文/本刊記者 郭瀟雅

從2008年初步探索醫(yī)改路徑，廣東茂名的醫(yī)改實(shí)踐獲得了肯定，如今，茂名醫(yī)改“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的新格局正在實(shí)踐探索。

當(dāng)前，隨著國(guó)家醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整、第三批集中帶量采購(gòu)、醫(yī)保支付方式改革等持續(xù)推進(jìn)，地方醫(yī)?；鸸芾?、醫(yī)院績(jī)效考核、醫(yī)院營(yíng)運(yùn)管理模式等都在發(fā)生一系列變化，在此背景下，由中國(guó)健康促進(jìn)與教學(xué)協(xié)會(huì)指導(dǎo)、《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志主辦、上海羅氏制藥有限公司支持的基層醫(yī)藥保政策“三醫(yī)對(duì)話”系列學(xué)術(shù)活動(dòng)順勢(shì)起航，活動(dòng)旨在通過(guò)邀請(qǐng)醫(yī)保專家、醫(yī)院管理專家、商業(yè)管理資深人士，共同探討醫(yī)藥保發(fā)展問(wèn)題，并對(duì)典型地方模式和優(yōu)秀醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分享、推介，推動(dòng)醫(yī)改成果真正惠及更多患者。

2020年12月27日，基層醫(yī)藥保政策“三醫(yī)對(duì)話”系列學(xué)術(shù)活動(dòng)走進(jìn)廣東茂名，得到了廣東省茂名市人民醫(yī)院、國(guó)藥控股茂名有限公司等單位的大力支持。會(huì)議邀請(qǐng)到茂名市衛(wèi)生健康局黨組成員、副局長(zhǎng)梁波，廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院黨委書記蔡定彬，浙江大學(xué)公共管理學(xué)院教授顧昕，茂名市醫(yī)保中心主任陳玲玲，茂名市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)江波，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)兼健康管理科主任支國(guó)舟，珠海市人民醫(yī)院醫(yī)保科主任鐘勁松，陽(yáng)江市人民醫(yī)院黨委書記梁紅峰等嘉賓?；顒?dòng)現(xiàn)場(chǎng)，茂名市相關(guān)政策制定者、醫(yī)院管理者及省內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者就三醫(yī)發(fā)展問(wèn)題展開(kāi)了深度解析，一座城市的醫(yī)改路徑漸漸清晰。

十年醫(yī)改成績(jī)斐然

從2008年到2018年的十年間，茂名市把實(shí)施“健康中國(guó)”戰(zhàn)略作為重大民生工程，不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。細(xì)看茂名醫(yī)改過(guò)程，大致可以分為以下幾個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)。

茂名每千人口床位數(shù)由2009年的增加至平均住院日病床使用率2.32 80.68 5.45 8.06張%張日2019年的

2008年起，茂名啟動(dòng)薄弱衛(wèi)生院改造；2013年起，推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)；2015年起，全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革；2017年起，全面實(shí)施城市公立醫(yī)院綜合改革；2018年起，開(kāi)展廣東省高水平醫(yī)院建設(shè)，自下而上，由淺入深，以點(diǎn)帶面，不斷加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，持續(xù)提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。梁波說(shuō)道：“在醫(yī)改的逐步推進(jìn)中，茂名市域住院率、縣域住院率近幾年來(lái)一直位居廣東省內(nèi)前列?！?/p>

據(jù)了解，2015年和2017年可謂是茂名醫(yī)改的關(guān)鍵點(diǎn)。在經(jīng)過(guò)兩年的縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)改試點(diǎn)后，2015年底，茂名共8家縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了縣級(jí)公立醫(yī)院改革。有專家指出，針對(duì)最敏感、最關(guān)心的價(jià)格問(wèn)題，此次醫(yī)改呈現(xiàn)出三個(gè)特點(diǎn)：一取消，二并入，三調(diào)整。在此基礎(chǔ)上“有升有降，總量不變”。

“一取消”是指取消公立醫(yī)院的藥品（中藥飲片除外）加成；“二并入”是指將掛號(hào)費(fèi)并入診查費(fèi)，將空調(diào)費(fèi)并入床位費(fèi)一并收??；“三調(diào)整”是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，涉及診療、床位、護(hù)理、手術(shù)、中醫(yī)、檢查治療和檢驗(yàn)。本次改革是屬于醫(yī)藥費(fèi)用的總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整。通過(guò)取消藥品加成、降低大型設(shè)備檢查及檢驗(yàn)價(jià)格等措施，騰移空間，用于提高醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)格。

2017年7月5日，茂名市政府印發(fā)了《茂名市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實(shí)施方案》和《茂名市城市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》，明確要求“自7月15日起，茂名所有公立醫(yī)院綜合改革全面推開(kāi)，原來(lái)未參加縣級(jí)公立醫(yī)院改革的各級(jí)各類公立醫(yī)院，包括職防院、慢病院、事業(yè)單位、國(guó)有企業(yè)單位、軍隊(duì)、武警部隊(duì)醫(yī)院都要同步參加。7月15日起，全部取消藥品加成（中藥飲片除外），其中二、三（或相當(dāng)于二、三級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步實(shí)行新的調(diào)整價(jià)格。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他價(jià)格不作調(diào)整，普通門診按照基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。”

2020年12月27日，基層醫(yī)藥保政策“三醫(yī)對(duì)話”系列學(xué)術(shù)活動(dòng)走進(jìn)廣東茂名，茂名市相關(guān)政策制定者、醫(yī)院管理者及省內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者就三醫(yī)發(fā)展問(wèn)題展開(kāi)了深度解析。

醫(yī)改政策的全面鋪開(kāi)收到了立竿見(jiàn)影的效果。在人民群眾獲得感增強(qiáng)的同時(shí)，茂名的基本醫(yī)療保障制度不斷完善，分級(jí)診療格局初步形成，衛(wèi)生技術(shù)人員結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)能力顯著提升，健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)逐步開(kāi)啟……

經(jīng)過(guò)十年醫(yī)改，茂名市基本實(shí)現(xiàn)了“小病不出村鎮(zhèn)，大病不出縣市”的目標(biāo)。2019年10月，廣東省最新就醫(yī)大數(shù)據(jù)出爐，茂名繼續(xù)排名粵東西北首位，其中第一季度，茂名市市域內(nèi)住院率96.8%，排位全省第五。2019年，茂名市人民醫(yī)院被確定為“省建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)醫(yī)院”。

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)再接再厲

在新的醫(yī)改探索中，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三者之間的聯(lián)動(dòng)改革至關(guān)重要?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”改革進(jìn)程中，醫(yī)保從被動(dòng)支付向戰(zhàn)略購(gòu)買轉(zhuǎn)變，國(guó)家醫(yī)保談判藥品就是具體措施之一。會(huì)議最后設(shè)置的討論環(huán)節(jié)上，與會(huì)專家圍繞國(guó)談藥品的落地經(jīng)驗(yàn)以及瓶頸障礙進(jìn)行了熱烈的交流。

國(guó)談藥品在廣東整體的落地情況并不順暢。支國(guó)舟表示，“國(guó)談藥品在廣東總體上落地情況不是很好，和廣東在全國(guó)的經(jīng)濟(jì)地位并不匹配。”

他還進(jìn)一步分析了國(guó)談藥品在準(zhǔn)入及臨床使用過(guò)程中遭遇到的考核管理矛盾?！笆紫龋瑖?guó)談藥雖然不占藥占比，但占醫(yī)保的份額，這樣醫(yī)院很難把國(guó)談藥品都一下子全納入醫(yī)院用藥目錄，且國(guó)談藥不像集采藥品，醫(yī)院如果用好了醫(yī)保會(huì)有相應(yīng)補(bǔ)償。

其次，國(guó)家推行公立醫(yī)院績(jī)效考核后，藥占比其實(shí)化為了多個(gè)考核指標(biāo)，因此，國(guó)談藥引入醫(yī)院還是受制于門診次均費(fèi)用、基藥占比等指標(biāo)的考核?！?/p>

鐘勁松則介紹了國(guó)談藥品在珠海的落地經(jīng)驗(yàn)。他表示，在國(guó)談藥的落地方面，珠海市是做得比較好的，而這就是得益于珠海當(dāng)?shù)卣叩挠辛χ?。“珠海醫(yī)保雖然試行點(diǎn)數(shù)法，但對(duì)醫(yī)院住院患者的國(guó)談藥品費(fèi)用不納入病種點(diǎn)數(shù)法結(jié)算；對(duì)門診放化療在門診開(kāi)藥的情況，醫(yī)保是按住院報(bào)銷?！?/p>

在他看來(lái)，解決國(guó)談藥品落地瓶頸的最好辦法是處方流轉(zhuǎn)。珠海采用處方流轉(zhuǎn)的云醫(yī)保模式，即醫(yī)院開(kāi)具外購(gòu)國(guó)談藥品的相關(guān)證明，患者到指定定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買，醫(yī)保來(lái)報(bào)銷，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、藥、保、患的多方共贏。

鐘勁松表示，國(guó)談藥品都是臨床價(jià)值非常高的藥品，國(guó)家也有很好的政策。“各地為什么做得不好呢？最重要的還是地方政策沒(méi)有落實(shí)，要做好這項(xiàng)工作，還是需要地方上真正做到以人民的健康為中心?！?/p>

陳玲玲也介紹說(shuō)，2019年初，茂名醫(yī)保局掛牌成立之后，所發(fā)的第一份文件，就是關(guān)于國(guó)家談判藥物的。

茂名醫(yī)保部門對(duì)國(guó)談藥品也采取了單獨(dú)核算的方式，不納入醫(yī)藥占比，不納入總額付費(fèi)。將抗腫瘤的“國(guó)談藥品”也納入了門診大病醫(yī)保中，患者申請(qǐng)惡性腫瘤放化療特殊門診后，就可以作為住院費(fèi)用來(lái)報(bào)銷。這解決了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的后顧之憂，有利于醫(yī)院應(yīng)用“國(guó)談藥品”，也有利于老百姓用上好藥、便宜藥。

正如茂名市衛(wèi)生健康局副局長(zhǎng)梁波在會(huì)議致辭中所說(shuō)，“茂名市今后將積極推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、強(qiáng)化改革發(fā)展的系統(tǒng)性”。茂名醫(yī)改取得過(guò)很好的成績(jī)，但三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的新格局還需實(shí)踐探索的永不止步。