代展菁 薛天祺 向貴圓 常峰 路云

摘 要 目的：為完善我國多適應(yīng)證藥品基于價值定價的醫(yī)保支付提供參考。方法：梳理多適應(yīng)證藥品價值定價的理論基礎(chǔ)和實現(xiàn)流程，分析法國、德國、英國、意大利和瑞典的價值評估指標和基于價值定價的醫(yī)保支付策略，為我國多適應(yīng)證藥品醫(yī)保支付提出建議。結(jié)果與結(jié)論：價值定價的實現(xiàn)首先需要制定一個價值框架以定義、測量、整合價值，再通過建立模型將總價值轉(zhuǎn)化為價格。各國多適應(yīng)證藥品根據(jù)價值定價的整體思路一致，但價值評估指標存在差異。英國和瑞典主要以藥物經(jīng)濟學方法測得的質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）和增量成本-效果比（ICERs）為價值標準，法國、德國和意大利則更側(cè)重于以藥品的臨床治療價值和臨床指標改善程度為標準。在多適應(yīng)證藥品的醫(yī)保支付策略方面，法國采取的是基于預(yù)期使用量的單一加權(quán)法，德國采取的是基于價值和使用量的組合加權(quán)法，英國采取的是名義醫(yī)保支付標準結(jié)合患者準入?yún)f(xié)議法，意大利采取的是名義醫(yī)保支付標準結(jié)合管理準入?yún)f(xié)議法，瑞典則采用不同適應(yīng)證不同商品名的獨立支付法。我國可在借鑒上述多國經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，探索適應(yīng)我國國情的多適應(yīng)證藥品的價值定價策略，綜合借鑒和使用多種醫(yī)保支付策略，完善患者及藥品使用信息收集機制，為實施多適應(yīng)證藥品價值定價和醫(yī)保支付策略提供信息支持。

關(guān)鍵詞 多適應(yīng)證藥品;價值定價;醫(yī)保支付;法國;德國;英國;意大利;瑞典;啟示

ABSTRACT? ?OBJECTIVE：To provide reference for improving medical insurance reimbursement for multi-indication drugs based on value-based pricing in China. METHODS： The theory and practice of value-based pricing for multi-indication drugs were sorted out， and the value standards and medical insurance reimbursement strategies based on value-based pricing in France， Germany， UK， Italy and Sweden were analyzed， so as to provide the suggestions for medical insurance reimbursement of multi-indication drugs in China. RESULTS & CONCLUSIONS： The realization of value-based pricing first needed to develop a value framework to define， measure and integrate value， and then established a model to convert the total value into price. The overall idea of value-based pricing for multi-indication drugs was consistent， but there were differences in the value standard. In the UK and Sweden， quality-adjusted life years （QALYs） and incremental cost-effectiveness ratios （ICERs） measured by pharmacoeconomicsare used as the value standard. France， Germany and Italy were more focused on the therapeutic value and clinical benefit improvement. As for medical insurance reimbursement strategies，F(xiàn)rance adopted single weighting method based on expected volume. Germany adopted combination weighting method based on value and volume. UK introduced the Patient Access Schemes and Italy introduced the Managed Entry Agreements， both based on the nominal reimbursement standard. Sweden adopted independent reimbursement for different indications by different brand names. It is suggested that China can explore the value-based pricing strategies of multi-indication drugs on the basis of the above international experiences， reference and use these variety of medical insurance reimbursement strategies comprehensively. Simultaneously， the information collection mechanism of patients and drug use should be improved to provide data support for the implementation of Chinas value-based pricing and reimbursement strategies for multi-indication drugs.

KEYWORD? ?Multi-indication drugs; Value-based pricing; Reimbursement; France; Germany; UK; Italy; Sweden; Enlightment

中圖分類號 R95 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2021）02-0139-07

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.02.03

多適應(yīng)證藥品（Multi-indication drugs）是指可用于預(yù)防、治療、診斷、緩解或者輔助治療多種疾病（狀態(tài)）或者癥狀的藥品。近年來，多適應(yīng)證新藥上市數(shù)量和上市后又獲批新適應(yīng)證的藥品數(shù)量顯著增加，2015年美國艾美仕醫(yī)療保健信息研究所（IMS Institute for Healthcare Informatics）的研究報告指出，2014年全球上市的抗癌藥物中有50%以上可用于多種適應(yīng)證，并預(yù)計這一比例到2020年末將增至75%[1]。在我國，也有越來越多的多適應(yīng)證藥品被納入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱“醫(yī)保目錄”）。在2017年通過國家醫(yī)保藥品談判的36種藥品中，有12種為多適應(yīng)證藥品[2];2018年補充納入醫(yī)保目錄的17種抗癌藥物中，也有10種為多適應(yīng)證藥品[3];而現(xiàn)行的2019年醫(yī)保目錄中成功通過國家談判的97種藥品中，多適應(yīng)證藥品則多達31種[4]。由此可見，多適應(yīng)證藥品在我國醫(yī)保目錄中逐漸增多。然而，我國尚未建立針對多適應(yīng)證藥品價值的支付標準調(diào)整機制，現(xiàn)行的醫(yī)保支付也沒有充分體現(xiàn)同一藥品用于不同適應(yīng)證的價值，大多數(shù)談判藥品仍然采用按服務(wù)付費的方式，其支付標準制定主要依據(jù)藥品成本，對藥品治療效果的考察僅起參考作用[5-6]。由于同一藥品用于不同類型疾病、患者亞組、治療線數(shù)以及不同的聯(lián)合用藥情況均會產(chǎn)生不同的治療成本以及健康產(chǎn)出，從而體現(xiàn)出不同的價值，而不以價值為基礎(chǔ)考慮藥品定價和醫(yī)保支付，制藥企業(yè)研發(fā)高價值新藥或拓展藥品高價值適應(yīng)證時就無法得到與之投入相匹配的回報，長此以往，將不利于激發(fā)制藥企業(yè)的創(chuàng)新性，也不利于患者的診治。此外，我國目前還存在適應(yīng)證擴增而藥品采購價格維持不變，進而以采購價格為基準制定的醫(yī)保支付標準也不變的情況。藥品適應(yīng)證增加可造成用藥人群增加，在醫(yī)保支付標準不變的條件下可引起醫(yī)?；鹬С龅慕^對增加，這將對醫(yī)?；鸢踩a(chǎn)生一定沖擊。隨著越來越多的多適應(yīng)證藥品進入到目錄調(diào)整和藥品談判工作中，加快這一領(lǐng)域的探討與研究，對完善我國醫(yī)保支付機制、促進醫(yī)?；鸹谒幤穬r值合理支出將具有重要意義。有研究顯示，價值定價（Value-based pricing，VBP）理念在于將藥品價值整合到能反映其健康產(chǎn)出的藥品價格中[7]，其已經(jīng)在多個國家受到重視并被應(yīng)用于藥品定價和醫(yī)保支付政策中[8]。基于此，筆者擬借鑒VBP的思想理念，對目前將這一理念融入醫(yī)保支付機制的典型國家（法國、德國、英國、意大利和瑞典）的醫(yī)保支付策略進行介紹并提出相應(yīng)建議，旨在為完善我國多適應(yīng)證藥品基于VBP的醫(yī)保支付提供參考。

1 VBP理論

1.1 理論基礎(chǔ)

VBP是在歐洲學者Christopher[9]于1982年提出的“Value-in-use Pricing”上逐步發(fā)展起來的，最初主要用于工業(yè)市場。此后，有不少學者對VBP在藥品定價中的應(yīng)用進行了研究：英國學者Claxton[10]將醫(yī)藥行業(yè)的VBP定義為“確保新藥獲益大于當前治療成本的定價方法”;以色列學者Ben-Aharon等[11]和美國學者Bach等[7]指出，根據(jù)VBP制定的藥品價格反映的是藥品的增量健康獲益;加拿大學者Husereau等[12]則指出，VBP的目的是更廣泛地定義藥品給社會帶來的價值?；谏鲜鲋T多研究，目前已有不少國家將VBP納入藥品定價的考慮范疇，根據(jù)藥品的價值進行醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配，力求最大限度地為患者和社會帶來健康利益[8]。

1.2 VBP的實現(xiàn)流程

VBP的實現(xiàn)首先需要制定一個價值框架以明確如何確定價值[13]。根據(jù)Sussex等[14]學者的觀點，價值框架的構(gòu)建一般包含三步：（1）價值的定義。價值通常包括臨床治療需求的滿足程度、患者存活率的提高情況、生命質(zhì)量的改善情況、患者尊嚴的維護情況以及其他社會價值。（2）價值的測量?？梢圆捎米匀粏挝挥嬃浚ㄈ缁颊呱婺陻?shù)）、等級評估（如生命質(zhì)量量表、臨床治療/附加治療水平），以及簡單二元描述（如滿足了高程度/低程度的臨床需求）等方式。（3）價值的整合。例如，可采用藥物經(jīng)濟學或多元決策分析方法得到增量成本-效果比（Incremental cost-effectiveness ratios，ICERs），或采用價值整合權(quán)重法（如以藥品的預(yù)期使用量為單一權(quán)重，或藥品價值和使用量的組合權(quán)重），對藥品在各適應(yīng)證中的價值進行整合。

其次，通過建立模型將總價值轉(zhuǎn)化為價格。轉(zhuǎn)換方法取決于價值框架中價值的關(guān)鍵驅(qū)動因素：若以成本-效益（Cost-effectiveness，CE）為驅(qū)動因素，價格將通過ICERs和支付意愿閾值（Willingness-to-pay，WTP）或凈貨幣效益來計算[15];若不以CE為驅(qū)動因素，價格將由藥品較對照品而言的價值增益程度來決定[14]。通過價值轉(zhuǎn)換得到的價格通常是藥品在其各適應(yīng)證上的基礎(chǔ)價格，多適應(yīng)證藥品的醫(yī)保支付標準最終會在基礎(chǔ)價格的基礎(chǔ)上通過價格談判形成[11]。VBP的實現(xiàn)流程見圖1。

2 基于VBP的多適應(yīng)證藥品醫(yī)保支付的國際經(jīng)驗

經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（Organization for Economic Cooperation and Development，OECD）曾在2013年對一些引入VBP理念的國家的衛(wèi)生政策開展研究，包括法國、德國、英國、意大利和瑞典等，其結(jié)果表明，各國VBP整體思路較為一致，但具體的價值評估指標和醫(yī)保支付策略存在一定差異[8]。

2.1 法國：基于預(yù)期使用量的單一加權(quán)法

法國國家衛(wèi)生局（HAS）負責對申請進入法定醫(yī)保支付目錄的藥品開展評估，其下設(shè)的透明委員會（TC）具體負責評估藥品在各適應(yīng)證上的臨床效益水平（Service médical rendu，SMR）和臨床效益改善程度（Amélioration du service médical rendu，ASMR）[16]。其中，SMR等級側(cè)重反映藥品的有效性、安全性、所治療疾病的嚴重程度、在治療策略中的定位或替代治療的可得性、臨床表現(xiàn)或治療類型（預(yù)防、治愈或緩解疾?。┮约皩娊】档挠绊?ASMR等級則反映藥品在各適應(yīng)證上與現(xiàn)有治療方案相比的臨床改善程度[17]。法國價值評估指標的等級劃分標準見表1。

一旦藥品的SMR和ASMR等級得到確定，法國衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品經(jīng)濟學委員會（CEPS）將以此為價值基礎(chǔ)與制藥企業(yè)進行價格談判，醫(yī)保部門的支付比例也由此決定[主要劃分為0（不報銷）、35%、65%和100%（全部報銷）4個等級[16]]。CEPS在價格談判時會考慮如下幾個因素：

（1）ASMR等級。TC負責篩選和指定談判藥品各適應(yīng)證的對照藥品和目標患者，并評估藥品在各個適應(yīng)證上的ASMR等級;然后，CEPS基于目標患者規(guī)模，以藥品各適應(yīng)證的預(yù)期使用量（Expected volumes）為權(quán)重計算加權(quán)平均價格作為醫(yī)保支付標準;同時，CEPS還要求制藥企業(yè)開展真實世界研究來記錄一段時期內(nèi)該藥品的實際使用量，若實際使用量與價格談判所用的預(yù)期使用量差異較大，支付標準將參考實際使用量重新計算權(quán)重[18]。

（2）歐盟參考國市場價格。法國CEPS規(guī)定，高ASMR等級（Ⅰ～Ⅲ）的藥品價格需要與該藥在德國、意大利、西班牙和英國市場中的價格進行比較。制藥企業(yè)有權(quán)自主定價，但需提供價格不高于上述四國參考價均值的擔保。擔保價格為最高醫(yī)保支付額[19]，該價格的有效期為藥品上市之日起的5年。若之后該藥品獲批具有高ASMR等級的新適應(yīng)證，其有效期可延長1年。在這一機制下，ASMR等級高的多適應(yīng)證藥品在法國可以獲得更長時間的最高醫(yī)保支付標準。

（3）衛(wèi)生經(jīng)濟學評估意見。從2013年開始，法國HAS對顯著影響醫(yī)保基金預(yù)算（年費用超過2 000萬歐元）的藥品開展衛(wèi)生經(jīng)濟學評價，由HAS下設(shè)的經(jīng)濟評估和公共衛(wèi)生評估委員會（CEESP）負責。CEESP提供被評估藥品在不同價格下的ICERs，閾值設(shè)定為50 000～ 250 000歐元。然而目前尚無證據(jù)表明法國在進行衛(wèi)生經(jīng)濟學評估時是否真的采納了這一閾值，也無法明確CEESP評估結(jié)果對價格談判的影響程度[20]。

2.2 德國：基于價值和使用量的組合加權(quán)法

德國衛(wèi)生部（BMG）規(guī)定，2011年后進入德國市場的新藥或藥品新適應(yīng)證受德國《醫(yī)藥行業(yè)改革法案》（AMNOG）監(jiān)管，并需強制進行價格談判[18]。制藥企業(yè)首先需向聯(lián)邦委員會（G-BA）提交藥品價值評估申請，由G-BA指定藥品各適應(yīng)證的評估對照藥品，并要求醫(yī)療質(zhì)量和效率研究所（IQWiG）在收到申請的3個月內(nèi)審查該藥品各適應(yīng)證的療效證據(jù)，以評估其相較于對照藥品的附加治療效益，并發(fā)布評估報告。附加治療效益一般根據(jù)全因死亡率、發(fā)病率、健康相關(guān)生活質(zhì)量和不良反應(yīng)等4個指標為主要判斷標準劃分為6個等級（具體見表2）[21]。之后，G-BA在評估報告公布的3個月內(nèi)給出決議，明確該藥品的附加治療效益范圍、符合治療條件的患者群體、以及是否在國家級層面進行藥品醫(yī)保支付全覆蓋。

德國藥品的醫(yī)保支付標準一般在藥品上市后的第1年內(nèi)確定。如果藥品具有附加治療價值，德國制藥企業(yè)和聯(lián)邦醫(yī)療保險基金協(xié)會（GKV-SV）將在6個月內(nèi)進行價格談判以確定支付標準;GKV-SV在進行價格談判時會參考其對照藥品的價格以及歐盟參考國的支付標準[21]。對于沒有附加治療價值且無法采用參考定價法（G-BA將藥品劃分為不同的參考價格組，并根據(jù)藥品劑量、包裝大小和市場占有率等確定各參考價格組的代表藥品;代表藥品的價格依據(jù)市場交易價等因素確定，同組其它藥品的價格以代表藥品價格為基礎(chǔ)根據(jù)一定方法計算得到[22]）定價的藥品，則該藥品的談判目標為其年治療費用不得超過對照藥品的年治療費用。

在德國，多適應(yīng)證藥品在各個適應(yīng)證上的價值評估都將重復(fù)上述過程，最后由醫(yī)保支付方綜合考慮該藥各適應(yīng)證的附加治療價值等級和使用量，采用組合加權(quán)法計算該藥的醫(yī)保支付標準[23]。2017年，Lauenroth等[24]分析了2011-2016年德國G-BA所評估的藥品，結(jié)果顯示，在通過價格談判確定的支付標準中，除藥品成本外，還包含反映藥品各適應(yīng)證附加治療價值的溢價——當藥品在降低病死率、發(fā)病率和不良事件發(fā)生率等方面具有附加價值時能獲得較高溢價;沒有附加治療價值的適應(yīng)證通常不會給藥品帶來溢價，制藥企業(yè)也會因此減少或拒絕開發(fā)、注冊這類適應(yīng)證以避免藥品價格下降。

2.3 英國：名義醫(yī)保支付標準結(jié)合患者準入?yún)f(xié)議（PAS）法

英國藥品價格受英國衛(wèi)生部（DH）與英國制藥工業(yè)協(xié)會（ABPI）簽訂的《藥品價格規(guī)管計劃》（Pharmaceutical Price Regulation Scheme，PPRS）管制。2007年，英國公平交易辦公室（OFT）建議，根據(jù)VBP理念，藥品價格應(yīng)該根據(jù)其提供給患者的治療價值進行定價[10]。PPRS 2014明確了廣義藥物經(jīng)濟學是該國VBP的基礎(chǔ)，應(yīng)從醫(yī)患雙重視角出發(fā)測算藥品帶來的質(zhì)量調(diào)整生命年（Quality-adjusted life years，QALYs）和ICERs[25]。然而隨著衛(wèi)生技術(shù)評估的不斷發(fā)展，PPRS 2014已被《品牌藥品定價和獲取自愿計劃》（Voluntary Scheme for Branded Medicines Pricing and Access，VPAS）取代，英國對藥品價值的定義也有了新的傾向性——QALYs不再是價值的唯一驅(qū)動因素，其他社會價值如提高社會生產(chǎn)力、鼓勵醫(yī)藥創(chuàng)新等因素也應(yīng)在藥品定價過程中予以考慮[26]。

藥品在英國（此處主要指蘇格蘭以外地區(qū)）獲得上市許可后，其在各適應(yīng)證治療中的有效性、安全性和經(jīng)濟性將由國立臨床規(guī)范研究所（NICE）進行評估，得出藥品在各適應(yīng)證上與對照藥品相比的ICERs，若ICERs滿足閾值（20 000～30 000英鎊/QALY[26]），NICE則給出積極推薦建議，之后由國民衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)（NHS）同意支付藥品的該項適應(yīng)證，并為其設(shè)定一個NHS清單價格（NHS list price），該價格即為該藥品的名義支付標準。對于NICE首次評估認為不具有CE的藥品，制藥企業(yè)可與NHS達成PAS以幫助患者盡早使用該藥物治療[27]。在蘇格蘭地區(qū)，上述事宜由蘇格蘭藥品聯(lián)盟負責[27-28]。

PAS包含基于財務(wù)（Financial based）的PAS和基于結(jié)局（Performance based）的PAS兩種。在基于財務(wù)的PAS中，藥品名義支付標準不變，但通過PAS給予折扣或退款后實際上會產(chǎn)生不同的凈支付標準;而基于結(jié)局的PAS，其藥品支付標準會根據(jù)證據(jù)的更新進行調(diào)整。最新版的VPAS 2019將PAS劃分為簡單機密折扣協(xié)議（Simple confidential discount PAS）和復(fù)雜協(xié)議（Complex PAS）兩種，簡單機密折扣協(xié)議主要指在名義支付標準基礎(chǔ)上直接協(xié)定折扣標準;復(fù)雜協(xié)議則涉及退款協(xié)議、劑量上限協(xié)議（對藥品使用劑量進行限制）和基于結(jié)局的協(xié)議（以藥品治療效果為準進行支付）等多種協(xié)議[26]。英國近年來的實踐表明，簡單折扣協(xié)議的使用逐漸呈主流趨勢[29];VPAS 2019中也指出，簡單折扣協(xié)議是制藥企業(yè)向NHS提供具有CE價格的首選方式[26]。例如，2018年5月-2020年7月NICE在評估了阿特珠單抗（Atezolizumab）的6個適應(yīng)證后，在其中4個適應(yīng)證上與制藥企業(yè)簽訂了簡單折扣PAS[30-35]。

2.4 意大利：名義醫(yī)保支付標準結(jié)合管理準入?yún)f(xié)議（MEA）法

意大利藥品定價和醫(yī)保支付由意大利藥品管理局（AIFA）負責決策和管理，其下設(shè)的科學技術(shù)委員會（CTS）對制藥企業(yè)申請醫(yī)保支付的藥品進行綜合評估，評估內(nèi)容涉及治療價值、創(chuàng)新程度、對醫(yī)?；鸬挠绊?、藥物警戒數(shù)據(jù)、歐洲參考國價格、潛在患者數(shù)量以及預(yù)期銷售量等多個方面。綜合評估之后，AIFA會將藥品劃入無條件支付、預(yù)算影響管理、臨床效益不確定性管理、效果優(yōu)化管理和拒絕支付等5個醫(yī)保支付層級。其中，處于預(yù)算影響管理、臨床效益不確定性管理、效果優(yōu)化管理層級的藥品，AIFA將與制藥企業(yè)進行價格談判以確定支付標準，該支付標準的有效期通常為2年[36]。若已上市藥品擴增了新的適應(yīng)證且適用患者數(shù)量顯著增加時，AIFA會要求制藥企業(yè)進一步降價。此時，無論藥品是否具有多個適應(yīng)證，均有一個固定的名義價格，AIFA在名義價格的基礎(chǔ)上考察該藥品在各適應(yīng)證上的治療價值及其對醫(yī)?；痤A(yù)算的影響，進而與制藥企業(yè)簽訂不同的MEA，以區(qū)分藥品適應(yīng)證間的凈支付標準（名義價格減去各項折扣）。

與英國一樣，意大利MEA主要劃分為基于財務(wù)的MEA和基于結(jié)局的MEA，但執(zhí)行過程不同。其中，基于財務(wù)的MEA的目的在于監(jiān)測藥品對醫(yī)保基金預(yù)算的影響，適用于臨床數(shù)據(jù)充分、CE明確，但對醫(yī)?；饹_擊較大的藥品或適應(yīng)證。該MEA包括患者個體水平的限量支付（Quantity cap）協(xié)議和限額支付（Budget cap）協(xié)議，患者群體水平的量價（Quantity-price agreement）協(xié)議和費用分擔（Cost sharing）協(xié)議?；诮Y(jié)局的MEA的設(shè)立初衷在于應(yīng)對臨床效益和CE評估存在不確定性、貿(mào)然支付可能造成醫(yī)?；鹄速M的藥品或適應(yīng)證，包括風險分擔（Risk sharing）協(xié)議——患者特定療程無響應(yīng)時執(zhí)行折扣價格;成功后付費（Success fee）——先免費發(fā)放藥品，治療成功后向企業(yè)回顧性支付藥品費用;按結(jié)果付費（Payment by results）——向治療不響應(yīng)者全額退還藥品費用。相關(guān)學者的研究顯示，當前意大利基于結(jié)局的MEA多用于抗癌藥物領(lǐng)域[37]。藥品獲批多個適應(yīng)證時，可以根據(jù)適應(yīng)證實際情況簽訂多個協(xié)議，如貝伐珠單抗治療結(jié)直腸腫瘤時使用風險分擔協(xié)議，在治療其他腫瘤適應(yīng)證時則按結(jié)果付費[37]。

2.5 瑞典：不同適應(yīng)證不同商品名的獨立支付法

瑞典從2002年開始實行VBP，在全社會視角下采用藥物經(jīng)濟學方法評估藥品價值：藥品價值=（WTP×QALYs的改善）+標準治療方案的治療成本-新藥治療成本或藥品治療新適應(yīng)證的成本。瑞典并沒有明文規(guī)定WTP，但是在腫瘤等嚴重疾病領(lǐng)域普遍接受的WTP為100萬克朗/QALY[38]。

瑞典醫(yī)保支付系統(tǒng)由瑞典牙科與藥品福利局（TLV）執(zhí)行。瑞典要求制藥企業(yè)將多適應(yīng)證藥品分別以多個商品名上市，特定商品名對應(yīng)特定適應(yīng)證。例如，瑞士Novartis公司的依維莫司片（Everolimus）[39]，商品名為“Certican”時用于預(yù)防器官移植后的排異反應(yīng)，商品名為“Afinitor”時用于治療胰腺源性神經(jīng)內(nèi)分泌癌、激素受體陽性晚期乳腺癌和進行性腎細胞癌，商品名為“Votubia”時則用于治療結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)腫瘤;同時，不同商品名的依維莫司片規(guī)格不同，支付標準也不同，詳見表3。

對于獲得上市許可的藥品，制藥企業(yè)需要向TLV提供藥品在某項適應(yīng)證上的報價、價格合理性說明以及藥物經(jīng)濟學證據(jù)，由TLV評估其是否符合瑞典道德平臺（Ethical platform）規(guī)定的3項倫理原則，即人類價值原則（人人享有醫(yī)療保?。?、需求與團結(jié)原則（醫(yī)療需求更迫切者有權(quán)獲得更多的醫(yī)療資源）、CE原則（從醫(yī)療系統(tǒng)、人道主義和社會經(jīng)濟角度來看，成本必須是合理的）[40]。當TLV接受藥品在該項適應(yīng)證上的價格時，該適應(yīng)證可被納入瑞典藥物福利計劃予以支付;且一旦被納入計劃，則藥品該適應(yīng)證的終端價格不能隨意更改，如果制藥企業(yè)希望漲價或降價，需要再次向TLV申請并說明理由，獲得TLV批準后才可變更。若被拒絕納入藥物福利計劃，制藥企業(yè)可以以更低的價格再次向TLV提出申請，或提出能夠影響TLV決策的新證據(jù)。

2.6 英、法、德、意、瑞五國多適應(yīng)證藥品的醫(yī)保支付策略比較

由上文分析可見，英、法、德、意、瑞五國多適應(yīng)證藥品的醫(yī)保支付策略大體可以分為3類：（1）以各適應(yīng)證的加權(quán)平均價為支付標準，代表國家為法國和德國。但不同的是，法國以藥品各適應(yīng)證的預(yù)期使用量為單一權(quán)重，而德國則綜合考慮各適應(yīng)證的附加治療價值和使用量，采用組合權(quán)重的方式。（2）名義支付標準結(jié)合風險分擔協(xié)議：醫(yī)保支付方為多適應(yīng)證藥品制定一個名義支付標準，再結(jié)合藥品在各適應(yīng)證上的價值與制藥企業(yè)簽訂協(xié)議以具體商議支付標準，代表國家為英國和意大利。但各國對風險分擔協(xié)議具體命名不同，如英國為PAS、意大利為MEA，都主要分為基于財務(wù)的協(xié)議和基于結(jié)局的協(xié)議。（3）不同適應(yīng)證不同商品名的獨立支付法，代表國家為瑞典。瑞典允許制藥企業(yè)將多適應(yīng)證藥品以多個商品名上市，特定商品名對應(yīng)特定適應(yīng)證，進而獨立制定支付標準。此外，英國和瑞典主要以藥物經(jīng)濟學方法測得的QALYs和ICERs為價值評估指標，法國、德國和意大利則更側(cè)重于以藥品的臨床治療價值和臨床指標改善程度為評估指標。英、法、德、意、瑞五國多適應(yīng)證藥品的醫(yī)保支付策略見表4。

3 國際多適應(yīng)證藥品醫(yī)保支付策略對我國的啟示

3.1 探索實行多適應(yīng)證藥品的價值定價方法

近年來，我國也在積極探索基于價值的醫(yī)保支付，但更多關(guān)注的仍然是藥品的量價關(guān)系。由上文分析可見，英、法、德、意、瑞五國更關(guān)注藥品的臨床效益和CE，并基于VBP理念，設(shè)置獨立機構(gòu)進行藥品價值的評估測算，以保障醫(yī)?；鹩糜谫徺I藥品的價格更能反映出藥品的實際價值且更為科學合理。因此，建議我國重視VBP理念，明確定義藥品的價值評估標準，構(gòu)建相應(yīng)的多適應(yīng)證藥品價值定價框架，設(shè)立專門的評估主體或評估機構(gòu)負責評估藥品在各適應(yīng)證上的價值;同時，可通過法律法規(guī)等手段明確藥品價值評估證據(jù)在國家醫(yī)保目錄調(diào)整和藥品價格談判中的作用，以保證藥品價格的形成真正基于其臨床治療價值和社會經(jīng)濟價值，進而確定醫(yī)保支付標準，以提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，盡力做到有限醫(yī)?；鹳Y源的合理配置。

3.2 綜合借鑒和使用多種醫(yī)保支付策略

由上文分析可見，世界各國對藥品價值評估指標的側(cè)重不同，基于VBP的多適應(yīng)證藥品的醫(yī)保支付策略也呈現(xiàn)出多元化的特點。我國可以根據(jù)多適應(yīng)證藥品進入醫(yī)保目錄的具體情形以及價值評估結(jié)果的確定性程度，綜合借鑒和組合使用多種基于VBP的醫(yī)保支付策略。例如，對于新納入的多適應(yīng)證藥品支付標準的制定，以及目錄內(nèi)藥品適應(yīng)證擴增后支付標準的調(diào)整，可以借鑒法國和德國的支付策略，在明晰藥品各適應(yīng)證價值的基礎(chǔ)上，根據(jù)目標患者規(guī)模來預(yù)測各適應(yīng)證藥品的相應(yīng)用量，采用藥品預(yù)期使用量單一加權(quán)或價值與使用量組合加權(quán)的方法來確定醫(yī)保支付標準。藥品投入使用后，要及時跟蹤記錄實際用量和療效數(shù)據(jù)，若實際用量和療效與支付標準制定時所用數(shù)據(jù)差異較大，也要及時基于實際數(shù)據(jù)進行調(diào)整。對于藥品價值評估存在較大不確定性的，或ICERs超過WTP的藥品適應(yīng)證，則可以借鑒英國和意大利的支付策略，與制藥企業(yè)簽訂基于財務(wù)或基于結(jié)局的相關(guān)協(xié)議，減少對醫(yī)?；痤A(yù)算的沖擊，保障醫(yī)?；鸢踩?。因我國尚未出現(xiàn)制藥企業(yè)以不同商品名上市同一藥品不同適應(yīng)證的情況，基于現(xiàn)行政策可以暫不考慮參考瑞典的支付策略。

3.3 完善患者及藥品使用信息收集機制

充足的疾病信息、患者信息、藥品用量以及真實療效數(shù)據(jù)是實施上述多種醫(yī)保支付策略的基礎(chǔ)。如意大利自2006年就建立了可用于追溯的患者處方和賬單信息，收集藥品供應(yīng)配送、患者疾病及健康隨訪等數(shù)據(jù)信息的全國患者在線注冊系統(tǒng)。截至2016年，意大利已建成了127個基于適應(yīng)證或治療方案的患者注冊中心，覆蓋腫瘤、罕見病等多個領(lǐng)域[18]。AIFA擁有注冊患者中心并追溯查閱相關(guān)信息的權(quán)力，被納入醫(yī)保支付藥品的制藥企業(yè)每年須向每個患者注冊中心支付30 000美元的費用[41]。意大利全面的患者注冊系統(tǒng)為MEA的實施提供了完善的信息基礎(chǔ)，進而保障AIFA在實操層面針對不同適應(yīng)證設(shè)定不同支付標準。然而，MEA的管理成本很高，2012年開始AIFA已將MEA管理業(yè)務(wù)外包給一家國際咨詢公司，有報道顯示，外包期3年費用約為870萬歐元[42]。此外，英國NHS也強制實施了系統(tǒng)抗癌治療數(shù)據(jù)集（Systemic anti-cancer therapy dataset），用于采集其所資助的所有實體腫瘤和血液惡性腫瘤患者的治療信息[27]。我國也應(yīng)大力發(fā)展和完善患者及藥品使用信息收集機制，立足國家藥品追溯制度收集藥品流通、配送和銷售情況，配合電子病歷監(jiān)測患者用藥、實際治療效果等數(shù)據(jù)，為實施多適應(yīng)證藥品VBP和醫(yī)保支付策略提供信息支持。

4 結(jié)語

鑒于我國尚未建立針對多適應(yīng)證藥品價值的支付理念和支付標準調(diào)整機制，本研究基于VBP的理論基礎(chǔ)和實現(xiàn)流程，分析和總結(jié)了法國、德國、英國、意大利和瑞典的藥品價值評估指標和基于VBP的醫(yī)保支付策略。建議未來我國應(yīng)該重視VBP的思想理念，探索實行多適應(yīng)證藥品的VBP，借鑒各國基于VBP的多元化醫(yī)保支付策略;同時，加快完善患者及藥品使用信息的收集機制，為實現(xiàn)基于VBP的多適應(yīng)證藥品醫(yī)保支付掃清數(shù)據(jù)障礙。

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（收稿日期：2020-10-27 修回日期：2020-12-18）

（編輯：孫 冰）