張云舒，張珊，王子辰，袁宏偉，劉云霞，李昕蔚

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京100700

干眼癥是一種常見的眼表疾病，是眼表的一種多因子疾病，以淚膜穩(wěn)態(tài)的喪失伴眼表癥狀為特征。其病因包括淚膜不穩(wěn)定、淚液高滲性、眼表炎癥與損傷及神經(jīng)感覺異常［1］。常表現(xiàn)為眼部干澀、異物感、疼痛、癢感、燒灼感、畏光、疲勞感、眼紅、不能久視甚至視力受損，臨床表現(xiàn)因人而異。對個人視力、社會生活及生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響，甚至造成一定的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2-3］。美國2013年普查顯示，美國成年人干眼癥發(fā)病率為6.8%［4］。加拿大2016年抽樣調(diào)查推測，加拿大成人干眼癥發(fā)病率約為21.3%［5］。兩項研究均提示干眼癥發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，女性發(fā)病率高于男性，與種族、受教育程度及地域等其他因素?zé)o明顯相關(guān)性。我國現(xiàn)有的流行病學(xué)調(diào)查顯示干眼癥的發(fā)病率為21% ～30%［6］。而且隨著手機(jī)、電腦等視頻終端的使用，干眼癥的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢［7-9］。目前國內(nèi)外對干眼癥的主要治療方法有：補(bǔ)充人工淚液、自體血清替代淚液、眼表損傷修復(fù)藥物、抗炎和免疫抑制劑、淚道栓塞／下頜下腺移植等手術(shù)、熏蒸／霧化／熱敷／按摩／保存淚液鏡等物理療法及中藥、針灸療法［10-15］。易醫(yī)臍針是一種新型針刺方法，通過在臍部施針治療，臨床治療干眼癥療效確切且安全性高。現(xiàn)從干眼癥的中醫(yī)病因病機(jī)及證治入手，試述臍針治療干眼癥的思路。

1 干眼癥的病因病機(jī)及證治

干眼癥與中醫(yī)的“白澀癥”類似，又名“白眼”“干澀昏花”，是指白睛不赤不腫，而以自覺眼內(nèi)干澀不適，甚則視物昏朦為主癥的眼?。?6］。白澀癥一名首見于《審視瑤函·白痛》謂：“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名曰白澀……此癥南人俗呼白眼，其病不腫不赤，只是澀痛?！?/p>

眼作為五官之一，雖為局部官竅，卻與整體有著密切的內(nèi)在聯(lián)系［17］?！鹅`樞·大惑論》有云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精……目者，五臟六腑之精也，營衛(wèi)魂魄之所常營也，神氣之所生也?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，眼睛乃五臟六腑之精氣向上匯聚而成，作為頭面部官竅之一，為臟腑精氣聚集及臟腑之神體現(xiàn)的地方。經(jīng)絡(luò)作為臟腑與肢體官竅、四肢百骸連接的通道，承臟腑之精氣、津液至雙目，精氣系人體生命活動，包括視覺產(chǎn)生的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。正如《靈樞·邪氣臟腑病形》所言：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛?！薄鹅`樞·五癃津液別》言：“五臟六腑……目為之候……故五臟六腑之津液，盡上滲于目。”故眼睛通過經(jīng)絡(luò)與五臟六腑密切聯(lián)系。

在五臟六腑中，肝、脾、心又與雙目聯(lián)系最為密切。在生理上，肝開竅于目?！端貑枴の迮K生成》言：“肝受血而能視?！薄鹅`樞·脈度》云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣。”肝血充足、肝氣暢達(dá)則氣血津液可上輸于目，目得所養(yǎng)方可榮潤靈活、識物辨色。《素問·宣明五氣》指出五臟化生五液，其中肝化液為淚，淚液的生成與排泄與肝亦有密切聯(lián)系。且足厥陰肝經(jīng)是十二經(jīng)脈中唯一一條本經(jīng)直接聯(lián)系目系的經(jīng)脈，在肝與眼的物質(zhì)及功能聯(lián)系上起到重要作用。脾為后天之本，主運(yùn)化水谷及上承清陽，脾運(yùn)化及升清功能正常，氣血生化有源，精微清陽得以上承，則眼受氣血津液滋養(yǎng)而瑩潤目明，如《蘭室秘藏·眼耳鼻門》中所述：“夫五臟六腑之精氣，皆秉受于脾，上貫于目?！毙闹餮}，主全身血液充盈、脈絡(luò)通達(dá)，雙眼豐富的血絡(luò)亦受心所主，保證氣血充養(yǎng)雙目有足夠的通道。且目又為心之使，與心神聯(lián)系密切。在病理上，內(nèi)因不外乎肝、脾、心三臟功能失常。肝血不充、肝氣不暢甚至肝氣郁而化火，則如《諸病源候論·目赤痛候》所言：“肝氣有熱，熱沖于目，故令赤痛。”脾土運(yùn)化失職、清陽不升，則目失所養(yǎng)。如《蘭室秘藏·眼耳鼻門》中所述：“故脾虛則五臟精氣皆失所司，不能歸明于目矣。”心無力主身之血脈時，亦無攜帶精微之營血上承于目，心神失守時，在雙目亦可體現(xiàn)。如《諸病源候論·目病諸候》所言：“若悲哀內(nèi)動腑臟，則液道開而泣下，其液竭者，則目澀?！比K失調(diào)既可單獨為患，又可并存或互相影響。外因致病以六淫之風(fēng)、火、燥邪對眼睛影響最大。風(fēng)為陽邪，其性開泄，易襲陽位?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸皞陲L(fēng)者，上先受之?！毖畚挥陬^面上部，且肝應(yīng)風(fēng)木，目為肝竅，同氣相求，易受風(fēng)邪侵襲?！吨T病源候論·目病諸候》有言：“又風(fēng)邪內(nèi)乘其腑臟，外傳于液道，亦令泣下而數(shù)欠，泣竭則目澀。”火性炎上，最易耗液傷津，甚則迫血妄行，若火邪內(nèi)應(yīng)以心火或肝火，兩陽合邪，熱毒更烈，或合以燥邪，耗傷津液。《證治準(zhǔn)繩·雜病·視珠外神水干澀而不瑩潤》言：“乃火郁蒸膏澤，故精液不清，而珠不瑩潤，汁將內(nèi)竭?！憋嬍巢还?jié)、勞倦不調(diào)及外傷、藥物等因素亦對眼睛有重要影響［16］。

干眼癥表現(xiàn)出的諸多不適雖為眼睛局部的癥狀，但因眼睛與五臟六腑及經(jīng)絡(luò)聯(lián)系緊密，治療時應(yīng)以調(diào)理臟腑經(jīng)絡(luò)功能為本，改善眼睛局部癥狀為標(biāo)，標(biāo)本兼顧。中華中醫(yī)藥學(xué)會將白澀癥辨證分為邪熱留戀、脾胃濕熱、肺陰不足及肝腎陰虛四型，分別使用桑白皮湯、三仁湯、養(yǎng)陰清肺湯及杞菊地黃丸加減治療［18］。李欣航等［19］通過整理分析古今文獻(xiàn)中針刺治療干眼癥的處方發(fā)現(xiàn)，古今選用頻次最高的穴位均為睛明穴，所取穴位歸經(jīng)均以三陽經(jīng)為主，古人選穴精簡，今人多通過辨證論治增加配穴。亦有學(xué)者進(jìn)行歸納總結(jié)發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)目前針刺治療干眼癥選穴以陽經(jīng)居多、足三陽為主，眼周穴位作為首選，如睛明、攢竹、太陽、絲竹空、四白、承泣等，配以風(fēng)池、百會、陽白等鄰近選穴，三陰交、合谷、太沖、太溪、足三里、肝俞、腎俞等遠(yuǎn)端選穴［20-21］。

2 干眼癥的臍針診療

臍針療法是齊永教授提出的，通過針刺臍部調(diào)動人體先天經(jīng)氣，從而進(jìn)行治療的一種新的針刺方法。在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對干眼癥的辨證診療基礎(chǔ)上，加以臍針對易學(xué)、全息及時間醫(yī)學(xué)的認(rèn)識，使干眼癥的診治思路更加豐富靈活，且應(yīng)用于臨床具有一定優(yōu)勢。

2.1 臍全息規(guī)律在干眼癥治療中的應(yīng)用［22］生物全息律認(rèn)為生物的任何一個小的局部都包含了整體的縮影。臍針療法認(rèn)為臍是人體最大的全息元之一，肚臍作為人體的正中點、敏感點及先后天的連接點，包含了個體先天稟賦及后天生理病理狀態(tài)等信息，與人體臟腑經(jīng)絡(luò)、肢體精神均有密切聯(lián)系［22］?；谀毴⒗碚?，以臍正中的臍蕊為中心，向臍壁的特定方位放射狀進(jìn)針，基于不同的方位起到相應(yīng)的治療效果。在干眼癥的臍針治療中，主要基于以下幾種全息理念進(jìn)行診療。

2.1.1 臍洛書全息齊永教授應(yīng)用洛書的數(shù)字排列關(guān)系，將其納入臍部，從而進(jìn)行臨床診療的一種全息方法稱為臍洛書全息?！逗訄D洛書》曰：“其數(shù)戴九履一，左三右七，二四為肩，六八為足（實為股），五居其中。”將《河圖洛書》所描述的部位分布在臍部可全息投影出一個盤坐的胎兒，如圖1所示。此全息方法在臨床上主要用于治療疼痛性疾病、體表性疾病等。在應(yīng)用臍洛書全息理論指導(dǎo)治療干眼癥時，肚臍上部對應(yīng)全息胎兒的眼部，且往往可于臍上部見一個至數(shù)個白點，稱之為“眼點”。肚臍局部色澤的改變可反映機(jī)體該部位的病理變化，白色提示功能低下。于“眼點”進(jìn)針平刺或斜刺，針尖方向?qū)?zhǔn)上部的眼睛，其治療意義與傳統(tǒng)針刺在眼周局部取穴相似。在針刺過程中囑患者配合患眼轉(zhuǎn)動或用力閉目，可促進(jìn)氣至病所，增強(qiáng)即刻療效。

2.1.2 臍八卦全息八卦是易經(jīng)的主體部分，以八個符號將世界萬物一分為八，以抽象的卦象來具體擬象事物、分方分類［22］。臍針?biāo)梅轿粸楹筇彀素?，即“上離下坎，左震右兌，左上為巽，右上為坤，左下為艮，右下為乾”。又根據(jù)八卦取向與人體對應(yīng)關(guān)系不同，分為臍內(nèi)八卦與臍外八卦兩種全息對應(yīng)關(guān)系。外八卦與人體結(jié)構(gòu)對應(yīng)，源于《易·說卦》：“乾為首，坤為腹，震為足，巽為股，坎為耳，離為目，艮為手，兌為口”，見圖2。外八卦的對應(yīng)主要從病位著眼，不強(qiáng)調(diào)辨證?！半x為目”，故在治療干眼癥時可取離位，恰與臍洛書全息對應(yīng)相同的方位。內(nèi)八卦則著重與臟腑的聯(lián)系，是臍針治療時應(yīng)用最多的一種全息方法，其臟腑對應(yīng)關(guān)系為：“乾為陽金應(yīng)大腸，兌為陰金應(yīng)肺，離為火應(yīng)心與小腸，震為陽木應(yīng)肝，巽為陰木應(yīng)膽，坎為水以應(yīng)腎與膀胱，艮為陽土應(yīng)胃，坤為陰土應(yīng)脾”。如圖3所示。在臍周如發(fā)現(xiàn)異常變化，提示該區(qū)臟腑潛在病變，在治療已知疾病時也可直接選取臍周相應(yīng)部位實施針術(shù)。在干眼癥的治療中，考慮主要與肝、心、脾三臟相關(guān)，可選擇震、離、坤為主穴，在調(diào)整相應(yīng)臟腑功能的同時，3種方位又形成一種木生火，火生土的相生格局，增強(qiáng)補(bǔ)益中焦脾土的效力，脾氣得運(yùn)，氣血生化有源，清陽上承，雙目得濡。

圖1 臍洛書全息圖

圖2 臍外八卦全息圖

圖3 臍內(nèi)八卦全息圖

2.1.3 臍十二地支全息將十二地支對應(yīng)于臍部八卦，結(jié)合子午流注中十二正經(jīng)與十二個時辰相對應(yīng)的關(guān)系提出的臍部全息規(guī)律（如圖4所示）。人體生命和宇宙自然息息相關(guān)，人體的動態(tài)平衡與自然節(jié)律密切關(guān)聯(lián)，即人在日周期、月周期或年周期中陰陽盛衰均有類似的規(guī)律，在治療中因時制宜亦是一種重要的治療思路。臍十二地支全息在臨床上多用于癥狀有明顯時間規(guī)律的慢性病，如有些干眼癥患者眼睛不適癥狀主要表現(xiàn)在晨起時，活動后眼睛不適癥狀可緩解，則可根據(jù)其晨起時間調(diào)整定位方案：若晨起時間在卯時（5∶00-7∶00），可直接針刺震位；若在辰時（7∶00-9∶00），可增加巽位或以巽代震，在內(nèi)八卦全息中巽應(yīng)膽、震應(yīng)肝，肝膽相表里，同屬五行之木，在癥狀規(guī)律發(fā)生于7∶00-9∶00時可考慮以巽代震。另外有一些患者多在一天生活工作后，于17∶00-23∶00眼睛不適感加重，可根據(jù)其癥狀加重具體時間加以兌位（17∶00-19∶00）／乾位（19∶00-23∶00）針刺。

圖4 臍十二地支全息圖

2.2 臍針治療方案的調(diào)整傳統(tǒng)中醫(yī)辨證治療存在“同病異治，異病同治”的理念，臍針的治療同樣強(qiáng)調(diào)“因人治宜”。臨證以震、離、坤3個方位為主穴，但具體到每一個患者時，應(yīng)結(jié)合其臍部望診、觸診及整體辨證，并可根據(jù)其兼見癥狀進(jìn)行隨癥加減。臍針治療較少運(yùn)用手法補(bǔ)瀉，注重定位治療、方位補(bǔ)瀉，且強(qiáng)調(diào)進(jìn)針順序。精準(zhǔn)定位與方位的補(bǔ)瀉配伍是臍針治療的關(guān)鍵點，用針一般要求少而精，講究“下針必有方向，進(jìn)針需含補(bǔ)瀉”。選定方位及進(jìn)針順序前可綜合考慮主次癥狀、發(fā)病部位、臟腑辨證、五行生克制化、六十四卦象吉兇等，選擇其中一個或綜合多個全息進(jìn)行選穴，依序針刺，或根據(jù)臍部某方位上的色變點，局部皮膚的褶皺、凹陷等異常點靈活定位進(jìn)針，如果能將多個全息同時應(yīng)用于一組選穴中，臨床療效更佳。

如患者干眼癥以目癢為主癥時，考慮為風(fēng)邪上襲陽位，巽應(yīng)風(fēng)，可先在巽位尋找有無局部色變、突起、壓痛點等，確定合適進(jìn)針點后往往可于巽位一針取得良效。若患者以目赤疼痛為主癥時，火熱之邪上沖于目，離應(yīng)火，在離位尋找恰當(dāng)進(jìn)針點（紅色色變點或壓痛敏感點）亦可一針見效。若患者眼部不適由心肝火旺、耗液傷津?qū)е?，可先取離位再取震位，一來符合“先取癥狀、次取系統(tǒng)、再取疾病的原則”，二來離屬火、震屬木，“實則瀉其子”，又應(yīng)五行之生克制化，增強(qiáng)瀉熱之效。當(dāng)患者病程較長，病情纏綿時，需結(jié)合整體充分考慮是否存在脾氣虛弱、營血精微無以上承于目的情況，治療可依次取震、離、坤，子母相生，培補(bǔ)中土。在治療具有明顯時間規(guī)律發(fā)作或加重的疾病時，單純應(yīng)用臍十二地支全息往往即可取得顯著效果，亦可結(jié)合陰陽消長變化進(jìn)行辨證，配合他穴增強(qiáng)療效。如晨起癥狀較重者，若患者兼見畏寒肢冷、分泌排泄物澄澈清冷等陽虛之癥，考慮系人體陽氣不能順應(yīng)自然界的陽長陰消變化而生發(fā)，除了依據(jù)時間選取震／巽位外，可配合坎、離兩個方位，依坎、震／巽、離的順序進(jìn)行針刺，形成水生木、木生火的相生格局，又稱“升陽三針”，助人體陽氣生發(fā)。六十四卦是易經(jīng)的中心，其卦由在上的外卦與在下的內(nèi)卦兩個八經(jīng)卦排列組合而成，其念法是先上后下，六十四卦根據(jù)其卦意分為吉卦、平卦和兇卦，應(yīng)用六十四卦象吉兇針刺時，進(jìn)針順序按照卦的排列順序，一般取吉卦的卦意來治療疾病，如地天泰卦和天地否卦均由乾、坤二位組成，在治療時當(dāng)先取坤位、后取乾位卦意更佳。當(dāng)患者病情復(fù)雜，數(shù)次治療效果不明顯時，還需考慮精神情志因素對患者主觀癥狀的影響，必要時注意身心同治，可運(yùn)用雷風(fēng)相?。ㄕ鹞缓唾阄唬┑忍幏秸{(diào)暢情志。另外，雖然臍針療法一般從臍壁進(jìn)針，但亦可將診察范圍擴(kuò)大到臍周圍甚至腹部，若存在明顯異常反應(yīng)點，可針刺增效［23］。

3 結(jié)語

隨著各類電子產(chǎn)品的普及與使用的日益頻繁性，干眼癥的發(fā)病率呈上升趨勢與低齡化，且影響患者的日常工作與生活質(zhì)量。易醫(yī)臍針作為一種新型的針刺技術(shù)，治療干眼癥療效確切，且具有安全、療效持久等特點，為干眼癥的治療，尤其是長期慢性、難治性干眼癥的治療提供了新的思路。本文嘗試從干眼癥的中醫(yī)病因病機(jī)入手，探討臍針治療干眼癥的思路，即基于人體臟腑、部位及疾病發(fā)作時間規(guī)律等與臍內(nèi)全息對應(yīng)關(guān)系選取相應(yīng)穴位進(jìn)行治療，為進(jìn)一步研究干眼癥的治療提供理論參考。