許博

（河南省洛陽市中心醫(yī)院 洛陽 471099）

頜下腺位于下頜三角窩內(nèi)，鄰近面部重要的神經(jīng)血管，如面動脈、面神經(jīng)下頜緣支等。隨著人們健康意識的增強以及影像診斷技術水平的不斷提高，該部位病變被發(fā)現(xiàn)的越來越多，如慢性頜下腺炎、頜下腺導管結石、頜下腺囊腫、頜下淋巴結炎等，且均屬于頜下腺非腫瘤性病變。頜下腺摘除術為安全有效的治療方式，且治愈率高，但該部位手術風險較高，容易誤傷周圍血管、神經(jīng)結構[1～2]。臨床應積極探索更安全的手術方式，提高治療效果和手術美觀度。本研究以我院收治的頜下腺非腫瘤病變患者為研究對象，分析改良頜下腺摘除術的治療效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019 年1～2020 年8 月收治的60 例頜下腺非腫瘤病變患者為研究對象，按照頜下腺摘除術方式不同分為對照組和觀察組，每組 30 例。對照組男 11 例，女 19 例；年齡 32～47 歲，平均（41.26±3.28）歲；病變范圍 4.15～5.32 cm，平均（4.81±1.10）cm；慢性頜下腺炎12 例，頜下腺囊腫11 例，頜下淋巴結炎7 例。觀察組男10 例，女20例；年齡 33～46 歲，平均（41.15±3.14）歲；病變范圍4.20～5.28 cm，平均（4.79±1.06）cm；慢性頜下腺炎10 例，頜下腺囊腫12 例，頜下淋巴結炎8 例。兩組患者性別、年齡、病變范圍、病變類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準 納入標準：非腫瘤性病變，且經(jīng)病理組織檢查確診為良性，影像學檢查結果明確；為單側病變；病灶清晰，范圍小于6 cm，與周圍組織無粘連；頸部既往無手術、感染、放射治療史；患者及其家屬知曉本研究并簽署知情同意書。排除標準：伴凝血功能障礙者；雙側病變者；心、肝、腎等重要臟器功能不全者；既往有局部化膿性感染史者；存在其他手術禁忌證者。

1.3 手術方法 對照組行傳統(tǒng)頜下腺摘除術，完善術前準備，進行氣管插管全麻，協(xié)助患者取平臥位，頭偏向健側，肩下墊一小枕，完善患側頸部消毒、鋪巾，沿下頜骨下緣下1.5～2.0 cm 作沿皮紋的橫切口，切口長約5 cm，隨后切開頸闊肌，分離皮瓣，暴露頜下腺，操作過程中要注意保護好面神經(jīng)下頜緣支，避免損傷；繼續(xù)分離，暴露二腹肌、面前動脈，操作過程中注意保護舌下神經(jīng)、舌神經(jīng)，根據(jù)術中情況決定是否結扎面前動脈；繼續(xù)分離，暴露頜下腺導管并進行結扎，摘除整個頜下腺及病變組織，生理鹽水沖洗術腔，止血，放置引流管，外接負壓進行皮下引流，逐層縫合。術后給予消腫、補液等對癥治療，指導患者禁食酸性食物，同時密切觀察引流情況，無異常于48 h內(nèi)拔除。觀察組行改良頜下腺摘除術，完善術前準備，進行氣管插管全麻，協(xié)助患者取平臥位，頭偏向健側，肩下墊一小枕，于頸部、耳后乳突區(qū)進行常規(guī)消毒、鋪巾，于耳后溝、枕后發(fā)際內(nèi)作U 型切口，切口長約11 cm，操作過程中避免損傷過多的毛囊引起術后脫發(fā)，于內(nèi)鏡下進行逐步分離，翻開皮瓣，暴露頸闊肌側緣，于頸闊肌側緣深面進行銳性有力，建立一條直達頜下腺后緣、直接3 cm 左右的皮下隧道，于隧道內(nèi)分離面前神經(jīng)，使用超聲刀進行凝閉、向上牽拉，鈍性游離頜下腺后外側，確認面動脈位置，若動脈主干穿行腺體，則凝閉面動脈近心端，若面動脈分支滋養(yǎng)頜下腺，則直接使用超聲刀進行凝閉，操作過程中要注意保護舌神經(jīng)；后在頜下腺前方游離頜下腺導管并予以凝閉、切斷，經(jīng)皮下隧道取出，將耳后發(fā)際皮瓣復位，放置引流管，對位縫合皮瓣，使用美容絲線，引流管外接負壓進行皮下引流。術后密切觀察引流情況，無異常于48 h 內(nèi)拔除，同時給予消腫、補液等對癥治療，禁食酸性食物。

1.4 觀察指標 比較兩組手術相關指標、術后恢復指標。（1）手術相關指標：手術時間、切口長度、術中出血量；（2）術后恢復指標：術后24 h 切口引流量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、切口瘢痕美觀度評分等。切口瘢痕美觀度評分采用患者與觀察者瘢痕評估量表（POSAS）進行評估，包括患者自我評價、觀察者評估兩部分，患者自我評價評估內(nèi)容有瘢痕色澤、疼痛、柔韌度、瘙癢、厚度、規(guī)則性等，總分6～60分，分值越高，瘢痕越不理想；觀察者評估內(nèi)容主要有半瘢痕色澤、素色沉著、凹凸度、厚度、柔軟度等，總分5～50 分，分值越高，瘢痕外觀越不理想[3]。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件分析處理，不符合正太分布的資料進行非參數(shù)檢驗，符合正太分布的計量資料進行獨立樣本t檢驗，以（）表示，計數(shù)資料進行卡方檢驗，以%表示，檢驗水準α=0.05。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 觀察組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，但切口長度長于對照組（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組手術相關指標比較（）

表1 兩組手術相關指標比較（）

組別 n 手術時間（min） 切口長度（cm） 術中出血量（ml）觀察組對照組30 30 tP 54.78±4.15 62.84±3.76 7.883＜0.05 11.02±1.58 5.10±1.44 15.167＜0.05 9.10±0.96 26.85±1.08 67.281＜0.05

2.2 兩組術后恢復指標比較 觀察組住院時間短于對照組，切口瘢痕美觀度評分中患者自我評價及觀察者評估得分均顯著低于對照組（P＜0.05）；兩組術后24 h 切口引流量比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組術后恢復指標比較（）

表2 兩組術后恢復指標比較（）

切口瘢痕美觀度評分（分）患者自我評價 觀察者評估對照組觀察組組別 n 術后24 h切口引流量（ml）住院時間（d）30 30 tP 24.35±1.22 24.79±1.65 1.174＞0.05 6.55±0.70 5.08±0.92 6.965＜0.05 16.82±1.69 8.15±1.44 21.387＜0.05 17.36±2.10 7.73±2.06 17.930＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

頜下腺摘除術為常見的頭頸部手術，常見的頜下腺與血管解剖關系包括：面動脈經(jīng)頜下腺深面直至腺體上緣；面動脈走行于頜下腺實質(zhì)中；面動脈既不接觸頜下腺深面，也不走行于腺體實質(zhì)內(nèi)。鑒于復雜的解剖結構，手術關鍵在于避免損傷血管和神經(jīng)[4]。傳統(tǒng)手術方式具有操作方便、組織暴露清晰等優(yōu)點，但操作過程中容易損傷面神經(jīng)，導致患者術后出現(xiàn)相關并發(fā)癥，且在頸部明顯部位遺留切口瘢痕，影響美觀度，容易給患者帶來社交心理負擔[5]。因此，臨床積極探尋改良術式，以美化術后切口瘢痕、減少神經(jīng)損傷，增加患者術后生理和心理舒適度。

改良頜下腺摘除術于耳后溝、枕后發(fā)際內(nèi)作U型切口，切口區(qū)域較為隱蔽，遠離頸部，術后瘢痕藏于枕后發(fā)際內(nèi)和耳后溝皺褶，不易被發(fā)現(xiàn)，且即便存在切口瘢痕，也可被頭發(fā)和耳郭掩蓋，可以有效滿足外觀美容要求，具有較好的美容優(yōu)勢。此外，在內(nèi)鏡輔助下進行操作，可有效延伸視覺，避免存在手術術野盲區(qū)，同時，通過內(nèi)鏡放大作用，有利于手術醫(yī)生鑒別和精細處理舌神經(jīng)、面動脈、頜下腺導管等重要組織結構，避免出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷。術中使用超聲刀進行相應部位的凝閉，可達到良好的止血和切割效果，同時縮短操作時間，減少出血量[6～7]。本研究結果顯示，觀察組手術相關指標及術后恢復指標均明顯優(yōu)于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。說明改良頜下腺摘除術在頜下腺非腫瘤病變治療應用效果顯著。

綜上所述，頜下腺非腫瘤病變應用改良頜下腺摘除術治療具有明顯的優(yōu)勢，手術時間短，術中創(chuàng)傷相對較小，且切口外觀滿足美容要求，并發(fā)癥少，具有明顯的臨床應用價值。