梁久平， 符念霞， 閆瑤瑤， 彭華榮， 宋建勛

多形性腺瘤和腺淋巴瘤是腮腺最常見的良性腫瘤，占腮腺腫瘤的66%～80%，兩者均可表現為形態(tài)規(guī)則的圓形或類圓形腫塊、邊緣清晰、膨脹性生長、密度均勻或不均勻及對周圍血管推移壓迫等[1]，術前鑒別診斷較困難。手術切除是首選的治療方式，但多形性腺瘤如未完整切除則可復發(fā)，復發(fā)腫瘤多表現為多發(fā)病變、沿神經分支分布，手術切除更為困難[2]；此外，兩類腫瘤的手術方式存在一定差異，位于腮腺淺葉的多形性腺瘤選擇包膜外切除術有助于降低并發(fā)癥和保留腮腺功能[3]，所以術前準確診斷對手術方案的制訂極為重要。國內、外文獻對腮腺多形性腺瘤及腺淋巴瘤的影像報道較多，但對兩者影像征象進行詳細對比分析的文獻較少。筆者搜集48例腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤(59個病灶)患者的病例資料，結合文獻比較二者的MSCT征象，旨在進一步提高術前診斷的準確性。

材料與方法

1.臨床資料

經手術病理證實的腮腺多形性腺瘤31例(31個病灶)和腺淋巴瘤17例(28個病灶，其中6例為雙側多發(fā))，男31例，女17例，平均年齡(43.87±14.85)歲。所有病例術前行常規(guī)CT平掃和增強掃描，其中24例多形性腺瘤和12例腺樣淋巴瘤行雙期增強掃描，7例多形性腺瘤和5例腺樣淋巴瘤行動態(tài)增強掃描。

2.掃描方法

使用Philips Brilliance 64排螺旋CT掃描儀(29例)和GE Hispeed NX/i螺旋CT掃描儀(19例)，掃描參數：120 kV，100 mAs，螺距1.5，層厚3.0 mm，掃描范圍自顱底至甲狀軟骨水平。采用高壓自動注射器經前臂靜脈注入(碘海醇或優(yōu)維顯,300 mg I/mL)100 mL，雙期增強掃描注射流率為3.0 mL/s，分別于注藥后28 s和及65 s啟動掃描；動態(tài)增強掃描的注射流率為4.0 mL/s，于開始注藥5s后以電影模式掃描40次，于開始注藥5 s后以電影模式連續(xù)掃描40次，1 r/s，數據采集時間40 s。

3.圖像分析

所有圖像經兩位診斷經驗豐富的高級職稱放射科醫(yī)師共同閱片，遇分歧討論后達成一致意見。腫瘤強化程度的分級標準：0～20 HU為輕度強化，21～40 HU為中度強化，>40 HU為明顯強化。

4.統計分析

使用SPSS 13.0統計分析軟件。計量資料的組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料的組間比較采用四格表卡方檢驗(Fisher’s exact test)。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組的主要臨床資料和MSCT征象的比較見表1。腮腺多形性腺瘤呈類圓形或橢圓形，邊緣清晰，密度均勻或不均勻，腫瘤最大徑≤20 mm時血管貼邊征少見(圖1)；其中，輕度強化12個，中度強化16個，明顯強化3個。腺淋巴瘤呈類圓形或橢圓形，邊緣清晰，腫瘤最大徑≤20 mm時常表現為密度均勻伴血管貼邊征(圖2)；其中，輕度強化2個，中度強化8個，明顯強化18個。兩組間患者年齡、性別及病灶的位置、數目等指標的差異有統計學意義(P<0. 05)，而腫瘤最大徑的差異無統計學意義(P>0.05)。

圖1 右側腮腺多形性腺瘤。a)CT平掃示右側腮腺淺葉內有一類圓形結節(jié)(箭)，密度不均勻，邊緣清晰，最大徑約19mm；b)增強掃描動脈期示病灶(箭)呈輕度～中度強化(箭)，CT值約55HU；c)靜脈期示病灶(箭)呈漸進性強化，CT值約65HU，未見明顯血管貼邊征。 圖2 右側腮腺腺淋巴瘤。a)CT平掃示右側腮腺淺葉有一類圓形結節(jié)(箭)，密度均勻，邊緣清晰，最大徑約12mm；b)增強掃描動脈期示病灶(箭)明顯強化，CT值約89HU；c)靜脈期示病灶強化減退，CT值約68HU，病灶內側緣可見血管貼邊征(箭)。

表2 兩組腫瘤的密度特征與最大徑的關系

表1 兩組間基本臨床資料及MSCT征象的比較

2.腫瘤密度與最大徑的相關性

兩組腫瘤的密度特征與最大徑的關系見表2。多形性腺瘤中密度均勻組與不均勻組之間腫瘤最大徑的差異無統計學意義(t=0.886，P=0.383)；腺淋巴瘤中密度均勻組與不均勻組之間腫瘤最大徑的差異有統計學意義(t=0.240，P=0.024)。在腫瘤最大徑≤20 mm組中，在腫瘤密度是否均勻方面，兩類腫瘤之間的差異有統計學意義(P=0.003)；而在腫瘤最大徑>20 mm組中，兩類腫瘤間的差異無統計學意義(P=0.663)。

表3 血管貼邊征與腫瘤最大徑的關系

3.血管貼邊征與腫瘤最大徑的關系

腮腺多形性腺瘤中伴血管貼邊征組與不伴血管貼邊征組之間腫瘤最大徑的差異有統計學意義(t=2.416，P=0.022)；腺淋巴瘤中伴血管貼邊征組與不伴血管貼邊征組之間腫瘤最大徑的差異無統計學意義(t=1.600，P=0.122)。在腫瘤最大徑≤20 mm組中，兩類腫瘤之間血管貼邊征出現率的差異有統計學意義(P=0.040)；而在腫瘤最大徑>20 mm組，兩類腫瘤之間血管貼邊征出現率的差異無統計學意義(P=0.507)。

討 論

多形性腺瘤的好發(fā)年齡為24～48歲，女性稍多于男性，而腺淋巴瘤多見于47～65歲的男性患者[4]。本研究結果顯示腮腺多形性腺瘤組與腺淋巴瘤組之間患者的性別和年齡的差異有統計學意義，與文獻報道基本一致。滿育平等[5]報道腮腺多形腺瘤多位于腮腺淺葉上極，而腺淋巴瘤多位于腮腺深葉下極。而本組病例中，約32%(10/31)的腮腺多形性腺瘤位于腮腺深葉，96.4%(27/28)的腺淋巴瘤位于腮腺淺葉，二者間的差異有統計學意義。有學者研究分析認為是由于腺淋巴瘤起源于腮腺內的淋巴結，而腮腺內淋巴結常位于腮腺淺葉后極，腮腺多結節(jié)病變中腺淋巴瘤發(fā)病率最高，并且好發(fā)生于雙側，主要影像表現為密度均勻、邊緣清楚、較少發(fā)生囊變、壞死和鈣化[6]。在本組病例中多形性腺瘤均為單發(fā)，而腺淋巴瘤中6例(6/17)為雙側多發(fā)病灶，兩組間差異有統計學意義。本組研究結果顯示，腫塊最大徑在多形性腺瘤與腺淋巴瘤之間的差異無統計學意義。筆者分析認為可能因兩者均為良性腫瘤，早期均無明顯臨床癥狀，腫瘤大小主要與個體就診時間有關。

多形性腺瘤腫塊較大時多表現為密度不均勻，平掃腫塊中心密度減低，周邊強化明顯；而腫瘤較小時多表現為密度均勻，囊變、壞死少見，均勻強化，靜脈期密度高于動脈期，呈延遲強化[6]。而劉穎剛等[9]報道多形性腺瘤均表現為密度不均勻，呈點狀、簇狀、扭曲線樣稍低密度，較大者腫瘤內可見明顯低密度壞死區(qū)，可融合呈囊腔狀。在本組病例中多形性腺瘤的密度均勻組與不均勻組之間腫瘤最大徑的差異無統計學意義，說明腫瘤密度是否均勻與腫瘤大小并無明顯相關性。羅德紅等[2]研究認為多形腺瘤由于組織復雜且有多形性,不同的腫瘤和同一腫瘤內的不同部位其組織成分可不一致，所以密度多表現不均勻；而本組病例中腺淋巴瘤密度均勻組最大直徑明顯小于密度不均勻組，二者差異有統計學意義；陳建華等[10]分析認為由于腺淋巴瘤淋巴樣組織極為豐富，伴有淋巴濾泡形成，腫瘤直徑大于20mm時易于囊變；說明腺淋巴瘤密度是否均勻與腫瘤大小相關；將病例進一步分組分析，結果顯示在腫瘤最大徑≤20mm病例中多形腺瘤密度均勻或不均，而腺淋巴瘤多表現為密度均勻，二者差異有統計學意義；而腫瘤最大徑>20mm時，大部分多形性腺瘤和腺淋巴瘤的密度不均勻，兩者間的差異無統計學意義。上述結果提示腫瘤密度是否均勻對鑒別診斷腫瘤最大徑≤20mm的多形性腺瘤與腺淋巴瘤具有重要臨床價值，但對腫瘤最大徑>20mm的多形性腺瘤與腺淋巴瘤的鑒別診斷價值不大。

腫瘤血管貼邊征形成的機制是由于良性腫瘤生長緩慢且不具侵襲性, 當腫瘤貼近血管時, 局部生長受阻但不侵犯血管而形成，甚至形成淺分葉。劉連生等[11]和歐陽芬等[12]報道多形性腺瘤多無血管貼邊征，而腺淋巴瘤常伴血管貼邊征，兩者間的差異有統計學意義，并且他們認為血管貼邊征是腺淋巴瘤較具特征的征象。在本組病例中多形性腺瘤和腺淋巴瘤均可見血管貼邊征，在最大徑≤20mm的病灶中，多形性腺瘤與腺淋巴瘤之間血管貼邊征的差異有統計學意義。盛茂等[1]報道一組多形腺瘤病例中出現包繞血管或血管貼邊征病例腫塊直徑均>2cm。本研究結果顯示，在腫瘤最大徑>20mm的腫瘤中，血管貼邊征在兩類腫瘤之間的差異無統計學意義。蔡伶伶等[13]研究結果顯示多形腺瘤包膜邊緣小血管樣強化在腮腺良性與惡性多形性腺瘤之間的差異具有統計學意義，認為可能與惡性腫瘤血供豐富有關。本研究中進一步分析結果顯示，在多形性腺瘤中有血管貼邊征組的腫瘤最大徑明顯大于無血管貼邊征組，二者間的差異有統計學意義；說明在多形性腺瘤中血管貼邊征與病灶的大小具有明顯相關性；而在腺樣淋巴瘤中有血管貼邊征組與無血管貼邊征組之間腫瘤最大徑的差異無統計學意義。上述結果提示血管貼邊征對鑒別診斷腫瘤直徑≤20mm的多形性腺瘤與腺淋巴瘤具有重要臨床價值，但對腫瘤直徑>20mm的多形腺瘤與腺淋巴瘤無鑒別價值。

綜上所述，腮腺多形性腺瘤好發(fā)于24～48歲患者的腮腺淺葉或深葉、單發(fā)多見，而腺淋巴瘤多見于47～65歲的男性患者的腮腺淺葉，單發(fā)或單側/雙側多發(fā)；腮腺腫瘤密度是否均勻及血管貼邊征對鑒別最大徑≤20mm的多形性腺瘤與腺淋巴瘤具有重要價值，但對腫瘤最大徑>20mm的多形腺瘤和腺淋巴瘤則鑒別診斷價值不大。