王章武，肖東

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是重癥監(jiān)護(hù)室常見的危重癥，可由多種因素引起肺泡上皮細(xì)胞和肺血管內(nèi)皮細(xì)胞的急性、彌漫性損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧性呼吸衰竭，病死率高達(dá)35%～46%[1]。雖然存在不同的損傷因素及病理生理過程，但維持患者的生命通常需要機(jī)械通氣，合理的機(jī)械通氣可顯著改善患者的預(yù)后。呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)監(jiān)測裝置通過測定肺呼出的二氧化碳(CO2)的濃度可間接反映動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，是一種無創(chuàng)性監(jiān)測手段，具有簡便、實時、快捷等特點(diǎn)，已被證實在麻醉監(jiān)測、慢性阻塞性肺疾病、新生兒肺炎等人群中可協(xié)助機(jī)械通氣的使用，但在ARDS患者中應(yīng)用的研究尚少。本研究通過使用旁流呼氣末二氧化碳監(jiān)測儀測定ARDS患者的PetCO2，分析PetCO2與PaCO2的相關(guān)性與一致性，探討PetCO2監(jiān)測在ARDS患者中的應(yīng)用價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年8月-2019年7月安徽省第二人民醫(yī)院及新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的ARDS患者28例為研究對象，其中男18例，女10例，平均年齡(52.7±13.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)機(jī)械通氣；(3)符合2012年柏林標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲患者；(2)合并急性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺纖維化等既往基礎(chǔ)疾病患者；(3)非機(jī)械通氣患者。

1.2 研究方法 入選患者使用mindray BeneView T8監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征，均給予肺保護(hù)機(jī)械通氣策略，采用mindray旁流CO2模塊持續(xù)監(jiān)測PetCO2，待患者呼吸及監(jiān)測數(shù)值平穩(wěn)后，采用GEM Premier 3000型血?dú)夥治鰞x測定橈動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，并記錄同一時間點(diǎn)PetCO2及吸入氧濃度(FiO2)，計算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、Pa-etCO2，Pa-etCO2=PaCO2-PetCO2。28例患者共收集動脈血?dú)夥治鰯?shù)據(jù)86例次，根據(jù)PaO2/FiO2不同，將86例次數(shù)據(jù)分為A組(>200 mmHg)32例次、B組(100～200 mmHg)35例次和C組(<100 mmHg)19例次。

2 結(jié) 果

2.1 PetCO2與PaCO2的相關(guān)性分析 ARDS患者的PetCO2與PaCO2呈正相關(guān)(r=0.643，P=0.000)，且3組不同PaO2/FiO2患者的PetCO2與PaCO2均呈正相關(guān)(P<0.01)。見表1。

表1 不同PaO2/FiO2患者PetCO2與PaCO2的相關(guān)性分析

2.2 PetCO2與PaCO2的一致性分析 Bland-Altman一致性分析顯示，A組PetCO2與PaCO2均值相差2.6 mmHg(95%CI：0～5.1 mmHg)，具有一致性。見圖1。B組PetCO2與PaCO2均值相差9.3 mmHg(95%CI：1.8～16.8 mmHg)，不具有一致性。見圖2。C組PetCO2與PaCO2均值相差14.1 mmHg(95%CI：4.1～24.1 mmHg)，不具有一致性。見圖3。

圖1 A組PetCO2與PaCO2的一致性比較

圖2 B組PetCO2與PaCO2的一致性比較

圖3 C組PetCO2與PaCO2的一致性比較

3 討 論

機(jī)械通氣是治療ARDS患者的重要措施，2017年ATS/ESICM/SCCM成人ARDS患者的機(jī)械通氣指南建議對所有ARDS患者推薦使用低潮氣量(4～8 ml/kg理想體質(zhì)量)通氣[3]，但小潮氣量通氣增加了高碳酸血癥的風(fēng)險，有研究顯示，高碳酸血癥與ARDS患者死亡獨(dú)立相關(guān)[4]。2017年急診呼氣末二氧化碳監(jiān)測專家共識建議對小潮氣量通氣患者進(jìn)行PetCO2監(jiān)測[5]，實時PetCO2監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)CO2潴留，減少動脈血?dú)獾臋z查。

PetCO2監(jiān)測在臨床中常被用于氣道定位、呼吸監(jiān)測、循環(huán)監(jiān)測等，其測量精度主要受呼吸方式、氣道分泌物、管路濾器及吸入氣體的影響。但近年來有研究顯示，PetCO2監(jiān)測還受生理死腔的影響，呼吸衰竭患者中Pa-etCO2與生理死腔存在正相關(guān)[6]。生理死腔是來自氣道的解剖死腔和肺泡死腔的總和，在一些呼吸系統(tǒng)疾病患者中，肺灌注不足區(qū)域增加導(dǎo)致生理死腔增加，而肺灌注不足區(qū)域的氣體(缺乏CO2)與來自灌注良好區(qū)域的氣體混合，使得PetCO2低于PaCO2，從而導(dǎo)致兩者之間梯度增加。Nuckton等[7]研究顯示，生理死腔與成人ARDS患者死亡風(fēng)險增加獨(dú)立相關(guān)，在兒童ARDS患者中也存在相似的結(jié)論[8]。

本研究結(jié)果顯示，ARDS患者中PetCO2與PaCO2存在相關(guān)性，可反映出PaCO2的變化，但隨著ARDS嚴(yán)重程度的惡化，PetCO2監(jiān)測值與實際的PaCO2存在明顯的差距，提示這部分患者的生理死腔增加，可間接反映病情的加重。因此，監(jiān)測PetCO2的變化不僅可協(xié)助調(diào)整機(jī)械通氣策略，還可以在Pa-etCO2增加時，提示臨床醫(yī)師及時識別患者的病情變化，并考慮采取措施，如應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑和俯臥位通氣等。

本研究仍具有一些局限性。首先是這是一項單中心ICU的小型研究，僅有28例患者和86個數(shù)據(jù)點(diǎn)，未來的研究應(yīng)針對更大的人群。此外，本研究僅針對早期ARDS患者進(jìn)行測定，且將每個數(shù)據(jù)點(diǎn)視為一個單獨(dú)的實體。最后，未對不同的呼吸機(jī)設(shè)置進(jìn)行亞組分析。

綜上所述，在接受機(jī)械通氣的ARDS患者中，監(jiān)測PetCO2可反映PaCO2的動態(tài)變化，PaO2/FiO2為200～300 mmHg時，PetCO2與PaCO2具有一致性。ARDS患者的Pa-etCO2增加時可提示臨床醫(yī)師注意患者病情的惡化并采取措施。