段興平,王燕,黃常友,王慶
母乳喂養(yǎng)是嬰兒最佳的喂養(yǎng)方式,在沒有哺乳禁忌證的情況下,一般推薦純母乳喂養(yǎng)至少6個月,可以堅持母乳喂養(yǎng)至2歲。但有些乳母在哺乳期間可能會被迫接受藥物治療,而此時繼續(xù)母乳喂養(yǎng),乳汁中的藥物暴露對嬰兒是否會造成危害就成為其主要的擔憂。本文就哺乳期乳母接受藥物治療時是否可進行母乳喂養(yǎng)、需要接受藥物治療時的選藥技巧、接受藥物治療時的哺乳技巧及乳母吸煙飲酒對哺乳的影響等相關問題做一研究,從藥師的角度給出專業(yè)的建議,為藥師提供母乳喂養(yǎng)的藥物咨詢思路?,F(xiàn)報道如下。
藥師向哺乳期婦女提供哺乳期接受藥物治療與母乳喂養(yǎng)的咨詢服務時,可參考以下問題進行:(1)詢問乳母所使用藥物的通用名稱、劑型、劑量及用藥目的;(2)詢問乳母使用的藥物是否憑醫(yī)師的處方購買,已使用多長時間;(3)詢問乳母的年齡、健康狀況及是否有哺乳經(jīng)驗;(4)詢問嬰兒是否為早產(chǎn)兒、年齡、體質量及目前的生長發(fā)育情況;(5)詢問嬰兒出生后是否患過疾病、目前是否正在使用某些治療性的藥物。
雖然大多數(shù)藥物可能會或多或少轉運進入乳汁中,但不會超過乳母吸收總劑量的1%~2%。因為健康的嬰兒本身具有先天的藥物代謝酶系統(tǒng),所以該劑量進入嬰兒的消化道內被再次吸收、代謝,對嬰兒的影響往往是可忽略的。如果藥師提供咨詢的過程中,發(fā)現(xiàn)哺乳期婦女正在接受某些藥物治療時,可參考以下幾個問題:(1)避免使用非必需藥物:積極與哺乳期婦女進行溝通,明確其自身的健康是最重要的,如果所使用的藥物并不是維系其健康所必需的,應暫停使用。(2)延遲治療:對喂養(yǎng)時間已經(jīng)達到可斷奶水平的乳母,依據(jù)其自身當前狀況,可以考慮建議其是否延遲接受藥物治療或擇期手術。(3)選擇與母乳喂養(yǎng)可以兼容的藥物:哺乳期接受藥物治療時,應在所需的藥物類別中,根據(jù)藥物的自身特性和分布特點,盡可能選擇不易轉運進入乳汁的藥物,尤其是優(yōu)先考慮選擇嬰兒本身可以安全使用、口服生物利用度較差的藥物[1]。(4)選擇更適合母乳喂養(yǎng)的藥物劑型:一般服用推薦治療的窗內的最低劑量,避免使用強效、長效的制劑;避免使用藥物的復方制劑。(5)選擇最優(yōu)的給藥途徑:可以局部給藥的應避免全身給藥,因藥物的局部應用與全身給藥相比,可以明顯減少其轉運進入乳汁的含量,也因此會降低嬰兒體內藥物暴露造成危害的可能性。(6)避免在血藥濃度最高時進行母乳喂養(yǎng):這一方法主要針對半衰期短的藥物,一般在給藥前先進行哺乳或口服給藥之后的1~2 h內盡量避免哺乳,可以一定程度上避開血藥濃度高峰期。(7)依據(jù)嬰兒的生物鐘調整用藥時機:可選擇在嬰兒睡眠時間最長的時間段用藥,尤其是針對一天只服用一次的中長效藥物,調整用藥時機,可使在接受藥物治療的情況下最小化藥物對嬰兒的影響。(8)短期內暫停母乳喂養(yǎng):根據(jù)需要接受藥物治療的時間長短,可以提前儲備適量的健康乳汁以便在接受藥物治療且暫停母乳喂養(yǎng)的過程中繼續(xù)實現(xiàn)嬰兒的乳汁喂養(yǎng)。具體的藥物治療結束后決定多久可以恢復母乳喂養(yǎng)必須依據(jù)藥物的藥代動力學特點確定。(9)停止母乳喂養(yǎng):針對自身不良反應較大、半衰期較長的服用后不適合進行哺乳的,但卻是哺乳期婦女維系健康所必需的藥物,接受這類藥物治療的過程中應停止哺乳[2]。
來自美國的一項研究表明:產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率為12%~20%。當哺乳期婦女發(fā)生一般的上呼吸道感染、挑食甚至營養(yǎng)不良等情況時,乳汁的主要組成成份基本是保持不變的。但藥物卻不同于上述因素對乳汁的影響:尤其是容易通過血腦屏障的藥物比較容易轉運進入乳汁,所以必須謹慎地考慮接受精神類藥物治療的過程中能否繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的問題。在哺乳期婦女接受精神類藥物治療的過程中,需要了解該藥物本身的半衰期、其代謝產(chǎn)物是否有活性、若有活性則其代謝產(chǎn)物的半衰期等。因為大多數(shù)精神類藥物的半衰期較長,尤其是代謝產(chǎn)物也具有活性時,體內殘存的藥物影響作用可能會長達數(shù)月。對正在接受精神類藥物治療的哺乳期婦女,藥師應在合理的評估后:主要針對藥物的藥代動力學特點、給藥的劑量和頻次、患者自身狀況、可能會對嬰兒造成的不良影響等,給出其是否應停止哺乳的專業(yè)建議。例如中強效止痛藥——鹽酸美沙酮,有研究表明哺乳期接受美沙酮(每天80 mg以下)的治療后進行哺乳,其乳汁中的美沙酮含量很低,且對嬰兒以后的生長發(fā)育造成潛在負面影響的可能性很小,因此考慮哺乳期接受美沙酮的治療與母乳喂養(yǎng)是可兼容的[3]。
吳巧賢等[4]的研究表明,產(chǎn)后抑郁癥患者接受去甲替林、阿米替林、舍曲林等治療2個月期間,進行純母乳喂養(yǎng)對嬰兒的影響不明顯。哺乳期抑郁癥患者,在進行抗抑郁治療時首先應按循證醫(yī)學和循證藥學的依據(jù)遴選最佳藥物。Shinya在其綜述中清楚的闡述了哺乳期接受常見的大多數(shù)抗癲癇藥物(卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、拉莫三嗪)與母乳喂養(yǎng)是可以兼容的。
非處方藥(over-the-counter,OTC):哺乳期經(jīng)常會發(fā)生的一些常見疾病困擾包括上呼吸道感染、發(fā)燒及過敏等;哮喘;抗酸藥和助消化藥;導瀉藥或大便軟化劑;止瀉藥;惡心、嘔吐等;痔瘡;失眠或亢奮;食欲減退;糖尿??;心腦血管疾病;耳鼻喉疾??;陰道炎以及其他的一些局部感染用藥[5]。在大多數(shù)情況下,眼部、耳部以及其他的一些經(jīng)典的藥物在哺乳期服用后可轉運進入乳汁中的量很少,基本是可忽略的。如果是乳頭皸裂或疼痛,可以使用專用的護理霜。每天攝入推薦劑量的維生素或微量元素對哺乳期進行母乳喂養(yǎng)是安全的。
目前市面上常見的治療上呼吸道感染的藥物往往是2種以上的藥物共同組成的復方制劑,此外同一類型的藥物作用時間又可能差別較大。所以針對哺乳期選用或服用非處方藥是否可以進行母乳喂養(yǎng),藥師可按以下要點提供藥物咨詢服務:(1)應建議母乳喂養(yǎng)期間盡量避免服用藥品說明書中沒有母乳喂養(yǎng)信息的OTC藥品;(2)當母乳喂養(yǎng)期間所服用的OTC藥品有其他替代選擇時,應協(xié)助哺乳期婦女確定替代治療方案;(3)應建議母乳喂養(yǎng)期間避免服用含多種藥物成份的OTC藥品,最佳的選擇是服用僅含有1或2種明確藥物成份、可以明確緩解特定癥狀的藥品,避免服用多組份的復方制劑;(4)應建議母乳喂養(yǎng)期間避免服用超強效或超常規(guī)劑量的OTC藥品,以免藥物對嬰兒造成的不必要的影響;(5)應建議母乳喂養(yǎng)期間避免服用長效的OTC藥品,尤其是不良反應較重的;(6)應建議哺乳期婦女記錄母乳喂養(yǎng)期間所服用的OTC藥品的具體名稱和主要成份,以便在進行藥物咨詢時,藥師提供更全面的建議;(7)應建議輕癥病情的哺乳期婦女優(yōu)先考慮非藥物治療改善癥狀的方法[6]。
大多數(shù)哺乳期婦女在不同時段會有乳汁分泌不足的擔憂和煩惱,往往會嘗試服用一些具有促進乳汁分泌功效的藥物或食物。一般常見的作用機制是增加催乳素、縮宮素的產(chǎn)生,進而促進乳汁排出。
除化學藥物外,有些哺乳期婦女也可能更傾向于選擇傳統(tǒng)中草藥治療哺乳期間的各種常見疾病。由于中國的傳統(tǒng)中草藥臨床應用非常廣泛,在傳統(tǒng)中草藥療法可以有效治療疾病的情況下,一般患者是可以避免服用西藥的,且在臨床實踐中患者接受傳統(tǒng)中草藥治療后的不良反應明顯較西藥更少,所以大多數(shù)患者的臨床接受度很高。藥品監(jiān)督管理部門對中草藥與化學藥物的監(jiān)管也是有明顯區(qū)別的,例如傳統(tǒng)中草藥可能因產(chǎn)地不同導致主要藥效成份的含量不同,無法進行成份均一性檢查,采摘的季節(jié)不同導致所含雜質的限量不同,不同藥材的重金屬含量不同等。對傳統(tǒng)中草藥,目前FDA根據(jù)食品的生產(chǎn)法規(guī)對中草藥進行監(jiān)管。不同于化學藥物,傳統(tǒng)中草藥作為藥物并沒有明確的政府公開制定的標準,所以對中草藥的監(jiān)管,尤其是中草藥制劑的監(jiān)管是個問題。但鑒于目前臨床使用的大多數(shù)中草藥并非道地藥材、中草藥可能因炮制方法不同療效不同、單味藥材的不同藥用部位成份不一、發(fā)揮療效的機制不清楚、不良反應不詳?shù)戎T多原因,藥師仍應建議哺乳期婦女謹慎服用中草藥,特別是由數(shù)十味以上的中草藥組成的方劑[7]。哺乳期婦女在母乳喂養(yǎng)期間,如果所患疾病確實需要進行藥物治療,藥師應該建議其優(yōu)先選擇對癥的化學藥物,除非有臨床研究表明傳統(tǒng)中草藥的治療對乳母和嬰兒的長遠影響均較小。
母乳喂養(yǎng)是受多種主觀和客觀因素影響的行為,主觀方面的影響可靠自身或別人的開導有效解決;客觀方面的影響則需通過咨詢專業(yè)人士給出科學合理的建議。藥師就哺乳期接受藥物治療可否進行母乳喂養(yǎng)以及如何進行母乳喂養(yǎng)規(guī)劃給出專業(yè)的建議,可有效提高母乳喂養(yǎng)率,促進嬰幼兒的健康成長。
咖啡已經(jīng)成為了中國人生活習慣的一部分。有一項研究表明:7名哺乳期婦女每天喝7~8杯咖啡(總的咖啡因量約為750 mg),共持續(xù)5 d時間,測得乳汁中咖啡因的平均濃度約為4.3 μg/ml,如果嬰兒每天攝入的乳汁量約為150 ml/kg,則對應嬰兒每天接受的咖啡因約為0.6 mg/kg,約為咖啡因用于嬰兒呼吸暫停治療劑量的30%,即每天約為2.5 mg/kg。但事實上測得,嬰兒體內的咖啡因平均血漿濃度為1.4 μg/ml,為咖啡因用于嬰兒呼吸暫停治療劑量的7%~30%(5~20 μg/ml)。雖然咖啡不屬于哺乳期的禁忌,但研究發(fā)現(xiàn)哺乳期大量飲用咖啡并進行母乳喂養(yǎng)可能會導致嬰兒的易怒性。嬰兒對咖啡因的清除率不到成人的10%,咖啡因在成人體內的半衰期是4.9 h,在新生兒體內的半衰期約為97.5 h,在3~5個月的嬰兒體內半衰期約為14 h,在6個月以后的嬰兒體內約為2.6 h[8]。由于個體化的差異,所以嬰兒可能受咖啡因影響的程度也可能明顯不同[9]。鑒于上述原因,哺乳期不推薦大量飲用咖啡。
飲酒是當前社會的一個較常見的現(xiàn)象。乙醇屬小分子物質,在體內的轉運以簡單擴散的方式進行,很容易通過血液循環(huán)進入乳汁中。有研究表明:乳母飲酒以后,嬰兒的乳汁攝入量會減少約23%,主要原因可能是乳汁中的乙醇對嬰兒的味覺產(chǎn)生了影響。也有研究表明:乙醇具有抑制垂體產(chǎn)生催乳素的作用進而導致乳汁分泌的減少。值得注意的是:只有當乳母血液中的乙醇濃度達到3 mg/ml以上的水平時才會對嬰兒產(chǎn)生明顯的影響作用[10]。所以藥師在咨詢時遇到這種情況,可考慮給予如下建議:少量飲酒后間隔一定時間可進行母乳喂養(yǎng);大量飲酒或醉酒后應停止哺乳至少48 h以上;酗酒則應該停止哺乳。乙醇是按零級消除動力學的從體內清除,飲酒越多體內清除的時間需要越久。總之,哺乳期間不建議飲酒。
吸煙會導致乳汁分泌量明顯減少,但具體的生理學機制目前還不清楚。研究表明,哺乳期吸煙的婦女體內催乳素水平降低、生長抑素水平升高、乳房內的血流量減少且血氧含量降低,上述因素很可能是乳汁分泌量減少的主要原因,乳汁中的脂肪含量也較哺乳期不吸煙的婦女乳汁含量少約19%。隨之對嬰兒造成的可能影響是嬰兒的進食習慣改變、發(fā)生胃腸絞痛的幾率明顯增加。盡管乳母吸煙后乳汁中的尼古丁含量很少,但是已有報道母乳喂養(yǎng)的嬰兒受尼古丁誘導的毒性影響[11]??紤]上述因素及嬰兒在乳母吸煙時被動接受二手煙所可能帶來的呼吸系統(tǒng)危害,藥師應該明確告知利害關系,并建議其積極戒煙或采取戒煙療法。
哺乳期接受藥物治療后,大多數(shù)藥物可能會不同程度的轉運進入乳汁中,但具體對嬰兒產(chǎn)生多大影響的臨床數(shù)據(jù)卻是有限的[8]。考慮到轉運進入乳汁中的藥物在嬰兒體內首先要經(jīng)胃腸道吸收、首過效應等,大多數(shù)藥物均不會通過母乳直接作用于嬰兒,進而產(chǎn)生一系列不良嚴重影響或后果[12]。在哺乳期接受藥物治療時(藥物是經(jīng)醫(yī)師或藥師確定哺乳期是安全的),在明確告知其接受治療過程中哺乳的注意事項和哺乳方案的前提下,可按用藥交代實現(xiàn)哺乳期接受藥物治療并進行母乳喂養(yǎng)。