趙秀芬，李影，梁世耀，吳程為，卜斌茹，林陳嬋

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000，1.胰腺炎診治中心，2.手術(shù)室）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病程進(jìn)展快，出現(xiàn)多臟器功能障礙時(shí)病死率高。因血胰屏障的存在，藥物在胰腺局部難以達(dá)到理想的治療濃度[1]。區(qū)域動(dòng)脈灌注（local arterial infusion，LAI）在介入技術(shù)的支持下超選靶動(dòng)脈，再以等量或較小的劑量行動(dòng)脈內(nèi)灌注，使靶器官藥物濃度提高并延長(zhǎng)藥物與病變區(qū)域的作用時(shí)間，達(dá)到提高療效又減少藥物毒副作用的目的[2-3]。目前動(dòng)脈留置導(dǎo)管廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）危重病患者的血液采集及血壓分析、下肢動(dòng)脈栓塞介入手術(shù)、肝動(dòng)脈灌注化療等，根據(jù)用途不同，動(dòng)脈導(dǎo)管留置時(shí)間不盡相同[4]。為覆蓋SAP的急性感染期，區(qū)域動(dòng)脈灌注導(dǎo)管留置時(shí)間至少需要2周，且置管位置超選靶動(dòng)脈，由于留置導(dǎo)管的位置和留置時(shí)間的特殊性，其并發(fā)癥如導(dǎo)管移位脫出、感染、堵管、血栓形成、血管痙攣、血腫、假性動(dòng)脈瘤等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，護(hù)理難度增加[5]。由此，動(dòng)脈留置導(dǎo)管的護(hù)理在一定程度上決定著治療能否順利進(jìn)行。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于區(qū)域動(dòng)脈導(dǎo)管的護(hù)理多為經(jīng)驗(yàn)性管理，缺乏有較大臨床數(shù)據(jù)支撐的對(duì)照研究，缺乏具有標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的護(hù)理管理方案。本研究通過(guò)構(gòu)建適合SAP患者標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的區(qū)域動(dòng)脈灌注導(dǎo)管護(hù)理管理方案，降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，為患者的康復(fù)提供護(hù)理支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2019 年1月至12月行區(qū)域動(dòng)脈灌注治療的SAP患者162例，采用信封法隨機(jī)分為對(duì)照組及試驗(yàn)組各81 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18歲以上；（2）中度及以上SAP。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重干擾本實(shí)驗(yàn)研究精確性的外部因素，如有艾滋病、結(jié)核等影響免疫功能的疾病；（2）患有認(rèn)知或語(yǔ)言交流障礙相關(guān)疾??；（3）患者入院時(shí)已有靜脈血栓栓塞（VTE）發(fā)生或是VTE高危人群（Caprini評(píng)分≥5分）。本研究中，兩組患者在性別、年齡、身高、體重、BMI、吸煙史、飲酒史和病因等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

對(duì)照組采用經(jīng)驗(yàn)性護(hù)理方案。區(qū)域動(dòng)脈灌注導(dǎo)管置管后，患者置管側(cè)下肢制動(dòng)6～8 h，術(shù)后8 h開(kāi)始活動(dòng)，未規(guī)定活動(dòng)量及方式。置管創(chuàng)口處不設(shè)固定換藥頻次，當(dāng)紗布有明顯滲血時(shí)予以更換。換藥方法：創(chuàng)口消毒后，予開(kāi)口紗布固定，再用紗布加壓包扎，最后以優(yōu)力舒彈力繃帶固定。藥液均以微泵輸注，微泵阻塞壓力均選用“H”檔，更換藥液時(shí)，先暫停微泵注射，更換完畢，啟用微泵。輸注畢，予0.9%氯化鈉注射液500 mL+肝素鈉注射液2 mL濃度配置，每次抽取5～10 mL脈沖式封管。置管期間做好護(hù)理評(píng)估工作，每班各評(píng)估1次，評(píng)估內(nèi)容包括導(dǎo)管在位情況，是否堵管、折管、脫管、滲血等情況，同時(shí)關(guān)注患者下肢是否出現(xiàn)冰涼、疼痛、麻木、皮膚蒼白等。

試驗(yàn)組采用規(guī)范化導(dǎo)管護(hù)理方案。區(qū)域動(dòng)脈灌注導(dǎo)管置管后，患者置管側(cè)下肢制動(dòng)6～8 h，術(shù)后8 h實(shí)施下肢活動(dòng)方案。指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每天8～10次，每次5～10 min，做5～8組。置管后常規(guī)下肢血管B超，排除血栓后加用氣壓泵治療。置管創(chuàng)口處固定換藥頻次，規(guī)定術(shù)后第1天常規(guī)換藥，之后每周兩次換藥。若紗布出現(xiàn)滲血及時(shí)更換。換藥方法：創(chuàng)口消毒后，先予3M透明薄膜敷貼固定導(dǎo)管，再加開(kāi)口紗布固定。鞘管和導(dǎo)管分開(kāi)固定，再予紗布加壓包扎，最后以優(yōu)力舒繃帶固定。將注射口朝下放置在大腿處膝蓋以上，注射口底部皮膚予康惠爾水膠體敷料保護(hù)，再用3M彈性柔棉寬膠帶采用高舉平臺(tái)固定法將注射口固定在康惠爾水膠體敷料上，最后橫向加固一條3M膠布。藥物輸注方式、封管液配置及微泵模式同對(duì)照組。更換藥液時(shí)先予關(guān)閉三通，暫停微泵，更換完畢啟動(dòng)微泵運(yùn)行5～10 s再打開(kāi)三通。輸注畢，予脈沖式封管，最后留有2 mL封管液，保持正壓沖管狀態(tài)并關(guān)閉三通。若發(fā)現(xiàn)肝素帽有血跡及時(shí)更換。置管期間加強(qiáng)護(hù)理評(píng)估，評(píng)估次數(shù)由原先的每日3次改為每日5次，分別為白班2次，中班1次和夜班2次。評(píng)估內(nèi)容同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）區(qū)域動(dòng)脈灌注導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率：包括堵管、折管、非計(jì)劃拔管、導(dǎo)管相關(guān)性感染和靜脈血栓栓塞（venous thrombo embolism，VTE）發(fā)生率，以同期收集的堵管、折管、非計(jì)劃拔管、導(dǎo)管相關(guān)性感染、VTE發(fā)生例數(shù)在區(qū)域動(dòng)脈灌注導(dǎo)管置管總例數(shù)中的占比進(jìn)行計(jì)算，按百分比換算成區(qū)域動(dòng)脈灌注導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。（2）患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用。（3）住院患者滿意度：患者治療結(jié)束出院時(shí)對(duì)其進(jìn)行調(diào)查，主要是針對(duì)此次住院期間區(qū)域動(dòng)脈導(dǎo)管護(hù)理滿意度，分為滿意、比較滿意、一般和不滿意四個(gè)維度，其中以滿意和比較滿意條目在總例數(shù)中的占比進(jìn)行計(jì)算，按百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)，比較試驗(yàn)組及對(duì)照組住院患者對(duì)此次住院期間動(dòng)脈導(dǎo)管護(hù)理的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)軟件Stata 15.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，計(jì)量資料使用（±s）表示，非正態(tài)者使用中位數(shù)四分位數(shù)表示。計(jì)量資料且符合正態(tài)分布的兩組間資料之間的比較采用t檢驗(yàn)，否則采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 規(guī)范化護(hù)理方案實(shí)施前后兩組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

規(guī)范化護(hù)理方案實(shí)施后，患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率由17.28%降低至4.94%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

2.2 規(guī)范化護(hù)理方案實(shí)施前后兩組患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較

規(guī)范化護(hù)理方案實(shí)施后，患者的住院時(shí)間中位數(shù)由21 d降至17 d，住院費(fèi)用中位數(shù)由70 399.5元降至51 625.9元，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表2 規(guī)范化護(hù)理方案實(shí)施前后兩組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例（%）]

表3 規(guī)范化護(hù)理方案實(shí)施前后兩組患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較 [中位數(shù)（Q1，Q3）]

2.3 規(guī)范化護(hù)理方案實(shí)施前后兩組患者護(hù)理滿意度比較

規(guī)范化護(hù)理方案實(shí)施后患者護(hù)理滿意率由85.19%提升到92.30%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

3 討論

近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外學(xué)者的共同努力下，SAP的發(fā)生發(fā)展基礎(chǔ)研究和臨床研究取得了較大的進(jìn)展，但其病死率仍居高不下，在18%～40%不等[6-7]。隨著對(duì)胰腺炎的深入認(rèn)識(shí)，相應(yīng)治療方案逐步細(xì)化，區(qū)域動(dòng)脈灌注在SAP的早期治療中占據(jù)越來(lái)越重要的地位。區(qū)域動(dòng)脈灌注作為一種新的給藥途徑，可以使藥物透過(guò)血胰屏障，在胰腺局部達(dá)到理想的治療濃度，是解決SAP治療難點(diǎn)的方法之一[8]。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，區(qū)域動(dòng)脈灌注導(dǎo)管規(guī)范化護(hù)理方案有助于降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)能夠縮短患者住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，提高患者滿意度。

3.1 區(qū)域動(dòng)脈灌注導(dǎo)管規(guī)范化護(hù)理方案有助于降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥

由于留置導(dǎo)管的位置和留置時(shí)間（2 周）的特殊性，動(dòng)脈留置導(dǎo)管的護(hù)理在一定程度上影響著治療能否順利進(jìn)行。黎萍等[9]研究發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)的導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞原因有：（1）體位不舒適：患者因疾病原因?qū)е碌母姑?，難以配合采用被動(dòng)體位的長(zhǎng)期臥床，故屈髖導(dǎo)致動(dòng)脈置管導(dǎo)管扭曲堵塞；（2）導(dǎo)管固定不妥；（3）更換藥液不規(guī)范：更換藥液時(shí)，動(dòng)脈血液回流至導(dǎo)管內(nèi)未及時(shí)處理，易致血液凝固而堵塞導(dǎo)管。

導(dǎo)管相關(guān)性感染約占醫(yī)院院內(nèi)感染的11%～37%，不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間，還會(huì)增加住院費(fèi)用，不利于患者預(yù)后[10]。另外，區(qū)域動(dòng)脈灌注導(dǎo)管置管患者由于置管后需長(zhǎng)期臥床、肥胖、血液黏稠、手術(shù)等因素，容易發(fā)生VTE。VTE事件的發(fā)生，尤其是肺栓塞（pulmonary embolism，PE），會(huì)嚴(yán)重影響患者預(yù)后，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，甚至增加患者病死率[11]。因此，為預(yù)防以上常見(jiàn)的導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生，本研究試驗(yàn)組采用規(guī)范化的導(dǎo)管固定、換藥、導(dǎo)管穿刺處肢體活動(dòng)及藥液換泵護(hù)理方案。最終區(qū)域動(dòng)脈灌注導(dǎo)管的堵管發(fā)生率從2.47%降至1.23%，折管發(fā)生率從4.94%降至1.23%，VTE發(fā)生率從6.17%降至2.47%，非計(jì)劃拔管率和導(dǎo)管感染率更是分別從2.50%和1.23%降至0，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率從17.28%降至4.94%。

3.2 區(qū)域動(dòng)脈灌注導(dǎo)管規(guī)范化護(hù)理方案可縮短患者住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用

近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活的改善，急性胰腺炎特別是SAP的發(fā)病率逐漸增高，SAP發(fā)病較急較重，前期多臟器功能損傷的高級(jí)生命支持治療，如無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、床旁連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）等治療費(fèi)用往往較高。區(qū)域動(dòng)脈灌注作為控制胰腺壞死進(jìn)展，逐步過(guò)渡到后期（殘余感染期）手術(shù)治療的重要手段，其導(dǎo)管護(hù)理在療程中至關(guān)重要。然而，有相當(dāng)一部分SAP患者家庭經(jīng)濟(jì)情況較差，難以支付SAP的治療費(fèi)用[12]。一旦區(qū)域動(dòng)脈灌注導(dǎo)管移位脫出、堵管等并發(fā)癥出現(xiàn)，患者將不得不接受介入下導(dǎo)管重置，這不僅會(huì)讓患者經(jīng)歷二次穿刺的痛苦，也會(huì)增加諸如導(dǎo)管置管費(fèi)用、局部換藥費(fèi)用等非計(jì)劃性的費(fèi)用支出，同時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生也會(huì)增加其他額外的治療費(fèi)用，延長(zhǎng)患者住院總?cè)諗?shù)。通過(guò)對(duì)SAP患者進(jìn)行規(guī)范化護(hù)理方案的制訂和實(shí)施，降低了區(qū)域動(dòng)脈灌注導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，減少護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)，降低護(hù)理糾紛發(fā)生；縮短平均住院時(shí)間（由21 d減少至17 d），降低住院費(fèi)用（70 399.5元降低至51 625.9 元），減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕患者的支付壓力，緩解“看病貴”的問(wèn)題。

3.3 區(qū)域動(dòng)脈灌注導(dǎo)管規(guī)范化護(hù)理方案提高患者滿意度

患者滿意度是患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的評(píng)價(jià)，也是衡量醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)，在一定程度上反映護(hù)理質(zhì)量水平。患者滿意度的提高有利于改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，使醫(yī)院產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。影響患者滿意度既包括患者的個(gè)體因素，也包括醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等系統(tǒng)性因素。劉詩(shī)洋等[13]研究發(fā)現(xiàn)，住院費(fèi)用是不同類型住院患者滿意度的顯著影響因素。區(qū)域動(dòng)脈灌注導(dǎo)管規(guī)范化護(hù)理方案實(shí)施后，在前期充分的宣教下，計(jì)劃性的護(hù)理操作如期進(jìn)行，非計(jì)劃性的換藥、換管等護(hù)理操作減少，額外的護(hù)理費(fèi)用減少，患者對(duì)護(hù)士的護(hù)理操作目的理解程度增加，這無(wú)疑減少了護(hù)理糾紛的發(fā)生?？梢钥吹?，患者護(hù)理滿意率由85.19%提升到92.30%?；颊咦≡浩陂g，與護(hù)士的交集占據(jù)大部分的時(shí)間，護(hù)理滿意度明顯提升，這與科學(xué)的護(hù)理方案的實(shí)施密不可分。

表4 規(guī)范化護(hù)理方案實(shí)施前后兩組患者護(hù)理滿意度比較

總之，SAP區(qū)域動(dòng)脈灌注導(dǎo)管規(guī)范化護(hù)理方案的構(gòu)建，明顯減少區(qū)域動(dòng)脈灌注導(dǎo)管的并發(fā)癥，更利于患者病情恢復(fù)，提高患者的護(hù)理滿意度，值得在臨床上推廣。但區(qū)域動(dòng)脈灌注導(dǎo)管規(guī)范化護(hù)理方案的實(shí)施離不開(kāi)患者的配合，如何加強(qiáng)護(hù)患溝通，讓該方案深入持續(xù)地開(kāi)展并觀察其維持的效果是下一階段研究的方向。