趙 璐，常明則，張格娟，殷艷玲，葛晗明

腦卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)是急性腦卒中常見的一種并發(fā)癥，發(fā)病率超過10%，并且發(fā)病率呈升高趨勢[1]。有研究表明，腦卒中引發(fā)的免疫抑制綜合征可能是腦卒中病人發(fā)生感染的重要因素之一[2]，臨床表現(xiàn)為單核細(xì)胞功能失活，單核細(xì)胞表面人類白細(xì)胞抗原-DR(human leucocyte antigen-DR，HLA-DR)水平降低[3-4]。由于SAP病理機(jī)制目前尚未明確，因此，臨床還沒有對SAP進(jìn)行早期預(yù)測診斷的指標(biāo)，尋找有效預(yù)測SAP的診斷指標(biāo)，對于評估病人病情，改善預(yù)后具有積極意義。血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)是臨床上用來檢測細(xì)菌感染的常用指標(biāo)，廣泛應(yīng)用于感染性疾病的診斷[5]。本研究檢測受試者血清中PCT、HLA-DR水平，通過繪制受試者工作特征曲線(ROC)分析兩項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測對SAP早期診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2017年10月—2018年10月收治的急性腦卒中病人83例作為研究對象，按照其入院7 d后是否發(fā)生SAP分為SAP組和非SAP組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[6]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；急性腦卒中發(fā)作24h內(nèi)入院；磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)顯示為急性梗死灶；CT掃描為新發(fā)性腦出血；符合相關(guān)文獻(xiàn)[7]SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腦卒中遺留明顯神經(jīng)功能損傷，改良Rankin量表評分≥2分；發(fā)病后7 d內(nèi)出院或死亡；入院時(shí)已確診為肺炎；合并有慢性感染等疾?。缓喜⒚庖咝约膊。粐?yán)重心、肝、腎功能不全者。SAP組26例，男18例，女8例，年齡(61.28±6.54)歲。非SAP組57例，男35例，女22例，年齡(62.67±8.37)歲。兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有受試者入院次日抽取清晨空腹靜脈血。利用FACS-Calibur流式細(xì)胞儀(美國Becton Dickinson公司制造)檢測HLA-DR表達(dá)率。利用免疫熒光層析法檢測PCT水平(廣州萬孚生物股份有限公司提供試劑盒)。血常規(guī)檢查由本院檢驗(yàn)科進(jìn)行統(tǒng)一檢測。所有操作步驟均由專業(yè)實(shí)驗(yàn)人員按照儀器操作流程和試劑盒說明嚴(yán)格執(zhí)行。

2 結(jié) 果

2.1 兩組入院時(shí)相關(guān)指標(biāo)水平比較 入院時(shí)，SAP組血清PCT水平、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥6分占比、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于非SAP組(P<0.001)，HLA-DR、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于非SAP組(P<0.001)，兩組單核細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人入院時(shí)相關(guān)指標(biāo)水平比較

2.2 急性腦卒中病人SAP的多因素分析 將PCT、HLA-DR指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)PCT、HLA-DR為SAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 急性腦卒中病人診斷SAP的Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 PCT、HLA-DR預(yù)測SAP的ROC及效能比較 ROC結(jié)果顯示，PCT預(yù)測SAP的ROC曲線下面積(AUC)=0.809，95%CI(0.712，0.906)，PCT的截?cái)嘀禐?.78 μg/L(見圖1、表3)。ROC結(jié)果顯示，HLA-DR預(yù)測SAP的AUC=0.789，95%CI(0.693，0.885)，HLA-DR的截?cái)嘀禐?8.31%(見圖2、表3)。ROC結(jié)果顯示，PCT+HLA-DR聯(lián)合預(yù)測SAP的AUC=0.861，95%CI(0.780，0.942)(見圖3、表3)。對PCT、HLA-DR單項(xiàng)及聯(lián)合預(yù)測的AUC比較發(fā)現(xiàn)，PCT+HLA-DR聯(lián)合預(yù)測的AUC值高于PCT、HLA-DR單項(xiàng)預(yù)測，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 PCT預(yù)測SAP的ROC曲線分析

圖2 HLA-DR預(yù)測SAP的ROC曲線分析

表3 RCT、HLA-DR及兩者聯(lián)合預(yù)測SAP的效能比較

3 討 論

目前研究表明，SAP的發(fā)生與很多因素相關(guān)，臨床特征和病理生理機(jī)制也和單純肺炎不同，SAP通常伴隨多種細(xì)菌感染，嚴(yán)重者會引發(fā)膿毒血癥甚至死亡[8-9]。PCT是降鈣素的前體蛋白，包含有116個(gè)氨基酸序列，健康人血清中PCT水平極低，而當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重的細(xì)菌、真菌或寄生蟲感染時(shí)，PCT含量會在短時(shí)間內(nèi)升高，并維持峰值含量24 h[10]。因此，臨床常用作診斷和檢測細(xì)菌性嚴(yán)重疾病的標(biāo)志物。免疫抑制綜合征是腦卒中誘導(dǎo)的一種影響機(jī)體固有免疫功能的病癥，單核細(xì)胞是機(jī)體固有免疫功能的主要成分，其水平?jīng)Q定著機(jī)體的適應(yīng)性免疫功能，單核細(xì)胞的表面HLA-DR蛋白具有傳遞外源性或內(nèi)源性抗原肽給CD4+T淋巴細(xì)胞的功能，并通過促進(jìn)細(xì)胞因子的分泌，從而增強(qiáng)機(jī)體的免疫應(yīng)答反應(yīng)，因此，HLA-DR的表達(dá)率也可以用作SAP的預(yù)測指標(biāo)[11]。

本研究通過對83例腦卒中病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，SAP發(fā)生率達(dá)到31.33%，同時(shí)發(fā)現(xiàn)入院時(shí)SAP發(fā)生組的PCT水平、NIHSS評分≥6分占比、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)高于非SAP組，HLA-DR水平、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于非SAP組，表明SAP組病人入院時(shí)免疫功能抑制情況更嚴(yán)重，因此，在住院過程中更容易引發(fā)SAP，與林辛鋒等[12]研究結(jié)果一致。PCT水平可以作為早期預(yù)防病菌感染的指標(biāo)，可根據(jù)入院時(shí)病人PCT水平進(jìn)行提早預(yù)防，降低SAP的發(fā)生率。張道培等[13]發(fā)現(xiàn)，HLA-DR水平的降低會加大腦卒中病人住院過程中發(fā)生感染的概率。本研究結(jié)果顯示，PCT升高、HLA-DR降低均是SAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明PCT、HLA-DR水平具有預(yù)測SAP發(fā)生的價(jià)值。PCT和HLA-DR可以對SAP進(jìn)行早期預(yù)測[14-15]。

本研究通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)：PCT、HLA-DR水平都能早期預(yù)測SAP發(fā)生，兩者聯(lián)合診斷的AUC高于兩者單獨(dú)診斷，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明PCT和HLA-DR聯(lián)合診斷SAP的準(zhǔn)確率要高于兩者單獨(dú)使用，可以提高敏感度，兩者聯(lián)合診斷對于預(yù)測SAP發(fā)生有一定的臨床價(jià)值。

PCT水平升高與HLA-DR降低均與腦卒中病人發(fā)生SAP有關(guān)，聯(lián)合PCT、HLA-DR水平檢測對預(yù)測SAP發(fā)生有一定的參考價(jià)值。但本研究樣本量較小，還需要較大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。