管云飛，譚云波

（大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外一科，云南 大理 671000）

異位膽囊在臨床中很少見(jiàn)，在異位膽囊中尤以左肝位較為罕見(jiàn)，而左肝外葉異位膽囊且不伴有內(nèi)臟全反位的患者更是少之又少。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已成為膽囊切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，臨床醫(yī)師已熟練掌握，但對(duì)于異位膽囊，極大地增加了術(shù)中不確定因素及醫(yī)源性膽管損傷的概率。本文對(duì)1例左肝外葉異位膽囊且不伴有內(nèi)臟全反位患者行LC報(bào)道如下。

病例

患者女性，47歲，因“反復(fù)上腹部疼痛2年余加重1 周”入院。疼痛為間斷性隱痛，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉。入院查體：一般情況可，顏面及鞏膜無(wú)黃染，腹部平軟未觸及腫塊，上腹部劍突下壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，Murphy征陰性。入院腹部彩超：膽囊位于左肝葉，大小約6.8 cm×2.8 cm，壁光滑，膽囊內(nèi)可探及多個(gè)強(qiáng)光團(tuán)聲像，膽總管內(nèi)徑0.5 cm。肝臟及胰腺無(wú)異常。胸片：無(wú)異常。心臟彩超：正常心位，左心房增大，主動(dòng)脈增寬；主動(dòng)脈瓣少量返流，三尖瓣少量反流。血常規(guī)及血生化無(wú)異常。診斷：（1）異位膽囊；（2）膽囊結(jié)石伴膽囊炎。

根據(jù)術(shù)前診斷，征得患者同意行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，取三孔，臍上緣1 cm切口置入腹腔鏡作為觀察孔，探查腹腔，肝、脾臟、胰腺及腸管均正常位置，見(jiàn)膽囊位于左肝外葉（圖1）。調(diào)整手術(shù)設(shè)備位置，將顯示器放于患者左側(cè)頭部，術(shù)者及扶鏡手均站患者右側(cè)，分別在右鎖骨中線肋緣下2 cm處置入0.5 cm Trocar為副操作孔，在劍突下4 cm處置入1 cm Trocar為主操作孔，取頭高腳低右傾30°體位，解剖膽囊三角，見(jiàn)膽囊管、肝總管及膽總管無(wú)異位，膽囊管于右側(cè)與肝總管匯合（圖2），解剖清楚三管位置，充分游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，生物夾夾閉，于左肝膽囊床剝離切除膽囊（圖3），止血，縫合戳口。手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間38 min，出血約12 mL，術(shù)后無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，戳口愈合好。

圖1 膽囊位于左肝外葉

圖2 膽囊管于右側(cè)與肝總管匯合

圖3 膽囊于左肝膽囊床剝離

討論

膽囊左肝異位作為一種罕見(jiàn)的解剖異位，通常在患者因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)。Hochstertter于1886年發(fā)現(xiàn)并報(bào)道了左肝異位膽囊，隨后的文獻(xiàn)報(bào)道了兩種膽囊管異常情況，其中一種情況是膽囊異位于左肝葉但是膽囊管位置不變，另一種情況則是膽囊于左肝葉發(fā)育，同時(shí)膽囊管于右側(cè)與肝總管匯合。本例異位膽囊屬于第二類(lèi)情況。

在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)左肝異位膽囊通常容易在術(shù)前超聲檢查中被忽略，相關(guān)文獻(xiàn)指出，左肝異位膽囊術(shù)前超聲診斷的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅有2.7%，而CT則為60%。同時(shí)，由于大部分膽囊結(jié)石患者通常術(shù)前無(wú)須進(jìn)行CT或MRI檢查，因此我們往往會(huì)忽略這樣的罕見(jiàn)解剖學(xué)改變，而最終在術(shù)中才得以發(fā)現(xiàn)。盡管該解剖變異發(fā)生率較低，但存在較高的術(shù)中膽管損傷情況（4.4%）。

因此，如果我們?cè)谛g(shù)中發(fā)現(xiàn)了異位膽囊情況，在手術(shù)過(guò)程中需仔細(xì)辨別解剖，特別是膽囊管、肝總管、膽總管位置，因?yàn)槟懩耶愇灰鹉懩夜墚愇宦蔬_(dá)18%～23%。若術(shù)中解剖辨析不清，盲目鉗夾，極易造成醫(yī)源性膽管損傷，給患者身心造成極大創(chuàng)傷。同時(shí)在術(shù)中，我們應(yīng)考慮增加戳卡孔輔助或是將鐮狀韌帶切除。必要情況下向有經(jīng)驗(yàn)的高年資的上級(jí)醫(yī)師求助，以減少或避免膽管損傷的發(fā)生。

總之，在異位膽囊的患者中，膽道變異的概率大幅增加，需引起臨床醫(yī)師的高度重視，在手術(shù)過(guò)程中一定辨別清楚三管關(guān)系，避免膽管損傷。