任昊楨，湯寧，王帥，張玉衡，施曉雷

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 肝膽外科，江蘇 南京 210008）

結(jié)直腸癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在男性和女性惡性腫瘤中分別處于第三位和第二位，極大地威脅人們的生命健康[1]。肝臟是結(jié)直腸癌最好發(fā)的轉(zhuǎn)移部位[2]，雖然臨床上對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移有不少的治療手段，手術(shù)切除仍是最有效的治療方法[3]。開腹手術(shù)由于手術(shù)切口大、創(chuàng)傷大，患者康復(fù)速度慢，微創(chuàng)手術(shù)日益成為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除的主流方式。腹腔鏡肝切除術(shù)因?qū)颊邉?chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，并發(fā)癥較少，已在臨床廣泛開展[4]。腹腔鏡系統(tǒng)由于采用二維平面圖像、器械固定關(guān)節(jié)自由活動(dòng)度小，學(xué)習(xí)曲線長，限制了其在復(fù)雜肝切除術(shù)中的應(yīng)用。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)不僅擁有更高倍的三維手術(shù)視野，還具備靈活且穩(wěn)定的器械，彌補(bǔ)了腹腔鏡設(shè)備的缺陷，因此對(duì)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)，尤其是對(duì)部分復(fù)雜部位的肝切除處理更具優(yōu)勢(shì)[5]。目前機(jī)器人肝切除術(shù)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的文獻(xiàn)報(bào)道非常有限，缺乏與腹腔鏡肝切除療效之間的比較。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院肝膽外科自2019年4月開展達(dá)芬奇機(jī)器人肝切除術(shù)，目前已完成300余例。本研究通過回顧性分析我科開展的機(jī)器人肝切除術(shù)和腹腔鏡肝切除術(shù)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例資料，評(píng)估達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的安全性及有效性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有結(jié)直腸癌根治性手術(shù)病史并經(jīng)病理證實(shí)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)存在肝轉(zhuǎn)移；（2）術(shù)前經(jīng)PET-CT檢查排除肝外轉(zhuǎn)移，并經(jīng)腹部CT和磁共振確定為肝轉(zhuǎn)移可切除；（3）手術(shù)方案為肝葉切除、半肝切除或肝段切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開腹手術(shù)；（2）術(shù)前檢查已存在肝外轉(zhuǎn)移，僅行肝轉(zhuǎn)移姑息性切除。

2019年4月至2020年6月共納入53例符合上述標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移病例。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為機(jī)器人組（25例）和腹腔鏡組（28例）。我們統(tǒng)計(jì)了兩組患者的基本情況：性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、腫瘤位置、腫瘤數(shù)量和肝切除方式；術(shù)中情況包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、是否輸血、肝門阻斷時(shí)間和有無中轉(zhuǎn)開腹；術(shù)后情況包括：術(shù)后住院時(shí)間、通氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后正常進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后24 h肝功能；并發(fā)癥情況包括：腹腔出血、膽漏、切口感染、胸腔積液和腸梗阻等并發(fā)癥并進(jìn)行回顧性分析。手術(shù)前各組患者肝功能Child-Pugh評(píng)分均為A級(jí)，DDG試驗(yàn)吲哚菁綠的15 min滯留率小于10%。術(shù)前均采用IQQA?-3D Liver軟件進(jìn)行肝臟三維重建，計(jì)算殘余肝臟體積，保障手術(shù)安全。本研究經(jīng)所在醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核與批準(zhǔn)，并與患者及家屬溝通簽署治療知情同意書。手術(shù)由本科室具備機(jī)器人及腔鏡豐富經(jīng)驗(yàn)的同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用相同的術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉予呼吸機(jī)輔助通氣和靜脈麻醉，心電監(jiān)護(hù)、橈動(dòng)脈插管檢測(cè)動(dòng)脈壓、深靜脈留置導(dǎo)管檢測(cè)中心靜脈壓及補(bǔ)液。

本文主要介紹機(jī)器人手術(shù)組，其中使用設(shè)備包含機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)、腹腔鏡下超聲探頭和其他腹腔鏡、開腹手術(shù)常用器械。如病灶在左肝，患者體位為分腿式平臥位，頭側(cè)抬高15°～20°。如病灶在右肝，患者體位為左側(cè)半臥位，右側(cè)抬高30°～45°。Trocar布局根據(jù)病灶部位及肝切除方式?jīng)Q定，通常采用五孔法，扇形分布，機(jī)器人手臂Trocar之間距離＞8 cm。左肝手術(shù)時(shí)，鏡頭孔置于臍下，1、2機(jī)械臂孔分別置于左肋緣下及右肋緣下鎖骨中線水平，助手孔分別置于鏡頭孔與機(jī)械臂孔連線中點(diǎn)偏外側(cè)（見圖1）；右肝手術(shù)時(shí)，鏡頭孔置于臍右側(cè)，1、2機(jī)械臂孔分別置于劍突下及右肋緣下緣，助手孔分別置于鏡頭孔與機(jī)械臂孔連線中點(diǎn)偏外側(cè)（見圖2）。機(jī)器人床旁操作臂系統(tǒng)自患者頭側(cè)推入，主操作者坐于控制臺(tái)，助手立于患者兩側(cè)。術(shù)中使用腹腔鏡下超聲來確定病灶所在部位并明確切除范圍，按計(jì)劃行半肝切除、肝葉切除或肝段切除術(shù)。術(shù)中常規(guī)置放置肝門阻斷帶，在必要時(shí)通過Pringle法將入肝血流阻斷。術(shù)中采用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，雙極電凝配合止血。肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)3 mm以下時(shí)采用超聲刀離斷，較粗管道采用鎖扣夾夾閉或Prolene線縫合處理。肝蒂或肝靜脈以Endo-GIA連同相應(yīng)肝實(shí)質(zhì)一并切斷。肝斷面通過沖洗后仔細(xì)檢查是否存在出血、膽漏，在可靠的縫合處理后，于肝斷面處放置同樣的止血材料。切除的組織使用標(biāo)本袋取出。

圖1 左肝切除Trocar分布圖示

圖2 右肝切除Trocar分布圖示

1.3 圍手術(shù)期管理

圍手術(shù)期嚴(yán)格遵循快速康復(fù)外科理念，兩組處理一致，在手術(shù)前不嚴(yán)格限制飲食，不常規(guī)放置鼻胃管，患者手術(shù)前夜進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)中控制性補(bǔ)液并維持患者手術(shù)時(shí)體溫，術(shù)后控制性補(bǔ)液，并預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后3 d內(nèi)予以抗炎鎮(zhèn)痛處理，手術(shù)后積極對(duì)患者進(jìn)行宣教，促使患者早期進(jìn)食流質(zhì)并下床運(yùn)動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。當(dāng)P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者資料

篩選出和條件相符的患者共53例，其中行機(jī)器人組25例，行腹腔鏡組28例。兩組患者的性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、腫瘤位置、腫瘤數(shù)量和肝切除方式等一般資料比較，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具備可比性，見表1。

2.2 術(shù)中情況

兩組患者在術(shù)中平均輸血量和肝門阻斷時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與腹腔鏡組相比，機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，輸血例數(shù)少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），顯示出機(jī)器人在術(shù)中安全性方面的優(yōu)勢(shì)。在中轉(zhuǎn)開腹方面，機(jī)器人組與腹腔鏡組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。機(jī)器人組中轉(zhuǎn)開腹1例，因腫瘤位于肝7段，術(shù)中出血難以控制，影響手術(shù)操作而中轉(zhuǎn)開腹；腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開腹9 例，6 例因出血難以控制而中轉(zhuǎn)開腹，2例因腫瘤分別與膈肌和肝門部粘連，難以分離而中轉(zhuǎn)開腹，1例因腫瘤位于肝臟深部，腔鏡B超探查難以確定腫瘤而中轉(zhuǎn)開腹。患者術(shù)中結(jié)果見表2。

2.3 術(shù)后情況和并發(fā)癥情況

機(jī)器人組與腹腔鏡組相比，在術(shù)后康復(fù)時(shí)間方面具有一定優(yōu)勢(shì)。機(jī)器人組的術(shù)后住院時(shí)間和肛門排氣時(shí)間更短，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間更早，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外機(jī)器人組雖然在排便時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間和腹腔鏡組比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但仍優(yōu)于后者。兩組患者術(shù)后24 h肝功能方面如ALT、AST、ALB、TBIL的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況

表2 兩組患者術(shù)中情況比較

兩組患者的并發(fā)癥指標(biāo)包括腹腔出血、膽漏、切口感染、胸腔積液和腸梗阻，經(jīng)比較兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。機(jī)器人組僅分別出現(xiàn)1例輕微膽漏和胸腔積液，未行特殊處理患者自行好轉(zhuǎn)；腹腔鏡組出現(xiàn)1例腹腔出血，2例膽漏，2例切口感染，2例胸腔積液和1例腸梗阻，都經(jīng)保守對(duì)癥治療后康復(fù)出院?；颊咝g(shù)后結(jié)果見表3。

表3 兩組患者術(shù)后情況比較

3 討論

目前，外科手術(shù)是治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移唯一有效的方法，手術(shù)切除原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶的患者五年生存率可達(dá)35%～58%[6]。相比開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有縮短患者住院時(shí)間、加速患者術(shù)后康復(fù)及術(shù)后疤痕更美觀等優(yōu)勢(shì)，在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)中顯示出得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)[7]。但是，腹腔鏡手術(shù)由于二維平面圖像降低主刀醫(yī)師手眼間的協(xié)調(diào)性、腔鏡手術(shù)器械活動(dòng)度有限，完成復(fù)雜手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長等因素，限制了其在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移復(fù)雜手術(shù)中的應(yīng)用[8-9]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)創(chuàng)新性地為術(shù)者提供三維高清立體術(shù)野圖像，操作時(shí)手眼協(xié)調(diào)性更佳，相較于腹腔鏡手術(shù)更適合在空間有限的部位進(jìn)行精細(xì)解剖、內(nèi)鏡縫合及顯微吻合等操作，操作方式更接近開腹手術(shù)。因此，無腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的外科醫(yī)師更容易掌握，學(xué)習(xí)曲線更短。這些都在本研究中得到證實(shí)，機(jī)器人組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血例數(shù)和中轉(zhuǎn)開腹率都顯著好于腹腔鏡組。相對(duì)于腹腔鏡，術(shù)者對(duì)機(jī)器人操作的熟練程度決定了手術(shù)時(shí)間的長短，隨著手術(shù)量的增加和操作器械的熟悉，手術(shù)時(shí)間大大縮短，這與Giulianotti等[10]報(bào)道的采用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)對(duì)伴有可切除肝轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌患者實(shí)施二期肝切除手術(shù)相符合。

對(duì)于肝臟7、8段和尾狀葉等部位的腫瘤，由于特殊的位置和彎曲的肝切面，腹腔鏡手術(shù)往往非常困難，通常需要擴(kuò)大肝切除范圍或經(jīng)胸腔入路甚至手輔助才能完成，這樣切除的正常肝臟往往很多[10-11]。雖然機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)超聲刀和腹腔鏡超聲刀一樣無法彎曲，但由于其靈活轉(zhuǎn)動(dòng)的內(nèi)腕可360°彎曲，完全可以垂直肝臟表面操作，分離縫合止血等精細(xì)操作可輕松完成。結(jié)合機(jī)器人專用超聲，術(shù)中采用內(nèi)腕靈活控制超聲探頭，探查肝臟各個(gè)部位，做到腫瘤的精確定位和精準(zhǔn)切除[12]。機(jī)器人系統(tǒng)擁有3 個(gè)機(jī)械臂，左右手都可靈活操作，且左右手器械可以隨時(shí)交換，比如可以左手雙極電凝，右手超聲刀，同時(shí)開弓，切肝過程出血少且迅速。我們采用2個(gè)機(jī)械臂加2個(gè)助手孔的方式，既能幫助術(shù)者準(zhǔn)確穩(wěn)定地顯露術(shù)野，又能減少機(jī)器人耗材使用，降低患者費(fèi)用。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)三維圖像的高清晰放大功能，能幫助術(shù)者肝切除時(shí)清晰地觀察到肝內(nèi)管道走形，尤其在解剖肝門及肝后下腔靜脈時(shí)更具優(yōu)勢(shì)，這樣既能保證預(yù)定切除肝臟區(qū)域的完全切除，達(dá)到腫瘤根治性，又可以避免損傷保留的血管和膽管組織，減少出血和膽漏。本研究24例順利完成機(jī)器人肝切除術(shù)，僅有1例中轉(zhuǎn)開腹，并且術(shù)中術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)快，證實(shí)對(duì)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的二次手術(shù)，機(jī)器人肝切除安全有效。此外，患者經(jīng)過機(jī)器人手術(shù)后不到兩周就可恢復(fù)正常體力，接受后續(xù)的化療等抗治腫瘤綜合治療，有助于縮短患者術(shù)后恢復(fù)等待時(shí)間，改善患者的治療效果，延長生存時(shí)間。

我們還總結(jié)了機(jī)器人肝切除的手術(shù)技巧：（1）手術(shù)入路—循肝蒂及肝靜脈入路微創(chuàng)解剖性肝切除：首先循肝蒂解剖，阻斷需要手術(shù)部位肝段相應(yīng)的肝蒂，依據(jù)肝表面缺血線確定手術(shù)范圍；其次循肝靜脈解剖，暴露相關(guān)肝靜脈作為相應(yīng)的解剖標(biāo)記；最后在缺血線和肝靜脈走向中明確手術(shù)需要切除的范圍。（2）機(jī)器人Trocar數(shù)量、位置和取標(biāo)本切口：術(shù)者應(yīng)根據(jù)手術(shù)操作需要、不同體位等設(shè)計(jì)各Trocar的位置，確定鏡頭孔，1、2臂孔和助手孔，肝臟標(biāo)本可由標(biāo)本袋裝好后延長Trocar切口取出，既避免額外增加損傷，又減少腫瘤種植機(jī)會(huì)。

4 小結(jié)

本研究表明，對(duì)于結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者而言，機(jī)器人肝切除術(shù)安全可行，很多方面還優(yōu)于腹腔鏡肝切除術(shù)，對(duì)復(fù)雜和特殊部位的肝切除具有一定優(yōu)勢(shì)，有較好的圍手術(shù)期療效。雖然機(jī)器人肝切除術(shù)仍存在一定局限，如需要有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的助手、術(shù)者可使用的離斷手術(shù)器械較腹腔鏡或開腹手術(shù)少、費(fèi)用較高昂等。但機(jī)器人手術(shù)時(shí)間短，中轉(zhuǎn)開腹率低，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，便于術(shù)后化療和可能改善預(yù)后，尤其適用于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)切除治療，為部分患者提供了較好的手術(shù)方案選擇。相信隨著新型手術(shù)機(jī)器人的研發(fā)，微創(chuàng)肝切除術(shù)有望發(fā)生質(zhì)的突破。