趙輝 王勇平

股骨頸骨折在臨床上有較高發(fā)病率，以中老年人為主要發(fā)病群體，手術(shù)治療是該病的最佳治療方式，但術(shù)后股骨頭壞死是手術(shù)后的最大并發(fā)癥。據(jù)相關(guān)研究顯示，股骨頸骨折患者在閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)后，股骨頭壞死的發(fā)病率為10%～85%[1]。關(guān)于造成股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的機(jī)制，目前臨床研究者各有不同觀點，血運學(xué)說是目前比較公認(rèn)的說法[2]。但有研究者認(rèn)為股骨頭的壞死與股骨頸骨折后髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓的升高有著直接的聯(lián)系[3]。影響髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓的因素有許多，如患肢體位及患肢是否進(jìn)行牽引以及牽引力等，目前關(guān)于這方面的臨床研究鮮有報道。本研究對此加以分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇本院骨科2017年4月至2019年5月收治的160例股骨頸骨折患者為研究對象，年齡24～66歲，平均(41.74±6.28)歲；男90例，女70例。骨折Garden分型[4]：Garden Ⅰ型40例，Garden Ⅱ型60例，Garden Ⅲ型43例，Garden Ⅳ型17例。本研究獲得本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 1)經(jīng)CT和X線等影像學(xué)檢查確診為單純股骨頸骨折；2)為單側(cè)股骨頸骨折；3)年齡>18歲；4)骨折分型屬于Garden Ⅰ～Ⅳ型；5)患者及家屬對本研究知情同意并簽署相關(guān)文書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并精神、神經(jīng)類疾病，認(rèn)知溝通障礙者；2)合并肝心腦腎等重要器官器質(zhì)性病變或功能不全者；3)合并骨結(jié)核、骨腫瘤者；4)先天性雙下肢不等長、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育畸形者；5)既往存在髖關(guān)節(jié)外傷史或手術(shù)史。

2 方法

2.1 囊內(nèi)壓測定方法

患者取平臥位，行硬膜外麻醉，注射器抽取1 mL肝素鈉、3 mL生理鹽水，注入連有探測器及穿刺針的導(dǎo)管內(nèi)，然后注入髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)，置入壓力探頭，固定探頭后連接測壓儀及壓力記錄儀，分別記錄患肢中立位、內(nèi)旋30°和60°狀態(tài)下、外旋30°和60°狀態(tài)下、外展30°狀態(tài)下的髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓。然后在患者取中立位時對患肢分別進(jìn)行3～6 kg砝碼的牽引，并記錄不同牽引力下的髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓。

2.2 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

對比不同股骨頸骨折類型患者在不同牽引力及不同體位下所測得的髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包處理。囊內(nèi)壓、年齡等計量資料采用t檢驗，多重比較采用重復(fù)測量方差分析(以F值表示)，不同性別例數(shù)等計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 最終參與者

160例患者中最終有124例(Garden Ⅰ型30例，Garden Ⅱ型50例，Garden Ⅲ型36例，Garden Ⅳ型8例)納入結(jié)果分析。未納入結(jié)果分析的36例患者中，30例患者在任何體位下髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓無明顯變化，其中20例患者注入對比劑后出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊破損，10例顯示探測器未在髖關(guān)節(jié)內(nèi)，考慮是由于探頭置入失敗導(dǎo)致；剩余6例患者在置入探頭過程中出現(xiàn)壓力驟增，考慮為關(guān)節(jié)囊對探頭卡壓引起。

3.2 進(jìn)入結(jié)果分析的股骨頸骨折患者的一般資料

本組最終納入患者的一般資料見表1。各骨折類型下患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 進(jìn)入結(jié)果分析的股骨頸骨折患者的一般資料

3.3 不同體位下髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓比較

不同體位下髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓存在明顯差異，外旋30°狀態(tài)下髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓明顯低于其他體位，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；內(nèi)旋60°狀態(tài)下囊內(nèi)壓明顯高于其他體位，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在不同體位下髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓隨骨折分型的遞增而升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=34.500，55.110，73.740，36.830，54.500，62.310，P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 不同體位下髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓比較

3.4 不同質(zhì)量砝碼牽引下髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓比較

髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓隨砝碼質(zhì)量的增加而上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓隨骨折分型的遞增而上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=39.400，51.020，46.360，14.450，P<0.05)；不同質(zhì)量砝碼牽引下髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 不同質(zhì)量砝碼牽引下髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓比較

4 討論

股骨頸骨折后可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)積血積液，若關(guān)節(jié)囊未出現(xiàn)破損，則關(guān)節(jié)腔內(nèi)填充的液體可導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力明顯上升，有動物實驗及臨床研究證實股骨頸骨折后髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓存在明顯升高的現(xiàn)象[5]。尤其對于Garden Ⅲ/Ⅳ型骨折患者，股骨頸骨折存在不同程度上的移位，可直接導(dǎo)致股骨骨髓腔內(nèi)的血液流入髖關(guān)節(jié)腔，進(jìn)一步導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增高，因而若不及時處理可導(dǎo)致股骨頭缺血壞死。良好的復(fù)位方式可減少因關(guān)節(jié)腔壓力增高而導(dǎo)致的股骨頭缺血性壞死的可能，甚至可以使用切開復(fù)位達(dá)到解剖復(fù)位的效果。既往研究者在尸體的髖關(guān)節(jié)內(nèi)注入10～15 mL液體時，測量到髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓出現(xiàn)快速升高[6]。也有研究對急性股骨頸骨折患者的髖關(guān)節(jié)出血量及囊內(nèi)壓進(jìn)行測定，抽取髖關(guān)節(jié)內(nèi)血液量均少于5 mL，但髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓為0～9.044 kPa(0～68 mmHg)，平均囊內(nèi)壓為3.724 kPa(28 mmHg)，結(jié)果表明急性股骨頸骨折患者術(shù)前關(guān)節(jié)內(nèi)積液對股骨頭血管分布不太可能造成影響，因而關(guān)節(jié)內(nèi)平均囊內(nèi)壓遠(yuǎn)低于機(jī)體的舒張壓水平[7]。但也有研究者認(rèn)為，抽吸關(guān)節(jié)內(nèi)液體會降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，讓關(guān)節(jié)內(nèi)壓力降至大氣壓相當(dāng)水平[8]。正常情況下股骨頭髓內(nèi)靜脈壓均在1.330～2.660 kPa(10～20 mmHg)，遠(yuǎn)小于3.990 kPa(30 mmHg)，因而若關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力過高，則會對股骨頭的血液灌注造成影響，如髓內(nèi)靜脈回流受阻，骨細(xì)胞缺氧等情況[9]。調(diào)節(jié)股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓對患者意義重大。

既往研究證實對于股骨頸骨折患者，體位是影響髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓的最大影響因素[10-11]。本研究對患者進(jìn)行了7種體位狀態(tài)下的髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓測試，發(fā)現(xiàn)當(dāng)髖關(guān)節(jié)處于外旋狀態(tài)下關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力明顯低于其他體位，外旋30°狀態(tài)下關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力最低，而外旋60°時壓力有所上升。分析原因為外旋狀態(tài)下關(guān)節(jié)囊處于最松弛的狀態(tài)，關(guān)節(jié)腔的容積最大，而外旋60°時囊內(nèi)壓上升可能與外旋幅度過大導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊被壓迫有關(guān)，囊內(nèi)空間縮小而壓力上升。與之相反，內(nèi)旋體位下的關(guān)節(jié)囊壓力明顯升高。分析原因為在內(nèi)旋狀態(tài)下，關(guān)節(jié)囊內(nèi)處于緊閉狀態(tài)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)容積大幅度減少，從而導(dǎo)致囊內(nèi)壓升高[12]。相關(guān)數(shù)據(jù)表明極度內(nèi)旋狀態(tài)下髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓可達(dá)39.900 kPa(300 mmHg)[13]。因此，股骨頸骨折后將患肢置于外旋狀態(tài)下，可降低髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓[14]。

此外，本研究還對不同牽引質(zhì)量下髖關(guān)節(jié)的囊內(nèi)壓進(jìn)行測量，研究牽引質(zhì)量對囊內(nèi)壓的影響。本研究分析了中立位3～6 kg砝碼的牽引力對囊內(nèi)壓的影響，結(jié)果表明髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓隨著牽引力的增加而上升。既往研究發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)中立位3 kg砝碼牽引狀態(tài)下旋股內(nèi)、外側(cè)動脈顯示清楚[15]。而在本研究中，隨著牽引力的增高，囊內(nèi)壓也更接近旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的收縮壓，當(dāng)砝碼質(zhì)量達(dá)到5 kg時，囊內(nèi)壓已超過髓內(nèi)靜脈壓，影響其靜脈回流。因此，關(guān)于牽引力對髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓的影響，當(dāng)砝碼質(zhì)量小于4 kg時，盡管囊內(nèi)壓隨著牽引力增加而上升，但不影響股骨頭供血，但當(dāng)砝碼質(zhì)量大于4 kg時，牽引力越大，對股骨頭供血影響則越大。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓升高是股骨頸骨折后常見的臨床表現(xiàn)，體位與牽引力是影響囊內(nèi)壓的主要因素，當(dāng)髖關(guān)節(jié)處于外旋狀態(tài)下時囊內(nèi)壓最低，內(nèi)旋狀態(tài)下囊內(nèi)壓最高，囊內(nèi)壓隨牽引力的增加而上升。