規(guī)范手段，即將藥品使用情況納入醫(yī)保協(xié)議管理外，帶量采購政策更注重通過激勵機制引導公立醫(yī)療機構自主使用中選藥品。因規(guī)范使用中選藥品而減少醫(yī)?；鹬С龅尼t(yī)療機構，當年度醫(yī)?？傤~預算額度不做調減，結余部分按比例留給該機構，用于推進其薪酬分配制度等改革，以調動醫(yī)務人員的積極性。醫(yī)保機構作為帶量采購政策的主導方，通過建立激勵與懲戒并重的有效約束機制，引導作為收費方的醫(yī)療機構成為市場主體，對癥下藥、合理診療和用藥并規(guī)范臨床路徑管理[15]。據(jù)文獻報道，推進基本藥物的合理使用，關鍵在于政府藥品價格管制改革與醫(yī)保支付機制改革的協(xié)同并行，前者治標、后者治本[16]。同理，醫(yī)療機構方通過設置合理用藥規(guī)章并將合理用藥納入績效考核也能推動醫(yī)保支付方式的改革。

最后，醫(yī)保支付標準與藥品采購價協(xié)同，可助力異地報銷價格的統(tǒng)一，間接促進了報銷比例的擴大，提高了藥品的可及性。帶量采購政策從初次試點到推廣至全國均委托上海市醫(yī)藥集中招標采購事務管理所及其陽光采購平臺承擔具體集中采購工作;國家醫(yī)療保障局在其出臺的帶量采購醫(yī)保配套措施中強調，各地區(qū)要妥善做好醫(yī)保支付標準與藥品采購價的協(xié)同工作;跨區(qū)域的聯(lián)合采購加上地方醫(yī)保機構積極引導醫(yī)保支付標準與采購價的協(xié)同[17]，這些均有利于異地報銷價格的統(tǒng)一及醫(yī)保支付標準與采購價協(xié)同的推進，間接轉化為報銷比例的擴大，提高了藥品的可及性。

2.2.2 帶量采購可調整醫(yī)藥市場，影響醫(yī)保支付制度改革 首先，聯(lián)盟合力采購形成買方優(yōu)勢，壓低了采購價，促使醫(yī)保支付標準協(xié)同調整。帶量采購的思路在于集中患者的藥品需求從而使需方凝聚起與醫(yī)藥市場上供方勢力相抗衡的能力。醫(yī)保支付制度改革，不僅體現(xiàn)為付費方式的多元化，而且暗含著用醫(yī)保團購的市場價格機制取代政府的定價機制，這就需要透明的藥品集中采購制度來作為保障[18]。以往我國的藥品集中采購均由省級醫(yī)保和衛(wèi)生機構主導，在省內廣泛開展招標采購，醫(yī)保部門和醫(yī)藥服務方進行談判協(xié)商，談判的結果是團購價格而非單體價格。帶量采購匯總了試點地區(qū)甚至全國的藥品需求，進一步擴大了團購規(guī)模，強化了市場中的買方勢力。自由競價和“打包需求”壓低了藥品價格，聯(lián)盟采購價為各地醫(yī)保支付標準的制定提供了一個很好的參考，各地也根據(jù)采購價調整了中選藥品的醫(yī)保報銷價格，形成了試點地區(qū)和全國范圍內中選藥品醫(yī)保支付標準協(xié)同的局面。

其次，采購方掌握采購量，藥企間充分競爭，將藥品的醫(yī)保支付談判主動權轉移到了醫(yī)保方。目前，帶量采購政策為中標藥企承諾了同類藥品市場50%～80%的份額，剩下占有30%～50%市場份額的藥企雖然還可以維持藥品原價，但未來的醫(yī)保支付價必然逐步向帶量采購的價格靠攏[16]。醫(yī)保支付價與采購價統(tǒng)一后，30%～50%的市場還是得按照帶量采購的價格來獲得醫(yī)保支付，這就使得占有50%～80%市場份額的藥企和占有30%～50%市場份額的藥企間的實際藥價差再次拉大，從而壓縮后者的市場份額。醫(yī)保支付的主體是醫(yī)保方，客體是醫(yī)療機構。在以往的藥品招采中，醫(yī)療機構為藥企爭取市場份額，藥企為醫(yī)療機構提供利益輸送，藥企與醫(yī)療機構成為利益共同體，形成合力，醫(yī)保方左右市場的力量弱。如今，醫(yī)保方只取50%～80%的市場份額，通過帶量采購使各家藥企之間進行博弈[19]，最終在降價的同時又盤活了競爭[20-21]，入選帶量采購的藥企雖然利潤受到影響，但可以放量獲得市場份額;而沒有進入帶量采購的藥企不僅醫(yī)保報銷價格受到影響，而且要支付高昂的市場營銷費用[22]。因此，醫(yī)保方因掌控醫(yī)保支付權而手握談判主動權。

最后，地方集中采購影響藥企的戰(zhàn)略布局，進一步推動了采購價與支付價的協(xié)同。以國家級的帶量采購政策總體思路為基礎，各地紛紛制定全國集采品種之外的藥品集采政策[如2020年7月發(fā)布的《廣東省醫(yī)療保障局關于做好藥品和醫(yī)用耗材采購工作的指導意見》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕2號）指出：以市級“團購”為主，探索醫(yī)聯(lián)體集團采購[23]]，“遍地開花”式的“組團”給藥企戰(zhàn)略布局帶來了更大的考驗[24]。未被全國集中采購囊括的品種成為地方集中采購考慮的品種[25]。這推動了藥品價格的全面下降，更多未中選但有著區(qū)域性戰(zhàn)略側重的藥企不得不降價以維持原有市場份額，這也便于國家和地方醫(yī)保機構加快采購價和醫(yī)保支付標準的協(xié)同。

3 存在問題與建議

3.1 中選藥品品種少，采購范圍與醫(yī)保降費均有進一步的提升空間

第1～2批帶量采購只涉及57個藥品品種，盡管第3批又擴容了56個品種、81個品規(guī)，然而3批采購藥品總數(shù)也只占2019年版國家基本醫(yī)保目錄的4.27%，涉及品種還是太少。另外，目前國家級的帶量采購只針對通過一致性評價的化學原研藥和仿制藥，尚未涉及同等級的生物制品和中成藥，采購范圍小，受惠患者群體有限，醫(yī)保的聯(lián)動作用有限，未完全體現(xiàn)醫(yī)保支付為基本用藥需求“兜底”的特點。根據(jù)2020年7月在上海舉行的國家集中采購會議的精神，國家集中采購的藥品品種將達到約500個，到2021年將覆蓋一半基本醫(yī)保目錄，2022年將實現(xiàn)全覆蓋，藥品品種也將覆蓋中成藥、生物制品和化學藥[26]，表明國家采購品種即將大幅擴圍。擴圍目錄中多數(shù)為醫(yī)保藥品，屆時藥品供應與醫(yī)保支付聯(lián)動效應將大大增強，醫(yī)保費用將大量節(jié)省。其中，生物制品、中成藥和其它未過評化學藥的加入將大幅擴大帶量采購的遴選范圍，醫(yī)保降費效果也將得以顯著提高。此前，部分省市已開展了這幾類藥品的省級帶量采購，取得了良好的效果[26]。

聯(lián)合采購辦公室和醫(yī)保方在兼顧供方成本和市場穩(wěn)定的基礎上擴增采購品種時，需考慮與醫(yī)保的聯(lián)動效應，協(xié)調醫(yī)保報銷政策和采購方案。通過醫(yī)保方引領的協(xié)商談判，發(fā)揮帶量采購的溢出效應，引導醫(yī)療機構從“價格醫(yī)療”到“價值醫(yī)療”理念的轉變，進一步做到“降價提質”。另外，市場價格的調整與維穩(wěn)必須先提升醫(yī)保支付的合理性和完善性，可考慮為“出局”藥品給予推力，通過把握藥品價格機制與醫(yī)保支付間的外部與內在聯(lián)系來改進政策和制度的設計，形成全方位的藥品價格與醫(yī)保支付制度的協(xié)同調整機制，為“三醫(yī)聯(lián)動”打開新局面。

3.2 醫(yī)保對于非中選藥品“一刀切”的支付標準可能會削弱藥企對仿制藥研發(fā)的積極性

如前所述，國家集中采購對非中選藥品的支付標準作了“一刀切”的規(guī)定;各地在執(zhí)行上雖略作調整，但總體方案與國家規(guī)定保持一致。此舉的目的是通過醫(yī)保支付標準的協(xié)同調整來促使未中選藥品的聯(lián)動降價。這必然會進一步提高醫(yī)保降費的效果，但卻可能會打擊藥企對仿制藥和品種稀少的藥品（其他未中標企業(yè)）研發(fā)的積極性。在第2、3批帶量采購方案中，同一品種最多可入圍的藥企分別有6、8家，但最少可有1家申報并入選[2，27]。如果市面上只有這一款原研藥，或仿制藥只有少數(shù)幾種甚至一種，那么就需要更多的藥企研發(fā)同類藥品參與競爭。但上述對于非中選藥品“一刀切”的醫(yī)保支付標準可能會削弱其他藥企開發(fā)同類藥品的積極性。因此，對于本身品種就較少的藥品，可以適當放開醫(yī)保支付限制。仿制藥的研發(fā)和一致性評價都是不小的開支，據(jù)醫(yī)藥魔方所收集的128個通過一致性評價的藥品數(shù)據(jù)，藥企對每個藥品的研發(fā)成本平均為956萬元[28]，單個仿制藥品種通過一致性評價大概需投入500萬元～1 300萬元，這就需要醫(yī)保支付政策允許一定程度的合理提價以維持企業(yè)利潤。有關單位應兼顧市場多方利益，細化、規(guī)范化醫(yī)保支付標準[29]，尋求符合行業(yè)發(fā)展的更優(yōu)解。

4 結語

本文從醫(yī)保支付制度的技術層面與帶量采購政策的效果層面出發(fā)，探討了當前帶量采購政策與醫(yī)保支付制度的協(xié)同作用。在直接協(xié)同作用下，帶量采購政策的推進與醫(yī)保支付制度間需要彼此作出調整以適應采購-供應的銜接工作;在間接協(xié)同作用下，帶量采購政策與醫(yī)保支付制度的協(xié)同實現(xiàn)了低流通成本的藥品供應模式，凝聚出了買方優(yōu)勢，強化了績效對公共醫(yī)療服務的約束作用。有關機構還需解決帶量采購品種和范圍尚窄、醫(yī)保支付標準對非中選藥品企業(yè)利益考慮欠佳等問題。未來，隨著帶量采購政策的持續(xù)推進和政策紅利的不斷顯現(xiàn)，我國低價藥品的可及性和醫(yī)保支出的合理性將大大提升。

參考文獻

[ 1 ] 譚清立，楊思遠，李文靜，等.“4+7”藥品帶量采購的效果、關鍵問題與對策：基于廣州的實踐[J].衛(wèi)生經濟研究，2020，37（4）：46-50.

[ 2 ] 國家組織藥品集中采購和使用聯(lián)合采購辦公室.國家組織藥品集中采購和使用聯(lián)合采購辦公室關于發(fā)布《全國藥品集中采購文件（GY-YD2020-1）》的公告：國聯(lián)采字〔2020〕1號[EB/OL].（2020-07-29）[2020-10-21]. http：//www.smpaa.cn/gjsdcg/2020/07/29/9516.shtml.

[ 3 ] 國家醫(yī)療保障局.國家醫(yī)療保障局關于國家組織藥品集中采購和使用試點醫(yī)保配套措施的意見：醫(yī)保發(fā)〔2019〕18號[EB/OL]. （2019-03-05）[2020-09-03]. http：//www.nhsa.gov.cn/art/2019/3/5/art_37_952.html.

[ 4 ] 北京市醫(yī)療保障局，北京市財政局，北京市人力資源和社會保障局，等. 關于印發(fā)北京市落實國家藥品集中采購和使用試點工作實施方案的通知：京醫(yī)保發(fā)〔2019〕4號[EB/OL]. （2019-03-25）[2020-09-22]. http：//ybj.beijing.gov.cn/swdt/2020_tzgg/202002/t20200217_1643937.html.

[ 5 ] 廣州市醫(yī)療保障局.廣州市醫(yī)療保障局關于明確國家組織集中采購藥品醫(yī)保支付標準的通知：穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕2號[EB/OL]. （2019-03-27）[2020-10-21]. http：//yp.eliancloud.cn/Channel/Info/892da785-bc37-439f-b930- 5bb64a3e46b2.

[ 6 ] 廣州市醫(yī)療保障局.廣州市醫(yī)療保障局關于明確第一批國家組織集中采購藥品醫(yī)保支付標準的通知：穗醫(yī)保規(guī)字〔2020〕6號[EB/OL]. （2020-03-31）[2020-10-28]. http：//www.gz.gov.cn/gzybj/gkmlpt/content/5/5751/post_5751612.html.

[ 7 ] 廣州市醫(yī)療保障局，廣州市財政局，廣州市人力資源和社會保障局，等. 關于做好廣州地區(qū)國家藥品集中采購試點協(xié)議到期相關工作的通知：穗醫(yī)保發(fā)〔2020〕17號 [EB/OL]. （2020-04-01）[2020-10-23]. http：//www.gz.gov.cn/zfjg/gzsylbzj/tzgg/content/post_5753196.html.

[ 8 ] 深圳市醫(yī)療保障局.深圳市醫(yī)療保障局關于落實國家藥品集中采購和使用試點工作醫(yī)療保險相關配套措施的通知：試行[EB/OL]. （2019-05-21）[2020-08-30]. http：//hsa.sz.gov.cn/zwgk/zcfgjzcjd/gfxwj/content/post_1926548. html.

[ 9 ] 火石創(chuàng)造.帶量采購發(fā)展歷程及前三批帶量采購情況摸底[EB/OL].（2020-10-16）[2020-10-31]. https：//med.sina.com/article_detail_103_2_90410.html.

[10] 成都市衛(wèi)生健康委員會.成都市衛(wèi)生健康委員會關于加強國家組織藥品集中采購和使用管理的通知：成衛(wèi)健發(fā)〔2019〕16號[EB/OL]. （2019-07-11）[2020-09-21]. http：//cdyb.chengdu.gov.cn/ylbzj/c128991/2019-07/11/content_97dd0e9cc8e84456b49b917e4b69bacf.shtml.

[11] 國務院辦公廳.國務院辦公廳關于印發(fā)國家組織藥品集中采購和使用試點方案的通知：國辦發(fā)〔2019〕2號[EB/OL].（2019-01-17）[2020-10-01]. http：//www.gov.cn/zh- engce/content/2019-01/17/content_5358604.htm.

[12] 裴婕，張海濤，路云，等.我國基層部分基本藥物全額保障經驗研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2019，36（1）：35-36、45.

[13] 張自然.第三批帶量采購，6張圖表深度剖析[EB/OL].（2020-06-23）[2020-08-03]. https：//mp.weixin.qq.com/s/VHZrzmxY0dKQ2bO7lasA7g.

[14] 譚清立，潘悅，廖楚雯.我國醫(yī)藥分開政策的發(fā)展歷程與形式及改革建議[J].中國衛(wèi)生經濟，2019，38（8）：12-15.

[15] 高和榮.改革開放40年藥品采購制度的成就與挑戰(zhàn)[J].人民論壇：學術前沿，2018（21）：81-87.

[16] 林茂，蔣璐燦，曾力楠，等. WHO基本藥物可及性的決議執(zhí)行情況追蹤評估體系的建立[J].中國循證醫(yī)學雜志，2019，19（10）：1145-1150.

[17] 國家醫(yī)療保障局.關于國家組織藥品集中采購和使用試點醫(yī)保配套措施的意見：醫(yī)保發(fā)〔2019〕18號[EB/OL].（2020-02-28）[2020-10-21]. http：//ggzy.guizhou.gov.cn/ztzl/yycgzc/202003/t20200327_55672684.html.

[18] 顧昕.全民醫(yī)保與基本藥物的供應保障體系[J].河南社會科學，2009，17（6）：106-110.

[19] 何銳，葛靖，何夢嬌，等.博弈論視角下藥品帶量采購降價的影響因素分析[J].中國藥房，2020，31（9）：1025-1029.

[20] 譚清立，陳依婷.藥品帶量采購政策的推進對我國藥企的動態(tài)影響分析[J].中國衛(wèi)生經濟，2020，39（8）：13-17.

[21] 李晨碩，黃哲.帶量采購模式下藥品生產企業(yè)最優(yōu)投標報價決策[J].醫(yī)藥導報，2020，39（3）：415-421.

[22] 村夫日記.醫(yī)保帶量采購意在醫(yī)保支付價[EB/OL].（2018-11-16）[2020-08-03]. http：//www.medsci.cn/article/show_article.do？id=10aa1536e030.

[23] 廣東省醫(yī)療保障局.廣東省醫(yī)療保障局關于做好藥品和醫(yī)用耗材采購工作的指導意見：粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕2號[EB/OL].（2020-07-17）[2020-10-31]. http：//hsa.gd.gov.cn/zwgk/zfxxgkml/bmwj/gfxwj/content/post_3046900.html.

[24] 于長永.“4+7”藥品帶量采購的實踐效果與制度隱憂[J].西南民族大學學報（人文社科版），2020，41（4）：34-39.

[25] 馬婧，徐愛軍.藥品地市帶量采購模式研究進展與福建省各市藥品采購模式分析[J].中國藥房，2018，29（11）：1458-1462.

[26] 滬上醫(yī)藥人. 2022年國家集采覆蓋約500個品種[EB/OL].（2020-07-28）[2020-10-24]. https：//kuaibao.qq.com/s/20200728A0LLX500？refer=spider_map.

[27] 國家組織藥品集中采購和使用聯(lián)合采購辦公室.國家組織藥品集中采購和使用聯(lián)合采購辦公室關于發(fā)布《全國藥品集中采購文件（GY-YD2019-2）》的公告：國聯(lián)采字〔2019〕1號[EB/OL].（2019-12-29）[2020-08-21]. http：//www.smpaa.cn/gjsdcg/2019/12/29/9205.shtml.

[28] 醫(yī)藥云端工作室.中國化學仿制藥的過去與未來：上[EB/OL]. （2020-07-28）[2020-08-03]. https：//mp.weixin.qq.com/s/snYU_seZvJj-NVLDHaoCvw.

[29] 徐肖楠，呂娜，朱騰，等.基于價值醫(yī)療的制度精細化管理[J].中國衛(wèi)生質量管理，2020，27（1）：25-27.

（收稿日期：2020-08-02 修回日期：2020-11-05）

（編輯：胡曉霖）