趙榮 張鼎 劉春志 袁岳鵬#

（1 甘肅省慶陽(yáng)市人民醫(yī)院 慶陽(yáng) 745000；2 陜西中醫(yī)藥大學(xué) 咸陽(yáng) 712046）

抑郁癥（抑郁障礙）是一種精神障礙性疾病，誘發(fā)原因眾多，臨床可表現(xiàn)為對(duì)待外界事物興趣缺乏、注意力集中困難、獨(dú)自怏怏不樂(lè)，甚則悲痛欲絕、有自殺傾向，伴有明顯的生活及社會(huì)功能減退[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球抑郁癥患者患病率超過(guò)4.4%，已有成為全球第二大類疾病的趨勢(shì)。目前多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，抑郁癥具有發(fā)病率較高、疾病易復(fù)發(fā)、患者易自殘等特點(diǎn)?；颊叻磸?fù)遭受病痛的折磨，使得不少家庭經(jīng)濟(jì)困難，給國(guó)家和社會(huì)造成了極大的經(jīng)濟(jì)損失[2]。在醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的今天，疾病的預(yù)防、臨床癥狀的緩解及改善、避免疾病的復(fù)發(fā)等是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

抑郁癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)廣泛認(rèn)可的機(jī)制為5-羥色胺（5-HT）假說(shuō)，隨著體內(nèi) 5-HT 的減少，患有抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。目前臨床上常將三環(huán)類抗抑郁藥和5-HT 再攝取抑制藥等作為臨床一線用藥，其基本機(jī)理都是抑制5-HT 的攝取。但是由于此類藥物起效時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致療程過(guò)長(zhǎng)，且易產(chǎn)生藥物依賴性，停藥后甚至發(fā)生戒斷反應(yīng)，藥物不良反應(yīng)較多等，導(dǎo)致患者對(duì)于此類藥物治療的依從性較差。近年來(lái)中醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，在抑郁癥治療中展現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，顯示出較好的應(yīng)用前景，采用中西醫(yī)聯(lián)合治療抑郁癥臨床療效顯著。為明確中西醫(yī)綜合治療方案與單純西藥治療抑郁癥的有效性，本研究應(yīng)用開(kāi)竅清心湯聯(lián)合鹽酸帕羅西汀治療痰氣交阻型抑郁患者，并與單純使用鹽酸帕羅西汀治療進(jìn)行對(duì)比?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取慶陽(yáng)市人民醫(yī)院門診及住院病房2018 年3 月～2020 年5 月收治的痰氣交阻型抑郁癥患者300 例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各150 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)慶陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)?；颊呒捌浼覍賹?duì)研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料（）

表1 兩組一般資料（）

組別 n 男（例） 女（例） 平均年齡（歲） 平均病程（月）治療組對(duì)照組150 150 68 82 71 79 41.38±6.49 40.96±6.25 9.25±1.46 9.04±1.62

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（精神障礙分類）》[3]抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，且漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[4]評(píng)分＞7 分。（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]痰氣交阻型郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為精神萎靡，情志抑郁，表情呆板，喜悲欲哭，胸悶脅脹，太息頻作，咽中如有物阻，咳之不出，咽之不下，頭暈?zāi)垦＃惶Π啄?，脈弦滑。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～70 歲；未使用過(guò)針對(duì)抑郁癥的其他治療方法或使用過(guò)針對(duì)性治療的患者經(jīng)過(guò)了3 個(gè)月洗脫期；能夠配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他類精神疾病患者（如精神分裂癥或狂躁癥患者）；有藥物濫用或依賴型者；惡性腫瘤患者；合并心、肝、腎嚴(yán)重功能不全者；妊娠期、哺乳期婦女；對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏者；未能完成治療的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 予以鹽酸帕羅西汀片（國(guó)藥準(zhǔn)字H10950043）口服，起始劑量為每次 20 mg，1 次 /d；1周后增至每次30 mg，2 周后增至每次40 mg，3 周后增至每次50 mg（最高劑量）。

1.4.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，加用開(kāi)竅清心湯（天竺黃20 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志12 g、枳實(shí)10 g、半夏 12 g、茯苓 20 g、陳皮 15 g、藿香 10 g、佩蘭10 g、佛手 12 g、香附 12 g、柴胡 10 g、合歡皮 15 g、琥珀 9 g）口服，每日 1 劑，水煎 3 次取藥 300 ml，早中晚飯后溫服。

1.4.3 療程 兩組均以4 周為一個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。第6 個(gè)月進(jìn)行隨訪。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前、治療1 個(gè)月、治療2 個(gè)月及治療后6 個(gè)月漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評(píng)分、中醫(yī)癥狀積分，不良反應(yīng)發(fā)生情況及臨床療效。HAMD 量表評(píng)價(jià)患者抑郁狀態(tài)，總分越高，表明患者抑郁狀況越重；采用PSQI 量表評(píng)價(jià)睡眠，總分值越低，表明患者睡眠質(zhì)量越好。中醫(yī)癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)[6]：精神萎靡，情志抑郁，表情呆板，喜悲欲哭，胸悶脅脹，太息頻作，咽中如有物阻，上述臨床癥狀分別以0分、1 分、2 分、3 分描述，對(duì)應(yīng)無(wú)、輕度、中度、重度。中醫(yī)癥狀積分為上述積分之和，積分越高認(rèn)為癥狀越重。臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]：HAMD 評(píng)分相比治療前減分率≥75%為痊愈；減分率≥50%但＜75%為顯效；減分率≥25%但＜50%為有效；減分率＜25%為無(wú)效?？傆行剩剑ㄈ龜?shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計(jì)兩組患者出現(xiàn)惡心、便秘、口干、嗜睡、眩暈、嘔吐、耳鳴等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 本研究治療組脫落4 例，對(duì)照組脫落7 例。治療組總有效率為93.84%，高于對(duì)照組的88.81%（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組HAMD 評(píng)分和PSQI 評(píng)分比較 治療1個(gè)月、治療2 個(gè)月及治療后6 個(gè)月，兩組HAMD 評(píng)分、PSQI 評(píng)分均較治療前改善，且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組；兩組治療2 個(gè)月后，HAMD 評(píng)分、PSQI評(píng)分均較治療1 個(gè)月有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后 6 個(gè)月，HAMD 評(píng)分、PSQI 評(píng)分較治療2 個(gè)月明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組HAMD 評(píng)分和PSQI 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組HAMD 評(píng)分和PSQI 評(píng)分比較（分，）

注：與本組治療前相比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，#P＜0.05；與本組治療1 個(gè)月后比較，△P＜0.05；與本組治療2 個(gè)月后比較，▲P＜0.05。

量表 組別 n 治療前 治療1 個(gè)月后 治療2 個(gè)月后 治療后6 個(gè)月HAMD 評(píng)分PSQI 評(píng)分治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組146 143 146 143 25.08±3.54 24.91±4.21 17.87±2.94 17.46±3.09 18.40±3.28*#20.69±3.87*12.15±2.71*#13.73±2.49*11.65±3.84*#△14.03±3.92*△8.92±1.24*#△10.93±1.87*△9.61±2.74*#△▲11.03±2.59*△▲7.83±0.72*#△▲8.74±1.09*△▲

2.3 兩組中醫(yī)癥狀積分比較 治療1 個(gè)月、治療2個(gè)月及治療后6 個(gè)月，兩組中醫(yī)癥狀積分較治療前改善，且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組治療2 個(gè)月后，中醫(yī)癥狀積分較治療1 個(gè)月有明顯改善（P＜0.05）；兩組治療后6 個(gè)月，中醫(yī)癥狀積分較治療2 個(gè)月明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 4。

表4 兩組中醫(yī)癥狀積分比較（分，）

表4 兩組中醫(yī)癥狀積分比較（分，）

注：與本組治療前相比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，#P＜0.05；與本組治療 1 個(gè)月后比較，△P＜0.05；與本組治療 2 個(gè)月后比較，▲P＜0.05。

組別 n 治療前 治療1 個(gè)月后 治療2 個(gè)月后 治療后6 個(gè)月治療組對(duì)照組146 143 16.47±2.59 17.03±2.17 10.83±1.49*#12.41±1.63*6.13±0.97*#△9.04±0.62*△5.28±0.55*#△▲6.48±1.19*△▲

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

抑郁癥，中醫(yī)多隸屬于心系病證，其癥狀多見(jiàn)于“癲狂病、不寐病”中，亦屬于氣血津液病證之“郁證”范疇[8]。通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，“痰氣交阻”相兼而出的癥狀則最多，臨床發(fā)病原因眾多，病機(jī)復(fù)雜，各種原因引發(fā)七情過(guò)甚，情志抑郁，不舒不暢，致臟腑受損，肝郁氣滯、心脾虧虛則痰氣交阻?！督饏T要略》中提及的“臟躁、梅核氣”等病，均有氣滯痰郁之病因，故痰氣交阻是抑郁癥眾多病因?qū)е碌谋厝唤Y(jié)果[9]。近年來(lái)中醫(yī)藥研究進(jìn)展迅速，中醫(yī)治療因具有“多靶點(diǎn)、協(xié)同作用、毒副作用小”等特色而愈發(fā)受到關(guān)注。眾多中醫(yī)經(jīng)典方均具有顯著的抗抑郁作用，然而臨床能兼顧諸癥的驗(yàn)方并不多，并且有關(guān)于中醫(yī)藥治療抑郁癥癥藥理基礎(chǔ)及其作用機(jī)制研究有限，嚴(yán)重阻礙了抑郁癥中醫(yī)治療的發(fā)展，所以針對(duì)痰氣交阻型的臨床研究有其實(shí)際意義[10]。

鹽酸帕羅西汀片作為臨床治療抑郁癥一線用藥的五朵金花之一，屬于5-HT 再攝取抑制藥，具有強(qiáng)烈的選擇性，其藥理作用為選擇性抑制5-HT 轉(zhuǎn)運(yùn)體功能，阻斷神經(jīng)突觸前膜對(duì)5-HT 的攝取，從而增加5-HT 的駐留時(shí)間，最終產(chǎn)生抗抑郁作用[11]。其治療靶癥狀為具有抑郁情緒、睡眠障礙等，該藥具有耐受性好、療效快、價(jià)格適中等諸多優(yōu)勢(shì)[12]，但起效時(shí)間較長(zhǎng)，需服用4～5 周方可改善患者臨床癥狀，難以滿足患者家屬急切的治療需求，且不適用于嗜睡、阿爾茨海默病和認(rèn)知功能障礙等臨床癥狀患者，具有明確的禁忌證，所以臨床用藥有其局限性。

本研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)聯(lián)合方案治療總有效率高于單純使用鹽酸帕羅西汀片，說(shuō)明開(kāi)竅清心湯聯(lián)合鹽酸帕羅西汀治療效果良好。治療后中西醫(yī)聯(lián)合方案治療患者HAMD 評(píng)分和PSQI 評(píng)分均低于單純使用鹽酸帕羅西汀患者，且第6 個(gè)月隨訪評(píng)價(jià)，患者各項(xiàng)評(píng)分及中醫(yī)癥狀積分較前均有明顯改善。

開(kāi)竅清心湯藥物組成主要有化痰開(kāi)竅之天竺黃、石菖蒲及遠(yuǎn)志，行氣化痰溫中化濕之枳實(shí)、半夏、茯苓、陳皮、藿香、佩蘭，有行氣疏肝之佛手、香附、柴胡，亦有解郁安神之合歡皮及鎮(zhèn)靜定志之琥珀。全方立方有理有據(jù)，配伍巧妙得當(dāng)，共舉諸藥之優(yōu)勢(shì)，各司其職，各盡其用，有明確適應(yīng)證型，能有效改善痰氣交阻之不和，從而緩解痰氣交阻之諸癥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，方中芳香開(kāi)竅之石菖蒲、遠(yuǎn)志、合歡皮等可通過(guò)各種途徑達(dá)到抗抑郁作用；石菖蒲有效成分β- 細(xì)辛醚可增加中樞神經(jīng)中多巴胺（DA）及5-HT 含量、抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）炎癥、激活慢性不可預(yù)見(jiàn)性應(yīng)激（CUMS）及多種信號(hào)通路和抗凋亡從而發(fā)揮抗抑郁作用[13]；柴胡具有行氣解郁之功效，研究發(fā)現(xiàn)其主要成分柴胡皂苷α 通過(guò)對(duì)相關(guān)炎癥介質(zhì)的抑制和對(duì)相關(guān)通路的調(diào)節(jié)作用，使腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平升高，保護(hù)海馬神經(jīng)元，神經(jīng)細(xì)胞得到營(yíng)養(yǎng)，從而達(dá)到抗抑郁作用[14]；方中茯苓主要成分為茯苓多糖（PCWP），有研究通過(guò)應(yīng)用PCWP 干預(yù)CUMS 后發(fā)現(xiàn)其可抑制5-HT 含量下降和促進(jìn)腦組織中SOD 含量下降，并且PCWP 可抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，表明茯苓抗抑郁療效顯著[15]；遠(yuǎn)志中的獨(dú)特成分遠(yuǎn)志寡糖酯（TEA）可使CMS 模型中促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、血清皮質(zhì)醇（COR）等濃度顯著降低，減弱下丘腦-垂體-腎上腺軸的亢奮，還可抑制應(yīng)激狀態(tài)引起的神經(jīng)細(xì)胞損傷和凋亡，從而達(dá)到抗抑郁作用[16]。本方從中藥配伍可體現(xiàn)定志攝神、行氣解郁、化痰除濕之功效，從基礎(chǔ)藥理來(lái)說(shuō)，多種抗抑郁中藥的使用可實(shí)現(xiàn)多靶點(diǎn)治療；方中石菖蒲-柴胡、石菖蒲- 遠(yuǎn)志、柴胡- 茯苓等聯(lián)合運(yùn)用，通過(guò)JUN、AKT1、TNF 等靶點(diǎn)作用于各種信號(hào)通路，多方位協(xié)同發(fā)揮出抗抑郁作用。

本研究中，治療后中西醫(yī)聯(lián)合方案組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于單純使用鹽酸帕羅西汀組，表明開(kāi)竅清心湯可改善鹽酸帕羅西汀的副反應(yīng)，提高臨床用藥的適應(yīng)性。對(duì)于服用鹽酸帕羅西汀出現(xiàn)的胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)，輔助開(kāi)竅清心湯治療，方中半夏、茯苓、藿香、佩蘭等化痰除濕溫中藥物聯(lián)合，可有效抑制鹽酸帕羅西汀的胃腸道副反應(yīng)，能明顯緩解其癥狀。抑郁癥治療周期長(zhǎng)，服藥后見(jiàn)效慢，中藥湯劑的輔助治療可明顯提高患者在治療過(guò)程中的服藥依從性，從而提高短期治愈率和有效率。治療組用藥后起效時(shí)間短，癥狀緩解快，明顯降低了短期復(fù)發(fā)率及平均治療費(fèi)用。在對(duì)患者后期隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)中西醫(yī)聯(lián)合治療的信心較高，且在后續(xù)第6 個(gè)月隨訪評(píng)分較前明顯降低，表明中西醫(yī)聯(lián)合治療予以了患者較大的心理安慰。開(kāi)竅清心湯與鹽酸帕羅西汀片合用，其治療目標(biāo)是針對(duì)主要癥狀快速起效，緩解眾多副反應(yīng)癥狀，減少副作用，擴(kuò)大藥物適用范圍，提高臨床治療效果。

綜上所述，采用開(kāi)竅清心湯聯(lián)合鹽酸帕羅西汀治療痰氣交阻型抑郁癥療效優(yōu)于單純采用鹽酸帕羅西汀治療，能夠顯著改善患者的抑郁狀態(tài)，提高患者睡眠質(zhì)量，不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性高。