向麗，華永飛，陸才德

（寧波大學醫(yī)學院 外科，浙江 寧波 315000）

病例

患者男性，71 歲，因“間斷性腹痛10 年余，腹脹不適10天”入院。10年前曾因外傷在當?shù)蒯t(yī)院行右前臂骨折手術。入院查體：皮膚、鞏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣。神志清楚，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹肌軟，右上腹稍膨隆，可觸及較大張力包塊，局部無壓痛無反跳痛，Murphy征陽性，肝脾肋下未觸及。實驗室檢查：CA199 42.7 IU/mL，CA125 79.8 IU/mL，鐵蛋白329.4 μg/L。上胃腸道造影（2018年12月28日）：十二指腸曲部占位伴十二指腸球部不全梗阻，附見兩肺多發(fā)病變。上腹部MRI平掃+增強+MRCP：右中腹巨大占位，肝臟及膽囊受侵，膽囊壁彌漫性增厚，可疑侵及十二指腸，考慮惡性腫瘤性病變，胃腸道間質瘤可能性大，膽囊多發(fā)結石，肝內外膽管擴張，膽總管下段可疑小結石，右腎囊腫，后腹膜區(qū)多發(fā)小淋巴結（圖1）。腹部B超（2018年12月29日）：腹腔內低回聲包塊，膽囊結石（圖2）。結合病史及輔助檢查，初步診斷為：（1）腹腔腫瘤侵犯結腸、十二指腸可能；（2）膽囊結石伴膽囊炎；（3）兩肺多發(fā)結節(jié)：塵肺。

于2019 年1 月4 日在全麻下行“腹腔巨大腫瘤切除術（備胰十二指腸切除+結腸切除）”。術中探查見右上腹腫塊，囊實性，大小約15 cm×15 cm，活動度可，與膽囊、胃竇、十二指腸球部粘連致密，膽囊質硬，活動差，考慮腫瘤來源膽囊，侵犯肝臟、胃及十二指腸，盆腹壁、腸系膜上未見明顯轉移結節(jié)。遂決定行“膽囊癌根治+肝部分切除+遠端胃大部切除+腸粘連松解+膽總管切開取石+經(jīng)膀胱鏡輸尿管支架置入術”。術后病理示：（1） （膽囊）結合免疫組化結果考慮為癌肉瘤，癌的成分為腺鱗癌，肉瘤的成分部分為骨肉瘤，部分為高級別梭性細胞肉瘤，腫塊大小約16 cm×13 cm×9 cm，腫瘤組織浸潤至膽囊外膜層，神經(jīng)侵犯（-），未見明確脈管瘤栓，腫瘤累及肝被膜，腫瘤累及胃漿膜。膽囊切緣（-）。（2）送檢肝門部淋巴結5 枚均未見腫瘤轉移。（3） （大網(wǎng)膜）纖維脂肪組織伴壞死，大量慢性炎細胞浸潤，未見腫瘤累及。免疫組化：CK（pan） （+）、Ki-67（+）30%、P40（+）鱗癌細胞、CK19（+）癌細胞、CAM5.2（-）癌細胞、Vimentin（+）肉瘤細胞、S-100（-）、CD163（+）部分細胞、EMA（+）癌細胞、Desmin（-） （圖3）。

患者術后恢復可，無嚴重并發(fā)癥，順利出院。分別于術后70、103、124、138 d來本院行GEMOX方案化療（奧沙利鉑150 mg+吉西他濱1.4 g）?；熎陂g患者惡心嘔吐等不良反應較重，患者難以耐受靜脈化療，2019年5月22日靜脈化療結束后，復查上腹部CT，檢查結果未見異常，查血指標，白細胞計數(shù)低于正常，腫瘤標志物正常，遂停用靜脈化療，予長期口服替吉奧膠囊。術后至今，約24個月分別在當?shù)蒯t(yī)院和本院復查腫瘤標志物CA199、CA125均在正常范圍內，胸腹部CT均未見腫瘤復發(fā)轉移征象。

圖1 術前上腹部增強+MRCP

圖2 術前腹部B超：腹腔見11 cm×10 cm×14 cm不規(guī)則低回聲包塊，內可見液性暗區(qū)。

圖3 腫塊常規(guī)病理檢查（HE，×10）

討論

膽囊惡性腫瘤的發(fā)病率居消化系統(tǒng)腫瘤的第五位[1]，早期缺乏典型臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時多已處于晚期，僅有10%的患者能行手術切除[2]，術后生存質量差，5年生存率小于5%[3-4]。膽囊惡性腫瘤最常見的類型是腺癌，約占70%。膽囊癌肉瘤極為罕見，常發(fā)生于中老年患者，女性多于男性[5]?；颊叱Ｓ心懩医Y石病史，早期臨床表現(xiàn)無特異性，主要表現(xiàn)為上腹部疼痛不適及腹部腫塊，疼痛性質類似膽囊結石，還可伴有食欲減退、惡心嘔吐等，因病程較短常無梗阻性黃疸表現(xiàn)。晚期因腫瘤增大壓迫浸潤周圍臟器可引起相應臨床癥狀。腫瘤組織由上皮和間葉兩種成分構成，其中上皮腫瘤包括腺癌、鱗癌或兩者均有，間葉腫瘤類型多樣，常見的有纖維肉瘤、骨肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤等[6]。兩種腫瘤成分不等，共同組成癌肉瘤。膽囊癌肉瘤發(fā)病機制尚無定論，目前接受度較高的有以下兩種假說：（1）“發(fā)散”假說，多能干細胞向癌和肉瘤兩方面分化的結果；（2）“聚合”假說，兩種以上多能干細胞分化形成腫瘤，各種細胞混雜生長[7]。此外，還有“全能干細胞胚胎殘余假說”“碰撞學說”“化生學說”等假說[8]。膽囊癌肉瘤惡性程度高，進展迅速，易發(fā)生轉移，腫瘤可直接侵犯肝臟、膽管、胰腺、胃等周圍器官，也可以通過淋巴、血行遠處轉移。膽囊癌肉瘤在影像學上無特殊性，CT上與膽囊癌類似，實驗室檢查亦缺乏特異性生物標記物，診斷主要依靠術后病理檢查，免疫組化是關鍵。放化療對膽囊癌肉瘤療效較差，手術切除是最主要的治療方式[9]。

本例患者自10年前開始反復發(fā)作性上腹部疼痛不適，一直未行治療，直至1周前患者腹痛加重才來院就診。入院后行腹部B超、CT、MRI檢查，均考慮腹腔內腫瘤可能，但未明確腫瘤來源。直至術中探查見該腫瘤來源于膽囊，術后病理報告顯示為膽囊癌肉瘤，其中，癌成分來源于腺鱗癌，肉瘤成分主要來源于骨肉瘤，少部分為高級別梭性細胞肉瘤。本病在臨床上十分罕見，不僅成分復雜，病程較長，且伴有膽囊結石病史。雖然該患者膽囊腫瘤體積較大，并侵犯周圍組織，但術中完整切除腫塊，術后復查影像學、血指標均未提示腫瘤復發(fā)。

膽囊癌肉瘤惡性程度高，預后差，有文獻報告平均生存期為7.8個月[10]。臨床分期與其他膽囊惡性腫瘤類似，當腫瘤局限于漿膜內，手術切除可取得滿意療效。本例患者雖手術時腫瘤已侵及肝臟、胃，淋巴結未見侵犯，但行根治性手術切除腫瘤及周圍臟器，術后輔以全身靜脈化療。截止目前，已隨訪24個月余，未見腫瘤復查轉移。該患者術后生存時間長的原因可能與手術切除較徹底有關。故筆者認為，對于膽囊癌肉瘤，我們應最大限度爭取外科根治性切除腫瘤，并聯(lián)合術后化療，從而改善患者預后，延長術后生存時間。