王宇，彭彥輝

1974年Kawai等[1]及Classen等[2]首次完成了經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)+內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步及外科理念[加速康復(fù)外科理念(ERAS)、精準(zhǔn)外科手術(shù)理念等]的不斷更新，如今以ERCP為代表的內(nèi)鏡技術(shù)已成為膽道系統(tǒng)疾病診斷及治療的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但ERCP對于膽道病變的直接觀察仍是內(nèi)鏡技術(shù)中的一個(gè)難題。自20世紀(jì)70年代以來，人們一直試圖將直接可視化技術(shù)引入內(nèi)鏡技術(shù)，在這一背景下，SpyGlass系統(tǒng)于2006年應(yīng)運(yùn)而生，并被美國食品藥品監(jiān)督管理局(FAD)批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床[4-5]，該系統(tǒng)是在膽道鏡基礎(chǔ)上形成的子母鏡，在直視下可對膽道疾病進(jìn)行檢查、診斷或治療，其易用性、精準(zhǔn)性在膽道系統(tǒng)疾病的診療中尤為重要。

1 SpyGlass系統(tǒng)的組成及操作

SpyGlass單人直視化系統(tǒng)(single-operator direct-visualization system,SDVC)主要由主機(jī)、光源、水泵及顯示器等組成，損耗部件包括攝像頭、活檢鉗及碎石器等[3-6]。在進(jìn)行該系統(tǒng)操作時(shí)，首先通過標(biāo)準(zhǔn)的ERCP過程使十二指腸鏡進(jìn)入十二指腸大乳頭處，之后內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)患者的不同情況，選擇使用EST或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)擴(kuò)張乳頭，再將導(dǎo)絲送至膽道病變目標(biāo)以上的位置，然后將SpyGlass系統(tǒng)及攝像頭同時(shí)插入十二指腸鏡工作孔，將其送至目標(biāo)膽道后向前緩慢推進(jìn)，最后撤出導(dǎo)絲。這時(shí)術(shù)者可利用其導(dǎo)管末端的光纖攝像頭在膽道內(nèi)靈活活動，借此對膽道病變進(jìn)行定位、觀察、取石及活檢等操作[7]。

2 SpyGlass系統(tǒng)診療膽管結(jié)石

膽道系統(tǒng)結(jié)石是肝膽外科的常見病、多發(fā)病，尤其在現(xiàn)代生活方式的影響下，膽道系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)病率呈上升趨勢，相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[8]，膽道系統(tǒng)結(jié)石在西方國家發(fā)病率為10%～40%，而在東方國家發(fā)病率為2%～6%，且多數(shù)為膽總管結(jié)石(CBDS)。目前臨床中治療CBDS常用的方案為ERCP+EST/EPBD，然而ERCP并非無缺點(diǎn)，ERCP最大的局限之一是對膽道系統(tǒng)的間接顯示及放射透視，雖然ERCP的間接顯示在大多數(shù)情況下清晰可辨，但膽管結(jié)石的殘留、較大的結(jié)石或難以顯示(肝內(nèi)膽管等)的結(jié)石的診療卻是一個(gè)挑戰(zhàn)。呂富靖等[9]對33例巨大CBDS患者進(jìn)行研究，將患者隨機(jī)分為SpyGlass組(16例)及機(jī)械碎石組(17例)，2組一次性結(jié)石取凈率分別為[75.0%(12/16)vs.41.2%(7/17)(P<0.05)]，而2組手術(shù)時(shí)間[(51.6±18.6)min vs.(60.4±12.3)min]及早期并發(fā)癥發(fā)生率(18.8% vs.5.9%)均無明顯差異，表明該系統(tǒng)治療巨大CBDS完全可行。臨床中一些具有典型癥狀(右上腹疼痛、黃疸及發(fā)熱等)的CBDS患者，其影像學(xué)檢查僅顯示膽總管擴(kuò)張，有時(shí)臨床醫(yī)師術(shù)中忽略了膽總管探查，導(dǎo)致術(shù)后既未達(dá)到療效又增加了患者負(fù)擔(dān)。Averbukh等[3]報(bào)道了2例CBDS不顯影的患者，這2例患者均已行ERCP診療，并提示膽管結(jié)石完全清除，但術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的不適，遂進(jìn)一步行SpyGlass診療，其中1例患者在膽囊管口發(fā)現(xiàn)一巨塊結(jié)石，另1例患者在右肝內(nèi)膽管中發(fā)現(xiàn)嵌頓結(jié)石。應(yīng)江波等[8]稱SpyGlass系統(tǒng)診療效果較傳統(tǒng)內(nèi)鏡更具優(yōu)勢，其補(bǔ)充了ERCP的不足，且在零放射下操作，為孕婦等不宜行射線的人群帶來福音。同樣，對于因身體因素(高齡、嚴(yán)重心肺疾病等)無法行手術(shù)的膽囊結(jié)石合并CBDS患者，張航等[10]應(yīng)用ERCP聯(lián)合SpyGlass系統(tǒng)行膽總管取石+保膽取石術(shù)，患者術(shù)后無結(jié)石復(fù)發(fā)，膽囊功能得到一定程度恢復(fù)，為臨床醫(yī)師治療不耐受手術(shù)的患者提供了新思路。

Ang等[11]納入行ERCP的患者2 050例，共47例患者行SpyGlass檢查，其中難治性CBDS 28例、不確定性膽總管狹窄17例、不確定性胰管狹窄1例、近端移行膽總管支架1例。28例CBDS中26例取石成功，23例達(dá)到完全取凈結(jié)石，17例膽總管狹窄中11例診斷為惡性腫瘤，6例診斷為良性病變。對于近端移行膽總管支架的患者，采用SpyGlass將導(dǎo)絲插入支架并成功取出。無獨(dú)有偶，同年Lenze等[12]研究了因CBDS或膽總管狹窄需行SpyGlass的患者67例，在診療結(jié)果中同樣得出，SpyGlass系統(tǒng)具有良好的診斷及治療效果，但該研究發(fā)現(xiàn)，該系統(tǒng)術(shù)后卻伴隨較高的并發(fā)癥發(fā)生率，其中17例(25.4%)出現(xiàn)并發(fā)癥，且11例(16.4%)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)(胰腺炎、膽管炎、大出血)，從而導(dǎo)致住院時(shí)間延長，故行SpyGlass時(shí)應(yīng)充分了解患者病情，謹(jǐn)慎手術(shù)。SpyGlass系統(tǒng)改變了膽道檢測及治療方法，目前新型的數(shù)字化SpyGlass系統(tǒng)能更清晰、更快速地觀察膽道中的情況，F(xiàn)ranzini等[13]進(jìn)行大膽嘗試，對1例40歲右肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)性膽道炎的患者行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺SpyGlass系統(tǒng)肝內(nèi)碎石取石術(shù)，術(shù)中成功碎石后取石，提示SpyGlass系統(tǒng)可能成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的一種安全有效的方法之一。

3 SpyGlass系統(tǒng)診斷膽管狹窄

膽管狹窄的病因中占位性病變占主要因素，但臨床中占位性病變的良惡性有時(shí)依靠影像學(xué)檢查難以辨別，根據(jù)以往相關(guān)研究報(bào)道，臨床診斷為惡性占位性病變的患者中有15%～24%術(shù)后病理回報(bào)為良性病變。早期，為避免因良性膽管狹窄而行的不必要手術(shù)干預(yù)，ERCP引導(dǎo)的組織活檢被應(yīng)用于術(shù)前診斷，但卻因ERCP細(xì)胞刷檢靈敏度低而未曾廣泛使用。相反，近幾年興起的SpyGlass系統(tǒng)則逐漸適用于臨床，Voiosu等[14]報(bào)道了1例64歲膽總管遠(yuǎn)端腫物的患者，最初診斷為遠(yuǎn)端膽管癌，但患者無任何臨床癥狀，MRCP提示膽總管遠(yuǎn)端有一充盈缺損，遂進(jìn)一步利用SpyGlass系統(tǒng)對目標(biāo)腫物行鉗取活檢，病理診斷為炎性膽管息肉，從而避免了不必要的手術(shù)治療。熊丹丹等[15]對行SpyGlass系統(tǒng)或Sptbite活檢診斷膽管狹窄的文章進(jìn)行Meta分析，納入的膽總管狹窄患者均為術(shù)前經(jīng)過ERCP細(xì)胞刷檢等傳統(tǒng)取樣活檢未能明確診斷的患者，共532例患者行SpyGlass系統(tǒng)檢查，525例患者行Sptbite活檢。采用Meta Disc進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，SpyGlass系統(tǒng)組：特異度(SPE)=0.90(95%置信區(qū)間：0.85～0.94)，靈敏度(SEN)=0.89(95%置信區(qū)間：0.85～0.93)，陽性似然比(PLR)=7.12(95%置信區(qū)間：4.36～11.64)，陰性似然比(NLR)=0.12(95%置信區(qū)間：0.07～0.22)，診斷比值比(DOR)=82.40(95%置信區(qū)間：33.73～201.28)。Spybite活檢組：SPE=0.98(95%置信區(qū)間：0.96～1.00)，SEN=0.66(95%置信區(qū)間：0.60～0.71)，PLR=13.29(95%置信區(qū)間：6.92～25.53)，NLR=0.37(95%置信區(qū)間：0.28～0.47)，DOR=51.05(95%置信區(qū)間：23.58～110.53)。該Meta分析表明，Spyglass系統(tǒng)具有較高的SEN，Spybite活檢具有較高的SPE，兩者結(jié)合使膽總管狹窄的探查及確診更具優(yōu)勢，同時(shí)也可極大地避免不必要的手術(shù)治療。

4 SpyGlass系統(tǒng)治療良惡性膽管梗阻

膽管梗阻的常見原因是膽管結(jié)石及良惡性腫物的占位或壓迫，膽道腫物梗阻約占梗阻性黃疸的一半以上，其中膽道良性病變(腺瘤、乳頭狀瘤或息肉)報(bào)道較少，膽道惡性腫瘤則較為多見。目前治療占位性病變尤其是惡性病變的患者主要采取手術(shù)切除方案，而經(jīng)內(nèi)鏡射頻消融治療膽道良惡性占位在臨床中較為罕見。Mavrogenis等[16]治療了1例77歲右后肝內(nèi)膽道擴(kuò)張并發(fā)反復(fù)性膽道炎的老年人，首先對其行ERCP診療，但無法對該部位顯影，遂聯(lián)合SpyGlass系統(tǒng)及3-Fr的Spybite微型活檢鉗對病灶行定位活檢，術(shù)后病理證實(shí)為腺瘤，4周后應(yīng)用雙極射頻消融導(dǎo)管(Habib EndoHPB)對病灶行消融治療，術(shù)后恢復(fù)良好。王曼彤等[17]就膽管梗阻的患者64例行前瞻性研究，將所有患者隨機(jī)分為射頻消融組及膽道支架組，每組32例，2組患者均成功完成手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥、黃疸緩解率、3個(gè)月膽道通暢率均無明顯差別，但射頻消融組及膽道支架組6個(gè)月、12個(gè)月的膽道通暢率分別為14 vs.6(P=0.03)、8 vs.1(P=0.02)，可能與射頻消融破壞了腫瘤細(xì)胞從而抑制腫瘤進(jìn)展有關(guān)，該研究證明了SpyGlass系統(tǒng)引導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療膽道良惡性梗阻安全可行。但該方面的研究較為少見，需更多的臨床數(shù)據(jù)加以完善。

5 小 結(jié)

從纖維胃鏡、十二指腸鏡到如今的電子胃鏡、十二指腸鏡，從無法探及的小腸及胰膽管到目前的膠囊內(nèi)鏡及SpyGlass系統(tǒng)，人類探索自身空腔管道疾病的腳步從未停歇。初代SpyGlass系統(tǒng)的問世打開了胰膽管可視化的大門，但第一代系統(tǒng)使用的光纖攝像頭存在圖像質(zhì)量差、易受損耗等不足[6,18]。新一代SpyGlass DS系統(tǒng)應(yīng)用數(shù)字化傳輸，其成像質(zhì)量高且方便使用。相關(guān)研究表明[18]，新一代SpyGlass DS系統(tǒng)的膽總管取石術(shù)及組織取樣活檢術(shù)與舊系統(tǒng)相比，其手術(shù)成功率及活檢準(zhǔn)確率均高于初代SpyGlass系統(tǒng)，且新系統(tǒng)操作時(shí)間相對于初代系統(tǒng)明顯縮短，術(shù)后胰腺炎等并發(fā)癥也減少。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，相信膽道鏡的清晰度、易用性將會得到進(jìn)一步提升，除此以外，液電或激光碎石術(shù)、光動力療法、氬離子凝固術(shù)等可與SpyGlass系統(tǒng)更加完美地結(jié)合[19]。因此SpyGlass系統(tǒng)值得廣大臨床醫(yī)師應(yīng)用及推廣，膽道直視化技術(shù)更有望成為常規(guī)檢查之一。