喬洪武，李 真，李 靜，管一春

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科，鄭州450052

自1983 年首例凍融胚胎新生兒的出生，凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）已成為輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）必不可少的一部分［1］。前次試管嬰兒（in-vitro fertilization，IVF）或卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）周期未孕且有剩余冷凍胚胎的不孕癥患者，可進(jìn)行凍融胚胎移植。自然周期FET 因藥物使用少，更接近生理狀態(tài)下的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化被廣泛使用。在自然周期FET 中，卵泡的監(jiān)測過程非常重要，使用人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）誘導(dǎo)排卵可減少患者陰道B 超監(jiān)測次數(shù)。有研究［2-3］表明，HCG 誘導(dǎo)排卵與自發(fā)排卵患者的臨床妊娠結(jié)局無統(tǒng)計學(xué)差異。肌注HCG 后繼續(xù)陰道B 超監(jiān)測至卵泡排出后決定移植時機(jī)還是可以直接由肌注HCG 時間決定移植時機(jī)？肌注HCG 后出現(xiàn)黃素化未破裂卵泡綜合征（luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS）對FET 周期妊娠結(jié)局是否有影響？目前尚無明確結(jié)論?；仡櫺苑治霾捎米匀恢芷谝浦膊⑹褂肏CG 誘導(dǎo)排卵的609 周期不孕患者的臨床資料（均隨訪到產(chǎn)科結(jié)局），探索肌注HCG 后最佳的移植時機(jī)，并了解卵泡監(jiān)測過程中未排卵對FET 結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性分析2013 年1 月至2017 年8 月在我院生殖醫(yī)學(xué)中心行FET 助孕治療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自然周期。②移植2 枚D3胚胎（其中至少一枚為優(yōu)質(zhì)胚胎）。③肌注HCG 日子宮內(nèi)膜8 mm 以上。④肌注HCG 日卵泡≥16 mm。排除子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、既往宮腔粘連病史和輸卵管積水未結(jié)扎等可能影響胚胎著床的因素。共609 周期。

1.2 方法

患者均采用自然周期準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜，從月經(jīng)周期第10 天開始陰道B 超監(jiān)測，當(dāng)優(yōu)質(zhì)卵泡直徑達(dá)15 mm 時，每日行陰道B 超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，并囑患者測尿排卵試紙（大衛(wèi)牌）1 次／4～6 h，出現(xiàn)尿HCG 陽性或卵泡直徑達(dá)20 mm 以上時，給予HCG 10 000 IU 誘導(dǎo)排卵；根據(jù)肌注HCG 后不同黃體支持時間分為2 組（肌注HCG 日為第0 天）。A 組：第1 天給予黃體支持（陰道塞藥雪諾酮90 mg／d+口服地屈孕酮片10 mg，2 次／d），第4 天行FET 術(shù)，期間每日行陰道B 超監(jiān)測排卵至肌注HCG 后72 h。根據(jù)最終卵泡是否排出分為A1 組：卵泡排出；A2 組：形成LUF 囊腫。B 組：第2 天給予黃體支持（陰道塞藥雪諾酮90 mg／d+口服地屈孕酮片10 mg，2 次／d），第5 天行FET 術(shù)，期間每日行陰道B 超監(jiān)測排卵至肌注HCG 后72 h。根據(jù)最終卵泡是否排出分為B1 組：卵泡排出；B2 組：形成LUF 囊腫。

1.3 胚胎評分標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ級：細(xì)胞大小均勻，形態(tài)規(guī)則，透明帶完整，胞質(zhì)均清晰，無顆粒及多核現(xiàn)象，碎片＜5%；Ⅱ級：細(xì)胞大小略不均勻，形態(tài)略不規(guī)則，胞質(zhì)可有顆?，F(xiàn)象，碎片6%～20%；Ⅲ級：細(xì)胞大小明顯不均，可有明顯的形態(tài)不規(guī)則，胞質(zhì)可有顆?，F(xiàn)象，碎片21%～49%；Ⅳ級：細(xì)胞大小嚴(yán)重不均，胞質(zhì)可有嚴(yán)重的顆?，F(xiàn)象，碎片在50%以上。Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級為可利用胚胎，I 級、Ⅱ級為優(yōu)質(zhì)胚胎。

1.4 結(jié)果判定

①未妊娠：包括移植后14 d 血T-HCG＜30 U／L 者和生化妊娠者（血T-HCG 水平暫時性升高后逐漸下降，且B 超檢查宮內(nèi)及宮外均未見孕囊者）。②臨床妊娠：移植30～35 d 行陰道B 超檢查，宮內(nèi)見妊娠囊為臨床妊娠。③妊娠結(jié)局不良：包括異位妊娠和流產(chǎn)（經(jīng)B 超證實(shí)宮內(nèi)有孕囊，但未見胎心搏動或雖有胎心搏動但于孕12 周內(nèi)流產(chǎn)者為早期流產(chǎn)，孕12 周至28 周流產(chǎn)者為晚期流產(chǎn)）。④分娩：妊娠持續(xù)至28 周以后者為分娩。所有數(shù)據(jù)由專人負(fù)責(zé)審核，妊娠結(jié)局由專人進(jìn)行電話隨訪。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 四組患者的一般資料比較

四組患者的年齡、不孕年限、移植日子宮內(nèi)膜厚度等一般情況均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 四組患者妊娠結(jié)局比較

A1 組、A2 組、B1 組3 組之間的臨床妊娠率、妊娠結(jié)局不良率和分娩率均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。B2組的臨床妊娠率和分娩率明顯低于其余三組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），妊娠結(jié)局不良率高于其余三組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 四組患者一般資料的比較

表2 四組患者FET 周期妊娠結(jié)局的比較（n／%）

3 討論

FET 是輔助生殖技術(shù)一項(xiàng)重要的內(nèi)容。FET 可凍存因疾病、子宮內(nèi)膜異常及卵巢過度刺激綜合征高風(fēng)險不能移植者的胚胎，減少移植胚胎數(shù)目，增加累積妊娠率，避免了反復(fù)促超排卵、穿刺取卵對患者的創(chuàng)傷，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低發(fā)生重度卵巢過度刺激綜合征及多胎妊娠的風(fēng)險，增加輔助生育技術(shù)的安全性［4-6］。良好的子宮內(nèi)膜容受性是FET 能否成功的關(guān)鍵因素［7］。多年來，為了提高FET 成功率，臨床醫(yī)生摸索出了多種子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，其中，自然周期和激素替代周期是最常用的兩種方法。自然周期準(zhǔn)備內(nèi)膜具有簡單、經(jīng)濟(jì)、符合生理狀態(tài)等優(yōu)點(diǎn)，可獲得較好的FET 結(jié)局，其子宮內(nèi)膜增生及轉(zhuǎn)化所需的激素來源是卵泡發(fā)育產(chǎn)生的內(nèi)源性性激素，符合生理要求，對子宮內(nèi)膜微環(huán)境的干擾小。因此，本中心對于月經(jīng)規(guī)律、排卵正?；颊逨ET 優(yōu)先采用自然周期方案準(zhǔn)備內(nèi)膜。

影響FET 結(jié)局的因素較多，其中包括子宮內(nèi)膜與冷凍胚胎的分裂發(fā)育同步性［8］。所以FET 能否獲得臨床妊娠，主要取決于二者間的相互作用［9］。子宮內(nèi)膜僅在一個極短的時期內(nèi)允許胚胎著床，稱為“種植窗”，相當(dāng)于月經(jīng)周期第20～24 天或排卵后6～8 d［10-11］。在窗口期，孕激素使子宮內(nèi)膜增殖、分化，并分泌相關(guān)因子影響滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育。窗口期前后，子宮內(nèi)膜不接受胚泡的著床，因此，子宮內(nèi)膜容受性是影響胚胎著床的關(guān)鍵因素。FET 成功的關(guān)鍵是胚胎解凍移植的時間和內(nèi)膜準(zhǔn)備的同步性。影響胚胎種植是多因素調(diào)控的復(fù)雜過程，其中最重要因子之一就是HCG。它是靈長類動物胚胎種植前胚胎自身分泌的早期信號之一，它啟動并控制著種植期絨毛膜胎盤的建立，同時調(diào)節(jié)母體對胚胎的免疫耐受［12-13］。分泌期子宮內(nèi)膜上表達(dá)HCG 受體，使用HCG 能影響子宮內(nèi)膜的功能［14］。

在自然周期FET 中，患者體內(nèi)的激素變化及子宮內(nèi)膜發(fā)育符合正常生理情況，胚胎移植時機(jī)取決于對患者排卵時間的正確評估。雖然激素測定及B超密切監(jiān)測有助于確定患者的排卵時間，但增加了患者的來院次數(shù)及檢查費(fèi)用，給患者造成不便。此外，自然周期排卵有發(fā)生LUFS 的可能。而LUFS 周期能否進(jìn)行胚胎解凍移植目前觀點(diǎn)不一，關(guān)于LUFS 周期是否發(fā)生黃體功能不全也一直存在爭議。大部分研究認(rèn)為，LUFS 時異常的LH 峰可能影響內(nèi)膜的容受性，致周期取消率高。但余蘭等［15-16］認(rèn)為，F(xiàn)ET 周期中LUF 周期在明確的LH 峰監(jiān)測下有較好的妊娠結(jié)局。

在優(yōu)勢卵泡發(fā)育良好的自然周期給予HCG 誘導(dǎo)排卵，不僅保留了純自然周期的優(yōu)點(diǎn)，同時還能減少患者來院監(jiān)測的次數(shù)，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［17］。自然周期使用HCG 誘導(dǎo)排卵有可能提高凍融胚胎移植的臨床妊娠率［10］。Simon 等［18］認(rèn)為，黃體酮或HCG 的使用啟動了子宮內(nèi)膜窗的開放，子宮內(nèi)膜的窗口期容易掌握，增強(qiáng)了胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育的同步性，因而獲得了滿意的臨床結(jié)局。Tesarik 等［19］通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，自然周期排卵前體內(nèi)出現(xiàn)的LH 峰可促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長并增加種植期子宮內(nèi)膜的容受性。如內(nèi)源性LH 較低，在排卵前注射HCG 可促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長并增加種植期內(nèi)膜的容受性，認(rèn)為這是由于HCG 和LH 均通過子宮內(nèi)膜上的LH 受體發(fā)揮作用。因此，LH 和HCG 均可影響子宮內(nèi)膜的容受性。部分患者尿LH 出現(xiàn)陽性后，繼續(xù)監(jiān)測仍會出現(xiàn)LUFS，導(dǎo)致本周期中斷，故本中心在尿LH出現(xiàn)陽性后肌注HCG 誘導(dǎo)排卵，結(jié)合肌注HCG 時間和排卵時間共同判定移植時機(jī)。本研究中HCG注射時機(jī)的選擇均以明確的LH 峰出現(xiàn)為依據(jù)來確定解凍移植時機(jī)。國外的學(xué)者［20］也主要根據(jù)LH峰值（血或尿LH 測定）確定移植時機(jī)來獲得較高的妊娠率。

本研究通過回顧性分析，發(fā)現(xiàn)自然周期FET時，卵泡排卵對妊娠結(jié)局有利，也可尋找合適的時機(jī)使用HCG 誘發(fā)排卵，肌注HCG 后第4 天給予FET術(shù)。但本研究為回顧性病例資料分析，資料齊全、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)量有限，樣本量偏小，需要實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。