徐暉 朱素有 張思迪 姚亮亮

（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

急性缺血性中風(fēng)病指西醫(yī)的急性缺血性腦卒中（腦梗死）。我國(guó)急性腦梗死住院患者1 年病死率達(dá)15%、致死/殘疾率達(dá)33%[1]，已經(jīng)超過(guò)缺血性心臟病和惡性腫瘤成為我國(guó)頭號(hào)死亡原因[2]。眾多醫(yī)家認(rèn)為痰濕血瘀是缺血性中風(fēng)病的基本病理因素，故臨床多以祛痰通絡(luò)為基本治則。動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死最主要的病因，近年來(lái)的一些熱點(diǎn)研究表明，血清淀粉樣蛋白A（Serum Amyloid A Protein,SAA）作為新型急性炎性反應(yīng)標(biāo)志物，參與了粥樣斑塊形成及發(fā)展過(guò)程，與急性腦梗死患者的神經(jīng)功能損害顯著相關(guān)[3]。大量研究表明，急性腦梗死患者早期的SAA 處于高水平狀態(tài)，經(jīng)過(guò)相關(guān)治療腦梗死癥狀穩(wěn)定后，SAA 濃度可顯著下降[4～5]。血清 CRP 作為傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)，也被越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)其與動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成有關(guān)，是導(dǎo)致腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與神經(jīng)功能損傷程度呈正相關(guān)[6～8]。本研究通過(guò)聯(lián)合化痰活血通絡(luò)中藥治療急性缺血性中風(fēng)病，旨在進(jìn)一步觀察其臨床效果及其對(duì)血清SAA、CRP 及神經(jīng)功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月～2021 年6 月于江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科、腦病科和ICU 住院的100 例痰瘀阻絡(luò)型急性缺血性中風(fēng)病患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組 50 例。試驗(yàn)組男31 例，女 19 例；年齡 42～85歲，平均（63.94±9.37）歲。對(duì)照組男 29 例，女 21 例；年齡 44～83 歲，平均（64.46±9.27）歲。兩組年齡及性別構(gòu)成比較無(wú)顯著差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 全部病例均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：主癥，半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)、感覺(jué)減退或消失；次癥，頭暈?zāi)垦！⑻刀喽?；舌質(zhì)暗淡或紫暗、舌苔薄白或白膩、脈弦滑或弦澀。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組組織編寫(xiě)的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[1]。急性發(fā)?。痪衷钚陨窠?jīng)功能缺損（語(yǔ)言障礙，或者一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木等），少數(shù)表現(xiàn)為全面神經(jīng)功能缺損；癥狀/體征持續(xù)24 h 以上或者影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶；排除非血管性病因；腦CT/MRI 排除腦出血。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重精神類(lèi)疾病不能配合者；伴顱內(nèi)出血、出血性腦梗死者；合并心、肺、肝、腎等其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷或惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病者；合并肺部、泌尿系、腹腔、血流等部位感染者；文盲患者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；近期接受過(guò)外科手術(shù)治療者。

1.4 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)治療，包括吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征、控制體溫、抗血小板聚集、調(diào)脂、神經(jīng)保護(hù)等。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用化痰活血通絡(luò)中藥（基礎(chǔ)方：膽南星15 g、法半夏15 g、茯苓15 g、葛根 15 g、赤芍 15 g、桃仁 10 g、紅花 10 g、雞血藤 15 g、全蝎 15 g、地龍 15 g），用煎藥機(jī)濃煎，每劑取汁約300 ml，封袋分裝，每袋150 ml，每次1袋，每日2 次口服。兩組均連續(xù)治療14 d。

1.5 觀察指標(biāo) （1）神經(jīng)功能缺損程度。觀察兩組患者入院當(dāng)日以及治療2 周后的臨床表現(xiàn)，采用NIHSS 量表評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度[10]，該量表包含意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、感覺(jué)及共濟(jì)失調(diào)等共11 個(gè)條目，總分42 分，評(píng)分越高代表神經(jīng)功能缺損程度越重。（2）日常生活能力：采用BI 量表[11]進(jìn)行評(píng)估。該量表包含進(jìn)餐、洗澡、二便、行走等共10 個(gè)條目，總分100 分，評(píng)分越高代表日常生活能力越強(qiáng)。（3）血生化指標(biāo)。檢測(cè)患者治療前后的血清SAA、CRP：所有研究對(duì)象均空腹抽取肘正中靜脈血各5 ml，1 h 內(nèi)送檢驗(yàn)科，采用3 000 r/min 的速度離心10 min 后取上層血清，均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）進(jìn)行測(cè)定，同一項(xiàng)目所有標(biāo)本檢測(cè)均采用同一批號(hào)試劑，按照試劑盒說(shuō)明書(shū)完成操作。分析儀器：3-16PK 型離心機(jī)（德國(guó) SIGMA），1575 型洗板機(jī)（美國(guó)bio-rad），ELX808 型酶標(biāo)儀（美國(guó)雅培）。（4）不良反應(yīng)：觀察并統(tǒng)計(jì)所有患者治療過(guò)程中出現(xiàn)的腹部不適、惡心、胸悶、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生情況。（5）療效判定[9～10]標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)患者治療后NIHSS 評(píng)分的減少程度以及病殘程度進(jìn)行療效判定，基本痊愈：治療后患者病殘程度為0 級(jí)、NIHSS 評(píng)分減少91%～100%；顯效：治療后病殘程度為1～3 級(jí)，NIHSS 評(píng)分減少46%～90%；有效：治療后NIHSS 評(píng)分減少18%～45%；無(wú)效：治療后NIHSS 評(píng)分減少≤17%或死亡?？傆行剩剑ɑ救龜?shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，不符合正態(tài)分布者經(jīng)過(guò)變量轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用%表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 試驗(yàn)組總有效率為92%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的72%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后NIHSS 評(píng)分和BI 指數(shù)比較 治療前，兩組NIHSS 評(píng)分、BI 指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組NIHSS 評(píng)分顯著下降，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療后，兩組BI 指數(shù)顯著提高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后NIHSS 評(píng)分和BI 指數(shù)比較（分，）

表2 兩組治療前后NIHSS 評(píng)分和BI 指數(shù)比較（分，）

注：與同組治療前相比，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后相比，#P＜0.01。

組別 n 時(shí)間 NIHSS 評(píng)分 BI 指數(shù)對(duì)照組試驗(yàn)組50 50治療前治療后治療前治療后16.90±3.30 9.92±4.11*17.22±2.56 7.32±3.61*#43.70±12.93 63.70±12.95*43.70±12.97 73.70±12.97*#

2.3 兩組治療前后血清SAA、CRP 水平比較 治療前，兩組血清SAA、CRP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，血清 SAA、CRP 水平均顯著下降（P＜0.01），且試驗(yàn)組CRP 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療后試驗(yàn)組SAA 低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血清SAA、CRP 水平比較（mg/L，）

表3 兩組治療前后血清SAA、CRP 水平比較（mg/L，）

注：與同組治療前相比，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后相比，#P＜0.01。

組別 n 時(shí)間 SAA CRP對(duì)照組試驗(yàn)組50 50治療前治療后治療前治療后17.54±3.53 8.12±2.88*17.86±3.78 7.79±2.70*19.56±4.30 10.50±3.83*19.92±4.06 7.71±3.49*#

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療過(guò)程中，試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率是12%，低于對(duì)照組的16%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)條件的改善，人們生活規(guī)律、飲食結(jié)構(gòu)有明顯的變化，急性缺血性腦卒中的發(fā)生率逐年升高，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。80%～90%的腦梗死是由于腦供血?jiǎng)用}發(fā)生嚴(yán)重狹窄或閉塞，導(dǎo)致相應(yīng)的腦組織灌注不足，發(fā)生缺血缺氧性壞死，臨床表現(xiàn)為相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損。另外10%～20%主要是由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定導(dǎo)致的腦組織灌注不足，供血?jiǎng)用}本身并不一定存在嚴(yán)重的病變[12]。急性缺血性腦卒中在中醫(yī)學(xué)屬于“中風(fēng)病”范疇。從“痰濕”論治，朱丹溪提出“半身不遂，大率多痰”，進(jìn)而提出痰濕化熱，熱極生風(fēng)的觀點(diǎn)，“有風(fēng)病者非風(fēng)也，皆濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”。清代醫(yī)家王清任則提出，中風(fēng)半身不遂氣虛為本，血瘀為標(biāo)，“虧損元?dú)?，是其本源”，“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”，其在所著的《醫(yī)林改錯(cuò)》一書(shū)中，以益氣活血為治法的補(bǔ)陽(yáng)還五湯得到后世廣泛認(rèn)同。有研究通過(guò)對(duì)不同年齡組的缺血性腦卒中患者的證候分布規(guī)律進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，痰濕證出現(xiàn)頻率最高，其次是血瘀證，并且以?xún)煞N證型組合形式出現(xiàn)的痰瘀阻絡(luò)型最為常見(jiàn)，反映痰瘀是缺血性中風(fēng)病的基本病理變化[13]。故本研究納入的痰瘀阻絡(luò)證為臨床常見(jiàn)，治以化痰活血通絡(luò)為原則，基礎(chǔ)方中膽南星、法半夏燥濕化痰；茯苓、葛根健脾益氣化痰；桃仁、紅花、赤芍活血化瘀；地龍、雞血藤、全蝎通經(jīng)活絡(luò)。諸藥合用，共奏化痰活血、祛瘀通絡(luò)之功，達(dá)到改善腦循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)腦水腫吸收、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)之效。本研究試驗(yàn)組在按照常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合化痰活血通絡(luò)中藥治療急性缺血性腦卒中，經(jīng)過(guò)14 d 治療后，與對(duì)照組相比療效更顯著。治療組NIHSS 評(píng)分的下降幅度及BI 指數(shù)的提高幅度均顯著大于對(duì)照組，提示化痰活血通絡(luò)中藥治療對(duì)痰瘀阻絡(luò)型急性缺血性中風(fēng)病患者，在神經(jīng)功能缺損及日常生活能力改善方面效果顯著。

血清SAA 是一種類(lèi)脂結(jié)合蛋白，主要來(lái)源于肝臟，同時(shí)在巨噬細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞及腎臟、肺等組織也有合成[4,14]。SAA 是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，與CRP 及降鈣素原類(lèi)似，感染、創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)等疾病的急性期可顯著升高幾十至數(shù)百倍、甚至達(dá)1 000倍，隨著急性反應(yīng)的消除將恢復(fù)到非常低的水平[4～5]。國(guó)內(nèi)外研究均表明急性腦梗死的患者SAA 水平顯著升高，且根據(jù)NIHSS 評(píng)分區(qū)分為不同程度神經(jīng)功能障礙患者，神經(jīng)功能損傷程度越嚴(yán)重者SAA 水平更高[4,15～16]。本課題研究也得出同樣的結(jié)果，試驗(yàn)組和對(duì)照組治療后的SAA 水平均顯著下降至正?；蜉p度升高，兩組比較，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組但無(wú)顯著差異。SAA 在多種慢性疾病中也均有不同程度的表達(dá)，包括多個(gè)系統(tǒng)的惡性腫瘤、慢性心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病及免疫系統(tǒng)疾病等[17]，因兩組中部分患者在發(fā)生急性缺血性腦卒中前存在不同的慢性合并癥，包括不同程度的頸動(dòng)脈斑塊、高脂血癥、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎等，故治療后兩組中均有部分患者SAA 水平輕度升高，但試驗(yàn)組平均水平低于對(duì)照組，可能是由于化痰活血通絡(luò)中藥在治療的同時(shí)改善了患者的慢性炎癥狀態(tài)，因此需要更長(zhǎng)的療程來(lái)觀察確定。

CRP 是一種由主要肝臟分泌產(chǎn)生的五聚體蛋白質(zhì)，當(dāng)機(jī)體在受到各種感染或組織損傷時(shí)可急性升高[18]。血管平滑肌細(xì)胞以及粥樣硬化的血管斑塊內(nèi)的巨噬細(xì)胞也可以合成少量CRP[19]。越來(lái)越多的研究也證實(shí)CRP 與動(dòng)脈粥樣硬化、腦梗死及其引起的神經(jīng)功能缺損之間存在密切關(guān)系，對(duì)急性腦梗死患者病情嚴(yán)重程度具有重要評(píng)估價(jià)值[8,19～20]。試驗(yàn)組和對(duì)照組治療后的CRP 水平均顯著下降，兩組比較，試驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合中藥化痰活血通絡(luò)治療可以更好地減輕腦梗死患者的炎癥反應(yīng)。兩組患者在治療過(guò)程中均出現(xiàn)少數(shù)腹部不適、腹瀉、惡心、頭痛等不良反應(yīng)，程度均較輕且持續(xù)時(shí)間短，未影響研究方案實(shí)施，均不考慮與中藥相關(guān)，且試驗(yàn)組發(fā)生率略低于對(duì)照組，說(shuō)明中藥治療安全性高，且通過(guò)調(diào)節(jié)臟腑氣血對(duì)于悶脹痛等氣血不暢之證或有減緩作用。

綜上所述，聯(lián)合中藥化痰活血通絡(luò)法治療痰瘀阻絡(luò)型急性缺血性中風(fēng)病可以獲得更顯著療效，更大程度改善患者神經(jīng)功能、提高日常生活能力及降低患者血清SAA、CRP 水平，且臨床安全性高，值得臨床推廣。