楊 爽

腦卒中是一種能夠使病人出現(xiàn)局部腦循環(huán)障礙，以偏癱為主要的肢體功能性障礙的腦血管疾病[1]，有研究顯示，我國(guó)每年腦卒中發(fā)病率為217/10萬(wàn)，致殘率為86.5%左右[2-3]。肢體痙攣是臨床中腦卒中病人最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，占20%～40%，能致病人出現(xiàn)關(guān)節(jié)痙攣、疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響日常生活活動(dòng)能力與身體健康[4]。因此，臨床急需一種能夠有效減輕肢體痙攣的非侵入性治療方法。既往有研究顯示，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)對(duì)于減輕腦癱等病人的上肢肢體痙攣有著明顯效果[5]。但由于臨床使用頻率、治療方式不同，導(dǎo)致其結(jié)果也不一致。因此，本研究主要探討低頻經(jīng)頭穴重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中恢復(fù)期上肢痙攣性偏癱的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月—2019年3月在我院進(jìn)行治療的102例腦卒中恢復(fù)期上肢痙攣性偏癱病人，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各51例。觀察組，男30例，女21例；年齡50～84(64.62±6.54)歲；病程(40.21±5.44)d；腦卒中類(lèi)型：腦出血28例，腦梗死23例；左側(cè)偏癱25例，右側(cè)偏癱26例。對(duì)照組，男32例，女19例；年齡51～85(65.36±6.44)歲；病程(41.42±5.60)d；腦卒中類(lèi)型：腦梗死24例，腦出血27例；左側(cè)偏癱24例，右側(cè)偏癱27例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②上肢屈曲型痙攣性偏癱，Brunnstrom分期為Ⅱ～Ⅲ期；③病人或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性、慢性以及腫瘤疾病者；②病情不穩(wěn)定以及繼發(fā)性腦卒中者；③既往精神病史或聽(tīng)力、視力障礙；④同時(shí)服用具有骨骼肌肉松弛藥物者；⑤不能完全配合研究者。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組治療方案 給予病人常規(guī)康復(fù)與頭針治療，常規(guī)康復(fù)治療通過(guò)被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等偏癱肢體綜合訓(xùn)練，緩解病人肌肉痙攣。依據(jù)《針灸學(xué)》[7]進(jìn)行取穴，將患肢對(duì)側(cè)頂顳前斜線、頂顳后斜線各分為3等份。常規(guī)頭皮消毒后，使用一次性不銹鋼針按照穴位與皮膚呈30°進(jìn)行針刺，待指下感到阻力減小時(shí)，表示針體已達(dá)到帽狀腱膜下層，隨后再推進(jìn)0.5～1.5寸，同時(shí)沿頭皮針穴線依次透刺3針。捻轉(zhuǎn)得氣，速度為每分鐘200次，每次2 min，間隔10 min，40 min后出針，出針時(shí)注意使用消毒棉球按壓針孔。每日1次，共持續(xù)治療8周。

1.2.2 觀察組治療方案 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用經(jīng)低頻頭穴重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。主要采用Magstim Rapid 2型經(jīng)顱磁刺激儀，“8”字形刺激線圈，直徑70 mm。首先測(cè)定運(yùn)動(dòng)閾值(MT)，隨后在病人大魚(yú)際肌的腹側(cè)放置電極片，刺激對(duì)應(yīng)大腦半球M1區(qū)，并將10次連續(xù)刺激中出現(xiàn)5次以上的誘發(fā)電位波幅>50 μV的最小刺激強(qiáng)度作為運(yùn)動(dòng)閾值，并將本運(yùn)動(dòng)閾值作為基礎(chǔ)調(diào)整刺激參數(shù)。在頂部百會(huì)穴以及病灶同側(cè)的正營(yíng)穴作為本研究的“8”字形刺激線圈定位點(diǎn)，隨后進(jìn)行頻率為1 Hz的靶點(diǎn)刺激，運(yùn)動(dòng)閾值的刺激強(qiáng)度為80%，共有100 個(gè)序列，每序列間隔10 s，每個(gè)靶點(diǎn)10 min/d，共20 min，共進(jìn)行8周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效[8]治愈：上肢痙攣程度改良版Ashworth量表(MAS)評(píng)級(jí)恢復(fù)至0級(jí)；顯效：MAS評(píng)級(jí)較治療前降低2級(jí)，但未至0級(jí)；有效：MAS評(píng)級(jí)降低 1級(jí)；無(wú)效：MAS評(píng)級(jí)無(wú)變化或升高。

1.3.2 上肢痙攣程度 在治療前與治療后8周采用MAS痙攣分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)估上肢痙攣程度或肌張力，評(píng)估患肢在被動(dòng)活動(dòng)時(shí)所感受到的阻力大小，將患肢痙攣程度進(jìn)行分級(jí)。0級(jí)：0分，表示病人患肢無(wú)張肌力增高；Ⅰ級(jí)：1分，表示病人患肢肌張力輕度增加，且被動(dòng)屈伸時(shí)在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍的末端呈現(xiàn)最小阻力或出現(xiàn)突然卡住與釋放；Ⅰ+級(jí)：1.5分，表示病人患肢肌張力輕度增加，且在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍>50%后突然呈現(xiàn)最小阻力或出現(xiàn)突然卡??；Ⅱ級(jí)：2分，表示病人肌張力明顯增加，且被動(dòng)活動(dòng)較容易；Ⅲ級(jí)：3分，表示病人肌張力嚴(yán)重增加，且被動(dòng)活動(dòng)困難；Ⅳ級(jí)：4分，表示病人完全僵直。分?jǐn)?shù)越高表示病人上肢痙攣程度越嚴(yán)重。

1.3.3 上肢運(yùn)動(dòng)功能 在病人治療前與治療后8周采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)[9]評(píng)定病人上肢肢體運(yùn)動(dòng)情況。該量表總分為66分，每個(gè)項(xiàng)目均按照0～2分進(jìn)行評(píng)分。0分：病人不能完成某個(gè)動(dòng)作；1分：病人能夠完成一部分動(dòng)作；2分：病人能夠完成全部動(dòng)作。分?jǐn)?shù)越高表示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.3.4 日常生活能力評(píng)估 在病人治療前與治療后8周采用Barthel指數(shù)量表(BI)評(píng)分[10]評(píng)估病人日常生活能力，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示病人的生活水平越高。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率(96.08%)明顯高于對(duì)照組(82.35%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組治療前后MAS評(píng)分比較 治療后，觀察組與對(duì)照組MAS評(píng)分均明顯降低，且觀察組MAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后上肢痙攣程度評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組治療前后FMA評(píng)分比較 治療后，觀察組與對(duì)照組FMA評(píng)分均明顯升高，且觀察組FMA評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后FMA評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.4 兩組治療前后BI評(píng)分比較 治療后，觀察組與對(duì)照組BI評(píng)分均明顯升高，且觀察組BI評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后BI評(píng)分比較(±s) 單位：分

3 討 論

腦卒中是臨床常見(jiàn)的發(fā)病率、致殘率均較高的腦血管疾病，主要是由于腦部血管突然破裂而導(dǎo)致大腦缺血缺氧引起的腦組織損傷。雖然目前我國(guó)臨床治療水平明顯提高，其發(fā)病率也大幅度下降，但致殘率仍較高，并根據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，臨床中有70%～80%的腦卒中病人出現(xiàn)不同程度功能障礙，對(duì)病人日常生活、身體健康等方面均帶來(lái)嚴(yán)重影響[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，50%腦卒中病人存在中度至重度肢體痙攣狀態(tài)[12]，對(duì)于出現(xiàn)肢體痙攣的腦卒中病人進(jìn)行肢體功能鍛煉手段等運(yùn)動(dòng)方式是恢復(fù)功能的有效手段[13]。

近年來(lái)，有大量研究顯示，針刺治療能夠有效改善腦卒中偏癱病人的肢體痙攣[14]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該疾病是由腦府神機(jī)失用、督脈受損等致痰瘀痹阻經(jīng)脈導(dǎo)致，因此，中醫(yī)治療主要是通過(guò)針刺頭部穴位從而恢復(fù)肌肉協(xié)調(diào)性及靈活性[15]。但同時(shí)由于傳統(tǒng)針刺對(duì)于施針者的要求較高，導(dǎo)致通過(guò)頭針治腦卒中上肢偏癱性痙攣的限制較多[16-17]。中醫(yī)頭穴針刺結(jié)合物理治療方式對(duì)于緩解肢體痙攣有著明顯效果。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一項(xiàng)無(wú)痛并能夠穿透顱骨刺激深部神經(jīng)元的非侵入性檢測(cè)和治療技術(shù)，其主要是通過(guò)連續(xù)脈沖刺激局部調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮性，調(diào)控腦神經(jīng)功能，臨床應(yīng)用效果較好[18]，具備精確的調(diào)節(jié)刺激量，能夠明顯彌補(bǔ)傳統(tǒng)針刺的不足。本研究對(duì)50例恢復(fù)期上肢痙攣性偏癱病人進(jìn)行低頻經(jīng)頭穴重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，結(jié)果顯示，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，與陳健安等[19]研究結(jié)果一致。低頻經(jīng)頭穴重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療方式對(duì)于恢復(fù)期上肢痙攣性偏癱病人臨床療效顯著。觀察組經(jīng)過(guò)低頻經(jīng)頭穴重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后，MAS評(píng)分明顯降低，而上肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力評(píng)分與對(duì)照組比較明顯升高(P<0.05)，與詹珠蓮等[20]研究結(jié)果一致。低頻經(jīng)頭穴重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療能夠改善上肢痙攣，提高上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力。經(jīng)頭穴重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療取得良好療效可能是磁場(chǎng)產(chǎn)生的脈沖電流刺激和穴位具備的特異性效應(yīng)共同作用的結(jié)果。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激靶點(diǎn)選取百會(huì)穴和正營(yíng)穴，百會(huì)穴為手足三陽(yáng)經(jīng)及督脈陽(yáng)氣交匯之處，有升陽(yáng)醒腦、寧心安神之效，正營(yíng)穴屬于足少陽(yáng)膽經(jīng)穴，有平肝息風(fēng)、舒筋活絡(luò)之功；從解剖學(xué)角度看，二穴均位于運(yùn)動(dòng)區(qū)和感覺(jué)區(qū)，周?chē)胸S富的血液循環(huán)和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，且卒中病人感覺(jué)功能的障礙程度與其運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)密切相關(guān)，可起到運(yùn)行氣血、疏通經(jīng)絡(luò)等作用[21]。刺激非穴位或穴位可產(chǎn)生不同的腦激活模式，當(dāng)頭部穴位接收到連續(xù)脈沖刺激后，在腦組織中誘發(fā)生物電流，釋放神經(jīng)沖動(dòng)，并通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行傳導(dǎo)，使大腦對(duì)這種刺激信號(hào)做出整合反饋，促進(jìn)腦皮層網(wǎng)絡(luò)功能重組，改善肢體痙攣，提高病人運(yùn)動(dòng)及生活自理能力[22]。

綜上所述，采用低頻經(jīng)頭穴重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中恢復(fù)期上肢痙攣性偏癱病人進(jìn)行治療臨床療效顯著，對(duì)病人上肢痙攣程度具有明顯改善作用，能提高日常生活能力及上肢運(yùn)動(dòng)功能。