陸昌友，蒲邦明，郭勇，喻淋淋，方超

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 肝膽外科，四川 瀘州 646000）

自Reich等[1]于1991年首次實(shí)施腹腔鏡肝臟腫瘤切除術(shù)以來，經(jīng)過20 余年的快速發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于肝臟良惡性腫瘤、肝膽管結(jié)石的臨床診治，成為肝臟良惡性疾病微創(chuàng)治療的主要手術(shù)方式[2]。隨著對(duì)肝臟解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的深入、醫(yī)療器械的發(fā)展，腹腔鏡肝切除已成為常規(guī)手術(shù)并在各級(jí)醫(yī)院逐漸開展。本文回顧總結(jié)了西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院2016年2月至2019年12月139例腹腔鏡肝切除術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組139 例中男64 例，女75 例，年齡24～75歲，中位年齡47 歲。其中原發(fā)性肝癌41 例（含合并不同程度肝硬化患者33 例），直腸腫瘤合并肝轉(zhuǎn)移癌9 例，腫瘤最大直徑3.4～11.3 cm；肝血管瘤33例，最大直徑6.4～12.0 cm；肝膿腫4 例，肝膽管結(jié)石52 例。肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)121例，B級(jí)18 例（經(jīng)保肝治療后調(diào)整為A級(jí)）。17 例患者既往有腹腔鏡膽囊切除或開腹膽道手術(shù)史。手術(shù)方式根據(jù)肝臟病灶所累及的肝段盡量行解剖性肝段切除。患者術(shù)前均經(jīng)CT、MRI/MRCP等影像學(xué)檢查和術(shù)后病理學(xué)檢查確診。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，患者采用仰臥頭高足低位，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整體位。術(shù)者站在患者右側(cè)，助手站在患者左側(cè)，扶鏡手站在患者兩腿之間。建立CO2氣腹，控制腹內(nèi)壓12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用4/5孔法個(gè)體化設(shè)計(jì)，操作孔的布置原則是圍繞病變肝灶呈扇形分布，以充分暴露切緣和不妨礙操作為原則，主操作孔的位置與擬定的斷肝平面盡量在一個(gè)方向上，方便超聲刀和腔鏡直線切割閉合器的使用。操作孔的布置也要考慮中轉(zhuǎn)開腹切口、術(shù)畢放置引流管或者互相連接擴(kuò)大作為取出標(biāo)本的需要，使其更加微創(chuàng)美觀。

手術(shù)步驟：（1）探查腹腔內(nèi)臟器，分離粘連，檢查有無腫瘤轉(zhuǎn)移或侵犯，使用術(shù)中超聲進(jìn)一步明確肝臟腫瘤及周圍情況，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料決定手術(shù)方式。（2）根據(jù)手術(shù)方式游離肝周相關(guān)韌帶，常規(guī)預(yù)置第一肝門阻斷帶。（3）處理肝門：行解剖性肝切除需解剖第一肝門，通過鞘內(nèi)、鞘外解剖或先切部分肝實(shí)質(zhì)至第一肝門后再處理相應(yīng)肝蒂，必要時(shí)可解剖第二肝門；根據(jù)缺血線和肝外解剖標(biāo)志來標(biāo)記預(yù)切除線。（4）根據(jù)術(shù)中出血情況阻斷第一肝門或半肝阻斷，采用超聲刀和雙極電凝切肝，對(duì)肝實(shí)質(zhì)和肝內(nèi)細(xì)小管道用超聲刀直接離斷；對(duì)直徑＞3 mm的較粗管道，用Hem-o-lok或鈦夾夾閉。肝蒂或肝靜脈也可直接使用強(qiáng)生腔內(nèi)切割閉合器離斷。（5）肝臟腫瘤行局部切除，距離病灶邊緣2 cm處用電凝鉤標(biāo)記預(yù)切線，同樣采用超聲刀切除病灶，較粗的管道仍然夾閉后離斷。（6）用單極或雙極電凝處理肝斷面，仔細(xì)檢查有無滲漏，必要時(shí)用Prolene線縫合止漏。（7）合并膽囊或膽總管結(jié)石者同時(shí)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)或膽總管切開+膽道鏡取石+T管引流術(shù)。（8）通過擴(kuò)大戳孔或經(jīng)恥骨聯(lián)合上橫切口取出標(biāo)本，術(shù)畢放置腹腔引流管。

1.3 資料分析

統(tǒng)計(jì)手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥等情況。

2 結(jié)果

本組139例患者中127例完成全腹腔鏡下肝切除術(shù)，5 例因術(shù)中出血較多中轉(zhuǎn)，4 例因病灶難以暴露中轉(zhuǎn)，3 例因取石困難中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率8.6%（12/139）。手術(shù)方式：腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)48例，左半肝切除術(shù)34例，右半肝切除術(shù)14例，右肝后葉切除術(shù)6例，中肝切除術(shù)13例，肝尾葉切除術(shù)4例，病變局部切除術(shù)20例。127例完成腹腔鏡肝切除術(shù)所需時(shí)間（217.8±75.2）min，術(shù)中出血量（320.4±94.8）mL，平均住院時(shí)間（9.1±3.6）d。139例患者有19例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中膽漏3例，腹腔感染3例，肝創(chuàng)面滲血2例，反應(yīng)性胸腔積液6例，腹水5例，均經(jīng)保守治療后治愈。圍手術(shù)期無再次手術(shù)、肝功能衰竭及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及推廣，腹腔鏡肝切除術(shù)已從簡(jiǎn)單的肝臟腫瘤局部切除，發(fā)展到現(xiàn)在的半肝切除及單獨(dú)的肝尾狀葉切除等[3]。腹腔鏡肝切除術(shù)的數(shù)量及技術(shù)難度有明顯的增加，但由于肝臟血供豐富，解剖及變異復(fù)雜，目前腹腔鏡肝切除術(shù)尚無規(guī)范的切肝模式。筆者根據(jù)自己團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)，制定模式化腹腔鏡切肝技術(shù)路徑。

3.1 腹腔鏡肝切除術(shù)的手術(shù)指征

2014年在第二屆國(guó)際腹腔鏡肝臟切除專家共識(shí)大會(huì)上，與會(huì)專家認(rèn)為腫瘤單發(fā)、最大直徑＜5 cm并位于肝臟外周段（肝臟II、III、IVb、V、VI段）是腹腔鏡手術(shù)的最佳手術(shù)指征[4-6]。經(jīng)過近幾年的快速發(fā)展，在臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，目前腹腔鏡肝切除已廣泛應(yīng)用于肝臟各個(gè)部位、各類病變的外科治療[7]。對(duì)于有腹部一次或多次手術(shù)史的患者，臨床研究證明腹腔鏡肝切除術(shù)是安全可行的[8-9]。筆者認(rèn)為可以根據(jù)既往手術(shù)時(shí)間、切口部位及瘢痕增生情況等來綜合判定是否適宜腔鏡手術(shù)。由于氣腹作用及腔鏡下更好的視野分離粘連比開腹更具優(yōu)勢(shì)，對(duì)粘連可以采用“薄弱入手、四面包抄、銳頓結(jié)合、先易后難、臟器保護(hù)優(yōu)先”的原則快速完成分離。本組17例有既往手術(shù)史的患者也順利完成腔鏡切肝。

基于目前越來越多腹腔鏡下復(fù)雜肝臟手術(shù)的成功實(shí)施，有學(xué)者提出現(xiàn)階段在保證腫瘤完全切除的基礎(chǔ)上，腹腔鏡肝切除術(shù)指征和傳統(tǒng)開放性肝切除術(shù)的適應(yīng)證是相同的[10-11]；但筆者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)術(shù)者及手術(shù)團(tuán)隊(duì)腔鏡外科技術(shù)水平、處理緊急情況配合能力、單位整體技術(shù)和設(shè)備來選擇適宜難度的腹腔鏡肝切除術(shù)。腔鏡切肝原則上應(yīng)遵循“從左到右、從小到大、從下到上”的原則來快速渡過學(xué)習(xí)曲線，不斷優(yōu)化模式化切肝技術(shù)路徑，逐步開展一些大的高難度手術(shù)，以保證患者安全為第一原則。

3.2 術(shù)前評(píng)估

術(shù)前除患者一般情況和肝功能Child-Pugh分級(jí)、肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估外，手術(shù)團(tuán)隊(duì)要注重影像學(xué)閱片，評(píng)估肝臟腫瘤或病灶的可切除性。采用CT血管成像和3D可視化技術(shù)精確評(píng)估，了解病灶所在位置、大小及與周圍重要管道之間的關(guān)系，明確血管、膽管的走向及變異分布情況，制定手術(shù)規(guī)劃、技術(shù)路徑草圖及危險(xiǎn)點(diǎn)，使每一個(gè)成員做到心中有數(shù)，術(shù)中相互提醒和校正偏倚，預(yù)防和避免大出血等難以控制的危險(xiǎn)情況，最大限度保證患者的安全。這對(duì)于整個(gè)團(tuán)隊(duì)的快速成長(zhǎng)，為下一步開展更難的手術(shù)可以打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.3 肝臟游離

根據(jù)切肝范圍及手術(shù)暴露的需要，需游離相關(guān)肝周韌帶。因超聲刀和電凝鉤在形狀及功能方面存在差異，筆者體會(huì)超聲刀適宜處理較大的“面”組織，電凝鉤適宜處理精細(xì)的“點(diǎn)”組織，兩者結(jié)合可發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)。游離肝周韌帶可用超聲刀快速離斷，而對(duì)于第二肝門及血管周圍的游離則可用電凝鉤精細(xì)分離，避免損傷血管導(dǎo)致出血。本組2例用超聲刀分離時(shí)存在視野盲區(qū)，損傷膈下靜脈出血，需縫合止血而費(fèi)時(shí)費(fèi)力。本組初期4 例右半肝及右后葉切除由于術(shù)中暴露十分困難而中轉(zhuǎn)開腹，故充分游離和顯露對(duì)于特殊肝段的切除至關(guān)重要。

3.4 血流阻斷

由于肝臟復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)及豐富的血液供應(yīng)，術(shù)中控制出血是手術(shù)獲得成功和患者順利康復(fù)的關(guān)鍵基礎(chǔ)[12]。目前預(yù)防和控制術(shù)中出血的方法有多種，其中肝血流阻斷技術(shù)尤為重要[13-14]。入肝血流的有效控制可采用“肝蒂優(yōu)先”，即先游離并離斷肝蒂（具體分為“鞘內(nèi)解剖法”和“鞘外解剖法”）；也可采用優(yōu)先解剖肝實(shí)質(zhì)再離斷肝蒂的入肝血流阻斷技術(shù)[15-16]。筆者團(tuán)隊(duì)常根據(jù)切肝范圍、肝臟質(zhì)地、第一肝門情況選擇使用不同阻斷方法。本組34例行半肝切除采用鞘內(nèi)解剖阻斷法；47例通過降低肝門板，用直角鉗或“金手指”在肝外肝蒂與肝實(shí)質(zhì)包膜之間的Laennec間隙游離出相應(yīng)肝蒂預(yù)先結(jié)扎或阻斷[17]。20 例先術(shù)中超聲定位，行Pringle法阻斷入肝血流，分離肝實(shí)質(zhì)到肝門再離斷肝蒂法。對(duì)于肝實(shí)質(zhì)深部脈管結(jié)構(gòu)的解剖處理多采用Pringle法阻斷肝血流條件下完成[18]，術(shù)中出血較少，僅2 例行右半肝切除需術(shù)中輸血，其余患者沒有輸血。采用適當(dāng)?shù)淖钄喾椒?，可以減少術(shù)中出血，有利于術(shù)后肝功能的恢復(fù)。

3.5 肝實(shí)質(zhì)離斷

腹腔鏡肝切除術(shù)最核心的技術(shù)是肝實(shí)質(zhì)離斷和減少出血。目前最常用的工具是超聲刀和雙極電凝；多數(shù)初學(xué)者在切肝過程中仍滲血較多，難以達(dá)到清爽的創(chuàng)面。筆者就自己經(jīng)驗(yàn)作一介紹，以預(yù)切肝線為中軸，向兩邊牽拉保持一定張力，易于顯露和分離出肝內(nèi)管道，采用翻書式逐層切肝。由于距肝表面1 cm范圍內(nèi)淺層肝實(shí)質(zhì)內(nèi)無大的脈管，可用超聲刀緩慢加壓收緊刀頭直接離斷，但注意勿損傷靠近第二肝門肝實(shí)質(zhì)中的肝靜脈。離斷至肝實(shí)質(zhì)深部后，主刀對(duì)于肝內(nèi)主要管道出現(xiàn)的位置要有預(yù)先判斷能力，靈活使用超聲刀的剃、切、剝、斷、分、凝等功能[19]，精細(xì)解剖處理肝內(nèi)管道。要更好顯露肝內(nèi)的管道，筆者體會(huì)先在超聲刀微張工作狀態(tài)下沿切肝線縱向小口薄層鉗夾肝實(shí)質(zhì)，同時(shí)稍向兩側(cè)推移，配合使用吸引器進(jìn)行充分吸引、推撥，識(shí)別、顯露出部分脈管壁后，用超聲刀工作臂橫向剃除脈管周圍的肝組織，發(fā)揮類似“CUSA”的功效，用直角鉗或“金手指”完整顯露出一段脈管結(jié)構(gòu)后再處理。如肝實(shí)質(zhì)硬化明顯，可先用雙極電凝燒灼止血，再用超聲刀離斷，這樣出血較少。在切肝過程中運(yùn)用缺血線、肝靜脈走向和肝外解剖標(biāo)志等多種方法反復(fù)校正肝實(shí)質(zhì)離斷平面，有條件的盡量使用術(shù)中超聲，使切肝斷面更精準(zhǔn)，避免偏倚，防止未達(dá)到“切除病灶”或過度切除正常肝組織，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。本組患者以肝膽管結(jié)石偏多，其次是原發(fā)性肝癌，在肝實(shí)質(zhì)離斷方面尤其應(yīng)做到解剖性肝切除，以獲得最大無瘤切緣，避免結(jié)石殘留、膽漏等并發(fā)癥。

3.6 出血與預(yù)防

出血的預(yù)防和控制是腹腔鏡肝切除術(shù)的關(guān)鍵和難點(diǎn)，也是阻礙腹腔鏡肝切除術(shù)發(fā)展的主要因素[20-21]。腹腔鏡肝切除術(shù)推廣的難度也主要體現(xiàn)在技術(shù)層面[22]。筆者體會(huì)要做到術(shù)中少出血，不斷提高腹腔鏡手術(shù)成功率，要重視以下幾個(gè)問題：（1）術(shù)前詳細(xì)規(guī)劃手術(shù)路徑，術(shù)中充分暴露術(shù)野，尤其對(duì)于特殊肝臟I、VII、VIII段腫瘤的切除，通過水囊墊肝或特殊體位在直視下操作，保持術(shù)野干燥面，這對(duì)于減少誤傷和出血尤為重要[22-25]。（2）麻醉醫(yī)師通過限制補(bǔ)液、利尿、擴(kuò)血管等措施，術(shù)中控制中心靜脈壓為0～3 cmH2O，尤其對(duì)肝硬化患者減少術(shù)中出血效果明顯[26]。（3）對(duì)于深部肝實(shí)質(zhì)離斷困難、肝硬化程度較重、術(shù)中出血較多時(shí)可行第一肝門或半肝血流阻斷。（4）術(shù)中輕柔精細(xì)分離，清晰顯露血管全程，避免縱向撕裂出血，準(zhǔn)確夾閉后離斷[27]。筆者體會(huì)肝靜脈主干上方一般無大的分支，循肝靜脈表面與Laennec膜之間的間隙向前游離[28]，顯露和處理左或右側(cè)分支。（5）當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)意外出血時(shí)，助手應(yīng)協(xié)助主刀快速吸盡血液，找到出血點(diǎn)，通過壓迫、提拉、夾閉或縫合等方法止血，切忌在血泊中盲目止血，以免擴(kuò)大損傷而被迫中轉(zhuǎn)開腹。（6）術(shù)中用單極或雙極電凝及時(shí)處理肝斷面滲血，使整個(gè)手術(shù)創(chuàng)面干凈清爽；上一步驟沒做好，就不要開始下一步，否則滲血易積少成多，影響術(shù)野和整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的情緒。這也是減少和預(yù)防術(shù)中出血的重要一環(huán)。本組因術(shù)中出血較多中轉(zhuǎn)開腹多發(fā)生在學(xué)習(xí)曲線階段。嫻熟的手術(shù)技巧和較高的配合默契程度可以有效降低中轉(zhuǎn)開腹率。

3.7 斷面處理與引流

腹腔鏡切肝以后，仔細(xì)檢查和正確處理創(chuàng)面對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥十分重要。筆者體會(huì)應(yīng)從切肝開始就注意以下問題：（1）切肝過程中精細(xì)處理肝內(nèi)每一個(gè)管道，有出血膽漏及時(shí)處理，可減少術(shù)畢肝斷面處理時(shí)間和減少術(shù)后并發(fā)癥。由于管道回縮，切肝以后再處理會(huì)增加尋找時(shí)間和處理難度。（2）充分利用腹腔鏡的放大作用，用白紗布對(duì)肝斷面反復(fù)檢查有無滲漏，也可用膽管加壓沖洗試驗(yàn)、術(shù)中膽管造影等方法確認(rèn)有無膽漏。（3）使用單雙極電凝再次處理肝斷面，但注意勿灼傷斷面縫合線，必要時(shí)斷面覆蓋止血材料。（4）術(shù)畢常規(guī)安置1～2根引流管。本組2例術(shù)后肝創(chuàng)面滲血，但量不多；膽漏及腹腔感染各3例，經(jīng)保守治愈，但無大出血、肝功能衰竭及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.8 標(biāo)本取出及解剖

標(biāo)本裝入一次性取物袋或自制標(biāo)本袋中，良性疾病可擴(kuò)大戳孔將標(biāo)本剪碎后分次取出，惡性腫瘤則根據(jù)切除肝臟大小通過延長(zhǎng)戳孔或經(jīng)恥骨聯(lián)合上橫切口取出。取出的完整標(biāo)本，切取斷面肝實(shí)質(zhì)作切緣病檢后，充分解剖，研究肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)關(guān)系，與術(shù)前影像學(xué)資料和術(shù)中具體情況仔細(xì)對(duì)比，找出差異，加深解剖認(rèn)識(shí)。這對(duì)于提高下次腔鏡切肝手術(shù)規(guī)劃和手術(shù)效果非常明顯。

總之，在充分掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)技巧的情況下，腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝臟各個(gè)部位疾病不但是安全可行的，而且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。每個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)自己?jiǎn)挝坏膶?shí)際情況，量力而行，制定不同階段適合本單位的模式化腹腔鏡肝切除術(shù)的臨床技術(shù)路徑，可以使更多的患者獲益。