馬金超，王 碩，杜 鵬，楊 勇

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所 泌尿外科／惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100142

睪丸腫瘤占據(jù)男性腫瘤的1%～1.5%，發(fā)病率在不同地區(qū)具有明顯的差異［1］。目前以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療已成為播散性睪丸癌的首選治療方法［2］。常用的一線化療方案有BEP、VIP 等。目前國(guó)際上判斷惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的影像學(xué)檢查方法有B超、CT、MRI 等。18F-FDG PET 作為一種最新發(fā)展的檢查方法，也越來(lái)越多地被用于惡性腫瘤病灶的判斷。Freudenberg 等［3］報(bào)導(dǎo)頸部惡性腫瘤病灶診斷中PET-CT 檢查幾率為57%，CT 僅僅為23%。盡管越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為18F-FDG PET／CT 可全身范圍檢查原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，有助于轉(zhuǎn)移癌的淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的分期。但是仍有一部分學(xué)者認(rèn)為18F-FDG PET-CT 結(jié)果并不可靠。目前針對(duì)睪丸非精原細(xì)胞瘤患者化療后18F-FDG PET／CT 判斷轉(zhuǎn)移癌的準(zhǔn)確性相關(guān)研究較少。本研究回顧性分析了北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院睪丸非精原細(xì)胞腫瘤腹膜后轉(zhuǎn)移并行化療的5 例病例，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

5 例患者均由北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院2018 年5 月至2019 年5 月收治入院，年齡26～53 歲，平均年齡（33.4±11.17）歲。其中左側(cè)3 例，右側(cè)2 例。既往隱睪病史患者2 例（40%），余3 例均無(wú)明顯睪丸腫瘤誘因。4 例患者因睪丸腫塊、1 例患者因右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大就診，在后續(xù)檢查中發(fā)現(xiàn)左側(cè)睪丸腫瘤。詳見(jiàn)表1。

表1 患者基本資料

1.2 影像學(xué)檢查

所有患者入院后均進(jìn)行陰囊超聲檢查，5 例均提示睪丸內(nèi)實(shí)質(zhì)占位，考慮睪丸腫瘤；術(shù)前均進(jìn)行18F-FDG PET／CT檢查，5 例患者均存在腹膜后淋巴結(jié)高代謝，考慮轉(zhuǎn)移；其中1 例患者鎖骨上、縱膈、左側(cè)腹股溝同時(shí)存在高代謝病灶，考慮轉(zhuǎn)移。5 例患者在完成化療之后均復(fù)查18F-FDG PET／CT，對(duì)全身轉(zhuǎn)移病灶再次進(jìn)行評(píng)估，并與之前PET／CT 結(jié)果進(jìn)行分析比較。PET／CT 顯像方法：受檢者空腹6 h 以上，平靜狀態(tài)下靜脈注射18F-FDG 顯像劑，注射活度為0.15 mCi／kg，暗室內(nèi)靜臥1 h，排尿后行全身PET／CT 顯像。

1.3 腫瘤標(biāo)志物檢查

5 例患者入院后均進(jìn)行甲胎蛋白（AFP）、β-絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、乳酸脫氫酶（LDH）檢查。5 例患者均存在LDH、AFP、HCG 中一項(xiàng)或幾項(xiàng)升高，臨床分期1 例為S2 期，其余均為S1 期。5 例患者在化療完成后4 例腫瘤標(biāo)志物均高于正常，1例腫瘤標(biāo)志物降低至正常值范圍。

1.4 化療方案

5 例患者化療前均診斷為進(jìn)展期睪丸癌，化療指證明確。3 例患者在睪丸根治性切除術(shù)后進(jìn)行了4 周期BEP 化療（博來(lái)霉素+順鉑+依托泊苷），1 例患者進(jìn)行了4 周期VIP（順鉑+依托泊苷+異環(huán)磷酰胺）化療，1 例患者進(jìn)行了4 周期BEP 化療+4 周期VIP 化療；所有患者化療完成后均進(jìn)行PET／CT 評(píng)估并進(jìn)行開(kāi)放腹膜后淋巴結(jié)清掃手術(shù)；術(shù)后1 例病灶陽(yáng)性患者（胚胎癌+卵黃囊瘤）再次進(jìn)行4 周期BEP 化療，1 例病灶陽(yáng)性患者（成熟崎胎瘤）進(jìn)行腹膜后三維適形放療，其余3 例患者均嚴(yán)密隨訪。

1.5 手術(shù)方式

5 例患者化療后均進(jìn)行了腹部增強(qiáng)CT 或MRI檢查提示存在腹膜后腫物，進(jìn)一步18F-FDG PET／CT提示，腹膜后SUV 高于周?chē)＝M織，懷疑腫瘤殘留。故決定行RPLND 手術(shù)。

改良式腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)（以右側(cè)為例）；腹部正中切口，上至劍突，向下繞臍至下腹正中，切開(kāi)腹膜進(jìn)入腹腔。切斷肝結(jié)腸韌帶，自上而下打開(kāi)右側(cè)結(jié)腸旁溝，將升結(jié)腸完全游離，連同小腸系膜一起翻向前上方。將腸管向?qū)?cè)拉開(kāi)，充分暴露腹膜后組織。找到腎下極，打開(kāi)Gerota 筋膜，找到位于內(nèi)側(cè)的輸尿管，沿輸尿管向上分離，找到腎蒂血管，游離腎靜脈。血管拉鉤將右腎靜脈向上方拉開(kāi)，在腎靜脈下緣分離淋巴、疏松組織、在腎靜脈至下腔靜脈交界處切開(kāi)腔靜脈前淋巴組織。將淋巴、疏松組織自靜脈外膜前面剝離，向下游離直到髂血管分叉處，于腫瘤側(cè)的內(nèi)環(huán)處分離睪丸切除已經(jīng)離斷的精索血管。之后再將對(duì)側(cè)腎靜脈向前上方牽開(kāi)，沿腔靜脈右側(cè)大血管鞘分離，將腹主動(dòng)脈及腔靜脈間和腹主動(dòng)脈脈旁淋巴和組織分流至腸系膜下動(dòng)脈平面，分離過(guò)程中通常會(huì)遇到3～4 對(duì)腰血管，應(yīng)將其結(jié)扎、切斷；完成大血管間及腹主動(dòng)脈旁分離后，即可將上述范圍的淋巴、疏松組織整塊或分塊取出。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，兩組計(jì)量資料對(duì)比采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

5 例患者中3 例行左側(cè)RPLND（60%），2 例行右側(cè)RPLND（40%），全部患者完成RPLND 術(shù)前化療后腹膜后淋巴結(jié)大小均出現(xiàn)不同程度的降低［（3.22±0.77）cm vs（1.72±0.49）cm，P＝0.006］?；颊呓邮蹷EP 或VIP 化療后根據(jù)PET／CT 結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹膜后腫物最高SUV 較化療前出現(xiàn)一定程度下降［8.1±5.12）cm vs（3.80±1.86）cm，P＝0.116］，但仍屬于高代謝。PET／CT 結(jié)果考慮仍存在殘余腫瘤病灶。故5 例患者均進(jìn)行了開(kāi)放腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果提示：3 例患者腹膜后未發(fā)現(xiàn)明確轉(zhuǎn)移病灶，1 例患者術(shù)后病理報(bào)告為成熟崎胎瘤，1例患者為胚胎癌合并卵黃囊瘤成分，此例患者術(shù)后又進(jìn)行了4 周期的BEP 化療，見(jiàn)表2。5 例患者中，僅有2 例患者術(shù)后病理為殘余腫瘤病灶，其余3 例發(fā)現(xiàn)殘存腫瘤細(xì)胞。18F-FDG PET／CT 假陽(yáng)性率：60%；準(zhǔn)確率：40%。并且所有患者術(shù)后均進(jìn)行了為期一年的隨訪，所有患者均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，腫瘤無(wú)進(jìn)展生存率（PFS）100%。

表2 患者手術(shù)及影像學(xué)檢查資料

3 討論

生殖細(xì)胞腫瘤是睪丸癌的主要類(lèi)型，分為精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤。非精原細(xì)胞瘤比精原細(xì)胞瘤更具侵襲性，最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位為腹膜后淋巴結(jié)，通常需要進(jìn)行RPLND。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［4］報(bào)道，非精原生殖細(xì)胞瘤患者經(jīng)順鉑為基礎(chǔ)化療后腹膜后殘留病灶中壞死組織占40%，有活性癌組織占20%，成熟畸胎瘤占40%。在世界范圍內(nèi)睪丸癌的發(fā)病率逐漸升高但致死率卻逐漸降低，這得益于精確和及時(shí)的診斷和治療［5］。睪丸癌患者術(shù)前常用的影像學(xué)檢查很多，包括超聲、MRI、CT、18F-FDG PET／CT 等，PET 作為一種功能性顯像診手段，診斷靈敏度高，目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于腫瘤的診斷。18F-FDG PET／CT顯像原理是基于腫瘤組織細(xì)胞內(nèi)葡萄糖的代謝明顯高于正常組織細(xì)胞，從而大量FDG 聚集于腫瘤細(xì)胞內(nèi)，經(jīng)體外PET 顯像即可得到18F-FDG在腫瘤組織及正常組織中的分布斷層圖像。但也有學(xué)者認(rèn)為PET 對(duì)局部組織的分辨能力和解剖定位較CT、MRI有其局限性，而且PET 的檢測(cè)結(jié)果取決于病灶對(duì)脫氧葡萄糖的攝取量（受腫瘤大小、細(xì)胞的活性、是否有出血壞死等因素的影響），從而出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性的結(jié)果。Mevio 等［6］對(duì)11 例確診宮頸癌患者利用PET／CT 進(jìn)行診斷和隨訪，結(jié)果5 例患者能夠通過(guò)PET／CT 檢查找到原發(fā)病灶，2 例患者發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶，2 例患者假陽(yáng)性和1 例患者假陰性，剩余3例患者利用PET／CT 診斷和隨訪中一直沒(méi)有發(fā)現(xiàn)原發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶。因此，他認(rèn)為與MRI 或CT 檢查相比，PET／CT 診斷和發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶方面沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)。

目前，仍然有越來(lái)越多的泌尿外科醫(yī)生將18F-FDG PET／CT作為判斷睪丸腫瘤轉(zhuǎn)移的重要方法。2003 年Lassen 等［7］對(duì)46 例睪丸非精原生殖細(xì)胞瘤患者利用PET／CT 進(jìn)行檢查，結(jié)果統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確性為93%，特異性100%，靈敏度70%，無(wú)假陽(yáng)性結(jié)果。Cremerius 等［8］對(duì)50 例睪丸癌患者進(jìn)行PET／CT 檢查，診斷的靈敏度、特異性分別為87%和94%。利用PET／CT 評(píng)估睪丸腫瘤轉(zhuǎn)移似乎是比較可靠的檢查方案。但是針對(duì)睪丸癌非精原生殖細(xì)胞瘤患者，尤其是化療后仍有腫物殘留的患者，PET／CT 的準(zhǔn)確性及可靠性仍存在爭(zhēng)議。2002 年，JR Spermon 對(duì)50 例睪丸癌患者采用18F-FDG PET 檢查，其中5 例臨床Ⅰ期患者FDG PET／CT 檢查結(jié)果與普通CT 結(jié)果類(lèi)似，沒(méi)有明確優(yōu)勢(shì)；臨床Ⅱ期患者18F-FDG PET 2 例假陰性結(jié)果，而CT 則無(wú)假陰性；38 例行化療，化療后3 例18F-FDG PET 診斷有腹膜后腫瘤殘留的患者，其中1 例為陽(yáng)性。而12 例原發(fā)腫瘤是成熟畸胎瘤或含成熟畸胎瘤成分的患者，術(shù)后發(fā)現(xiàn)只有4例為陽(yáng)性；8 例只含有成熟畸胎瘤成分的患者PET腹膜后轉(zhuǎn)移陰性結(jié)果全部準(zhǔn)確，5 例術(shù)后病理為壞死的患者，4 例術(shù)前PET 診斷為陰性。因此，他認(rèn)為針對(duì)早期睪丸癌患者，PET 相對(duì)CT 檢查并沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)，而利用PET 陰性結(jié)果針對(duì)原發(fā)病灶中包含畸胎瘤成分的患者判斷腹膜后腫物為壞死組織準(zhǔn)確性更高，但是單純利用PET 陽(yáng)性結(jié)果判斷腫瘤殘余結(jié)果并不準(zhǔn)確［9］。另外，2011 年Ziya 等［10］回顧性分析了2005 年至2009 年16 例中晚期睪丸癌患者，所有患者均進(jìn)行了RPLND。術(shù)前均進(jìn)行化療和CT、18F-FDG-PET、MRI 檢查。通過(guò)對(duì)術(shù)后病理分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，8 例患者PET 顯示陰性，但病理提示有腫瘤殘留，1 例患者PET 提示陽(yáng)性，但術(shù)后無(wú)腫瘤殘留，剩余7 例患者PET 顯示結(jié)果與術(shù)后病理相符，靈敏度、特異性、陽(yáng)性準(zhǔn)確率、陰性準(zhǔn)確率分別為39%、67%、83%和20%，因此，他認(rèn)為利用PET／CT判斷腫瘤殘余依據(jù)仍然不足。一項(xiàng)大的前瞻性研究，Oechsle 等［11］前瞻性評(píng)價(jià)了121 例行化療后RPLND 的睪丸癌非精原細(xì)胞瘤患者，18F-FDG PET僅能預(yù)測(cè)56 %的患者存在活瘤，并不優(yōu)于常規(guī)CT的55%準(zhǔn)確性，認(rèn)為18F-FDG PET 并不能對(duì)判斷非精原細(xì)胞瘤患者化療后殘余腫瘤獲益。

我們本次研究5 例患者化療前后均行PET／CT比較，所有PET／CT 融合圖像、PET 圖像和CT 圖像由我院核醫(yī)學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行審核，都進(jìn)行頻對(duì)頻對(duì)比分析，醫(yī)生肉眼觀察病灶局部濃聚高于周?chē)＝M織，采用感興趣區(qū)（ROI）技術(shù)沿濃聚病灶周邊勾畫(huà)感興趣區(qū)，由計(jì)算機(jī)標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV）取其平均值，結(jié)合SUV 及相應(yīng)部位CT 圖像做出陽(yáng)性判斷。根據(jù)文獻(xiàn)［10］只要與周?chē)M織相比，18F-FDG濃度升高即診斷為陽(yáng)性?；熀驪ET／CT 比較提示腫塊SUV 較化療前一定程度下降，但本次研究沒(méi)有針對(duì)PET 陰性結(jié)果的患者進(jìn)行手術(shù)或隨訪的驗(yàn)證，只是對(duì)5 例化療后PET 判斷為陽(yáng)性結(jié)果患者進(jìn)行RPLND，術(shù)后結(jié)果只有2 例存在腹膜后轉(zhuǎn)移，陽(yáng)性準(zhǔn)確率只有40%。這與相關(guān)研究文章結(jié)果相符。我們認(rèn)為，PET／CT 結(jié)果不準(zhǔn)確可能由以下原因造成：①組織炎癥或肉芽組織對(duì)FDG 攝取量也會(huì)升高，造成結(jié)果的假陽(yáng)性；②對(duì)于直徑＜1 cm 的殘余病灶，PET 難以監(jiān)測(cè)到。我們研究化療后腫物的平均直徑（1.72±0.49）cm，可能會(huì)對(duì)結(jié)果準(zhǔn)確性造成影響；③成熟畸胎瘤與周?chē)＝M織或壞死組織難以分辨。以上因素均會(huì)對(duì)18F-FDG PET造成影響，從而造成結(jié)果的誤差。

4 結(jié)論

本次研究5 例18F-FDG PET／CT 陽(yáng)性結(jié)果中只有2例術(shù)后病理提示存在腫瘤殘留病灶，準(zhǔn)確率只有40%。對(duì)于睪丸癌非精原細(xì)胞瘤化療后的患者，單純利用18FFDG PET／CT 的結(jié)果作為判斷腫瘤病灶是否殘留并不準(zhǔn)確，需要進(jìn)一步結(jié)合腫瘤標(biāo)志物等檢查綜合判斷。需在今后研究中積攢更多的病例進(jìn)一步評(píng)估。