摘要：隨著醫(yī)療改革的不斷深化，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院準(zhǔn)備開展實施DRGs管理模式。并且，國家衛(wèi)計委也將DRGs的評估數(shù)據(jù)作為醫(yī)院評估和國家重點臨床學(xué)科專業(yè)能力評估的參考數(shù)據(jù)。因此，制定本土化DRGs解決方案，有助于提高對DRGs管理模式內(nèi)容、方法和開展流程的進一步了解，完善醫(yī)院管理模式?；贒RGs管理模式下，各醫(yī)療機構(gòu)或住院醫(yī)療服務(wù)績效得到的評價是否客觀、公正，住院病歷首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量是重要依據(jù)。

關(guān)鍵詞：DRGs;質(zhì)量管理;病案;優(yōu)化措施

利用DRGs實施醫(yī)院管理具有很強的現(xiàn)實意義。DRGs管理作為醫(yī)院戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移、實現(xiàn)管理目標(biāo)、推進精益管理的起點，在醫(yī)院各項管理工作中發(fā)揮著重要作用。DRGs可以從一系列維度評估醫(yī)療服務(wù)，以衡量醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。DRGs的核心功能是促進醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在醫(yī)生、保險和患者認(rèn)同的規(guī)則下進行質(zhì)量和效率競爭，最終為患者提供更好、更高效的服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)效率。全國各地醫(yī)院之所以如此重視 DRGs的學(xué)習(xí)和應(yīng)用，是因為DRGs的數(shù)據(jù)評價已被納入醫(yī)院評審工作之中。

1 院內(nèi)DRGs應(yīng)用現(xiàn)狀

現(xiàn)階段，來自住院病案首頁系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量決定醫(yī)院是否支持DRGs分組方案，是DRGs分組和應(yīng)用的關(guān)鍵性因素?；贒RGs下，對相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)開展住院醫(yī)療服務(wù)績效評價，對不同醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)范圍、服務(wù)效率、技術(shù)難度系數(shù)以及醫(yī)療質(zhì)量安全水平方面進行對比。在我們當(dāng)前的實際工作中仍有疑難困惑。比如：疾病分類規(guī)則與實際工作之間存在沖突;編碼員和臨床醫(yī)生之間的合作以及醫(yī)生在疾病分類方面的培訓(xùn)等。單就編碼員而言，編寫要根據(jù)手術(shù)實際記錄內(nèi)容，不能只憑手術(shù)名稱進行編碼。而編碼的準(zhǔn)確性取決于編碼員的經(jīng)驗、資質(zhì)以及工作時間的緊迫性，在經(jīng)驗不足或者時間緊、任務(wù)重的情況下，可能導(dǎo)致編碼出現(xiàn)錯誤。編碼員的編碼水平，決定編碼后的手術(shù)名稱是否能夠真實反映出最終手術(shù)內(nèi)容。同時，編碼員在讀取手術(shù)記錄后能否遵循統(tǒng)一的編碼規(guī)則和正確的原則也取決于編碼員。

2 DRGs應(yīng)用中存在的問題

（1）由于我院很長時間以來，多重視編碼的統(tǒng)計作用，不太關(guān)注手術(shù)編碼，加之相關(guān)科室工作人員大多數(shù)都是非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，對外科手術(shù)缺乏了解，因此我院外科手術(shù)編碼一般都是醫(yī)生自己編寫，病案室人員負(fù)責(zé)疾病編碼。編碼員不僅要在臨床溝通和確認(rèn)的基礎(chǔ)上，真實反映病歷內(nèi)容，而且還要定期制定統(tǒng)一的編碼規(guī)則，挺高編碼的準(zhǔn)確性。通過相互交流學(xué)習(xí)，確保不同編碼員對同一患者的同一編碼員的相似或者相同手術(shù)記錄進行描述時，編目的手術(shù)名稱和編碼一致?，F(xiàn)如今，人工智能的應(yīng)用是信息時代的潮流。編碼員可以與信息系統(tǒng)結(jié)合，將制定的關(guān)聯(lián)規(guī)則匯總到信息中心，并利用系統(tǒng)的人工智能提示減少錯誤編碼的發(fā)生。

（2）醫(yī)生的手術(shù)名稱填寫通常比較簡略化，比如：直腸癌根治術(shù)，醫(yī)生未把區(qū)域淋巴切除或清掃切除增加上。

（3）外科手術(shù)中存在許多編碼錯誤，不能準(zhǔn)確理解手術(shù)內(nèi)容。對病變、部分、全部、根治和擴大根治的認(rèn)識存在較大偏差。影響ICD-10編碼的準(zhǔn)確性的決定因素是：1）醫(yī)師方面：臨床病歷書寫與發(fā)生不一致，影響疾病診斷代碼的準(zhǔn)確性。對策：一是規(guī)范醫(yī)生手術(shù)應(yīng)用管理，提高統(tǒng)計準(zhǔn)確性。二是熟悉和完善詞典庫。醫(yī)療管理人員應(yīng)加強相互之間的溝通，以促進對字典庫的熟悉。再者，通過適當(dāng)?shù)姆绞蕉ㄆ谙蛏霞壊块T總結(jié)問題;2）不規(guī)范的診斷書寫導(dǎo)致編碼員對疾病名稱的錯誤判斷，導(dǎo)致編碼錯誤;3）主診斷選擇錯誤。如果編碼員僅根據(jù)病歷首頁上的臨床表現(xiàn)進行編碼，也會導(dǎo)致編碼錯誤;4）疾病診斷填寫不正確。需注明病因、解剖部位、臨床表現(xiàn)、病理等。

3 優(yōu)化病案質(zhì)量管理的相關(guān)措施

3.1 提升對病案管理的重視

就目前而言，導(dǎo)致病案管理質(zhì)量不高的原因，還在于醫(yī)院管理者對病案管理重要性認(rèn)識不夠，認(rèn)為病案管理占用大量的醫(yī)院資源，故疏忽其管理。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，DRGs實施的過程中病案管理具有重要應(yīng)用價值。因此，醫(yī)院應(yīng)提高對病案管理工作的重視，對醫(yī)護人員定期開展關(guān)于病案管理重要性的培訓(xùn)和教育，促進病案管理的推廣和普及，為病案管理系統(tǒng)的建立和實施打下基礎(chǔ)。

3.2 提升醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)

實際工作中，許多醫(yī)務(wù)人員不太了解DRGs。醫(yī)院意識到這方面的問題，采取培訓(xùn)或者講座等方式，幫助醫(yī)護人員提高對DRGs與病案首頁質(zhì)量之間關(guān)系的認(rèn)識，以期從根本思想上提高對病案首頁填寫的重視程度，實現(xiàn)對病案首頁質(zhì)量的有效控制。另外，在培訓(xùn)內(nèi)容上要加以斟酌，盡量貼近實際工作，比如病案首頁的規(guī)范填寫和編碼規(guī)則等，進而提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平，降低病案首頁填寫的錯誤率。

3.3 提升病案管理人員的技術(shù)水平

現(xiàn)階段，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院都存在病案管理人員趨于老齡化、觀念落后、技術(shù)知識水平不高等問題，不利于病案首頁質(zhì)量的有效控制。醫(yī)院為避免此類問題的出現(xiàn)，增強病案管理人員的培訓(xùn)投入，提高病案管理人員的業(yè)務(wù)水平和責(zé)任感。具體操作主要從兩個方面：一是，醫(yī)院對病案管理人員開展具有針對性的專業(yè)培訓(xùn)，重點加強其質(zhì)量控制和編碼技能水平方面的培訓(xùn)，促進病案管理的有效性。二是，積極促進編碼員與醫(yī)生的溝通，嚴(yán)格審查病歷，根據(jù)醫(yī)療發(fā)展情況及時調(diào)整編碼規(guī)則。

3.4 加強病案信息化建設(shè)

將信息技術(shù)引入病歷管理可以為實施DRG提供更充分的數(shù)據(jù)支持。通過信息系統(tǒng)的建設(shè)，可以實現(xiàn)病案填寫的實時監(jiān)控，并根據(jù)預(yù)設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)對病案首頁進行科學(xué)評價，及時發(fā)現(xiàn)錯誤，并解決書寫錯誤。同時，結(jié)合醫(yī)學(xué)發(fā)展，及時更新ICD編碼庫，避免診斷術(shù)語找不到相應(yīng)編碼庫鏈接的情況。

結(jié)束語

隨著DRGs的應(yīng)用，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)更加重視病案首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)量，并采取相關(guān)措施加強病案首頁數(shù)據(jù)填寫的監(jiān)督。借助信息工具，不斷提高員工病案審核的效率和準(zhǔn)確性，從而提高醫(yī)院整體住院病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量。

參考文獻

[1]郝延喆，勾天瑜，張權(quán)，楊天澍，王雪，張雯.DRGs付費時代下綜合醫(yī)院住院病案首頁缺陷分析[J].中國病案，2021，22（09）：3-5.

[2]王啟航，關(guān)小桐，金城.基于DRGs的住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量改進實踐探索[J].中國醫(yī)藥指南，2021，19（13）：71-73.

郝宇昊，男，漢族 山西太原，1982年5月，本科，助理工程師 ，研究方向：計算機應(yīng)用