譫妄是一種注意和認(rèn)知功能的急性障礙，譫妄常發(fā)生于ICU的危重癥患者，臨床將ICU住院患者發(fā)生的譫妄稱之為ICU譫妄（ICU delirium）[1]。McNicoll[2]等在2000年—2001年對(duì)美國(guó)118例ICU住院病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者在ICU住院期間，老年人譫妄發(fā)生率為49%，幾乎有一半患者在ICU譫妄后發(fā)展為持久性譫妄。Eric B[3]等在成本核算中發(fā)現(xiàn)，在ICU譫妄患者的住院費(fèi)用均顯著高于沒(méi)有譫妄的患者，混淆變量調(diào)整后，譫妄患者在ICU住院相對(duì)增加40%的總住院費(fèi)用。積極有效的護(hù)理干預(yù)，對(duì)于改善ICU譫妄患者的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量具有十分重要的作用[4]。因此，有效預(yù)防ICU譫妄比治療ICU譫妄，意義更為重大，本研究旨在ICU患者，通過(guò)家屬共同參于患者膈肌功能恢復(fù)鍛煉，預(yù)防ICU譫妄效果探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月—2017年12月入住某三甲醫(yī)院內(nèi)科ICU143例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入住內(nèi)科ICU＞48小時(shí)；（2）生命體征穩(wěn)定需要在內(nèi)科ICU繼續(xù)觀察治療；（3）患者呼吸機(jī)輔助呼吸撤機(jī)后；（4）患者及家屬知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有精神病史；（2）目前有合并肺性腦?。唬?）患者生命體征不穩(wěn)定；根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將納入143例患者分為試驗(yàn)組71例，對(duì)照組72例，其中女性50例，男性93例，COPD70例，重癥肺炎（包括禽流感肺炎）30例，重癥肌無(wú)力6例，吉蘭-巴雷綜合征3例，其他34例；兩組患者性別、年齡、膈肌功能恢復(fù)鍛煉前血?dú)夥治鰟?dòng)脈血二氧化碳分壓、兩組患者資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗(yàn)組 （1）患者呼吸機(jī)輔助呼吸撤機(jī)后，除了內(nèi)科ICU重癥監(jiān)測(cè)常規(guī)護(hù)理措施外，另加，由患者家屬共同參與，對(duì)患者膈肌功能恢復(fù)鍛煉，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及其家屬示范縮唇呼吸：病人先閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過(guò)吹口哨樣縮唇緩慢呼氣，呼氣的同時(shí)收腹。吸氣與呼氣時(shí)間比為1：2-3?？s唇的程度與呼氣流量：蠟燭火焰距口唇15～20 cm處，并與口唇等高水平的蠟燭火焰隨氣流傾斜又不至于熄滅為宜[5]。膈式或腹式呼吸：病人可取立位、平臥位或半臥位，兩手分別放于前胸部和上腹部。用鼻緩慢吸氣時(shí)，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼氣時(shí)經(jīng)口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，推動(dòng)肺部氣體排出，手感到腹部下降?？s唇呼吸和腹式呼吸每天訓(xùn)練3～4次，每次重復(fù)8～10次[6]?？s唇呼吸和腹式呼吸每天訓(xùn)練時(shí)間安排在白班進(jìn)行，最后一次安排在患者睡前進(jìn)行，以免影響患者夜間睡眠。（2）體外膈肌起搏器鍛煉，通過(guò)功能性電刺激膈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，使膈肌有規(guī)律地收縮，達(dá)到膈肌功能鍛煉的目的。（3）患者床尾兩側(cè)各系一橡膠止血帶，長(zhǎng)度兩個(gè)半床長(zhǎng)左右打一結(jié)形成一圈，形成一彈性圈，患者雙手隨時(shí)可拉伸，教育患者力所能及的拉伸，雙手盡量向上舉向后拉伸橡膠止血帶，配合膈式或腹式呼吸，這項(xiàng)運(yùn)動(dòng)可教患者隨意進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化。

1.2.2 對(duì)照組 患者呼吸機(jī)輔助呼吸撤機(jī)后，實(shí)施內(nèi)科ICU重癥監(jiān)測(cè)常規(guī)護(hù)理措施：入室后給患者及家屬介紹內(nèi)科ICU環(huán)境，搶救技術(shù)及搶救設(shè)備的先進(jìn)性、安全性，多與患者交流和溝通；保持呼吸道通暢；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化；創(chuàng)造安靜整潔的治療搶救和休息環(huán)境；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員操作技能培訓(xùn)，外出進(jìn)修深造等，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理；舒適護(hù)理、暗示治療、音樂(lè)療法等綜合措施；保護(hù)患者隱私；病情許可情況下，床頭抬高大于或等于30～45度臥位，早期活動(dòng)，提高患者的自理能力等。

1.2.3 質(zhì)量控制方法 項(xiàng)目組成員均經(jīng)過(guò)膈肌功能恢復(fù)鍛煉培訓(xùn)，規(guī)范操作流程。在試驗(yàn)過(guò)程中，由經(jīng)過(guò)膈肌功能恢復(fù)鍛煉培訓(xùn)的每名責(zé)任組的固定組長(zhǎng)負(fù)責(zé)質(zhì)量控制以及各項(xiàng)指標(biāo)的收集和判斷。

1.2.4 觀察指標(biāo)及評(píng)估標(biāo) （1）動(dòng)脈血二氧化碳分壓：患者膈肌功能恢復(fù)鍛煉前及膈肌功能恢復(fù)鍛煉后以次日晨05：00按醫(yī)囑查動(dòng)脈血?dú)夥治觯^察并記錄動(dòng)脈血?dú)夥治龆趸挤謮?。?）缺氧：心電監(jiān)測(cè)隨時(shí)監(jiān)測(cè)未梢血氧飽和度，患者膈肌功能恢復(fù)鍛煉后以次日晨05：00按醫(yī)囑查動(dòng)脈血?dú)夥治?，觀察并記錄動(dòng)脈血氧含量及血氧飽和度，分析判斷患者是否處于缺氧狀態(tài)。缺氧判斷指標(biāo)為PaO2/FiO2≤300，正常值為400～500。（3）睡眠障礙：PSQI量表有5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成和19個(gè)自評(píng)條目構(gòu)成，其中5個(gè)他評(píng)條目和19個(gè)自評(píng)條目不參與計(jì)分。所有的條目分為主觀睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠障礙、睡眠效率、催眠藥物、日間功能7個(gè)維度[6]。使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表評(píng)定患者睡眠質(zhì)量，以PSQI量表總分＞7分作為睡眠障礙的標(biāo)準(zhǔn)，得分越高，表示睡眠質(zhì)量差；區(qū)分非睡眠障礙患者和睡眠障礙患者[7]。（4）內(nèi)環(huán)境紊亂：動(dòng)脈血?dú)夥治黾吧笜?biāo)，患者出現(xiàn)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，包括PH值、碳酸氫根、實(shí)際碳酸氫根、Na+、Cl-、K+、Ca2+等高與或低于正常范圍值。（5）ICU譫妄評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

應(yīng)用中文版CAM-ICU評(píng)估量表，該量表包括4個(gè)臨床診斷特征：（1）癥狀反復(fù)波動(dòng)或急性發(fā)??；（2）注意力不集中；（3）思維瓦解；（4）意識(shí)水平改變。臨床特征1觀察患者過(guò)去24小時(shí)內(nèi)是否有精神狀態(tài)與基礎(chǔ)水平不同，或者是否發(fā)生意識(shí)狀態(tài)的波動(dòng)，如果出現(xiàn)上述任意一種情況則臨床特征1為陽(yáng)性；臨床特征2通過(guò)讓患者在聽(tīng)到特定數(shù)字時(shí)抬手示意的方法或選出正確圖片的方法來(lái)篩查其注意力，如果錯(cuò)誤超過(guò)兩個(gè)，臨床特征2為陽(yáng)性；臨床特征3分為兩方面考察，一方面為四個(gè)常識(shí)性是非問(wèn)題，共有兩組問(wèn)題可以交替使用，每答對(duì)一個(gè)問(wèn)題得1分，第二方面要求患者完成兩個(gè)指令動(dòng)作，全部完成指令動(dòng)作得1分，兩個(gè)方面總分相加小于4分則特征3為陽(yáng)性；臨床特征4根據(jù)患者的RASS評(píng)分來(lái)判定，RASS得分只要大于或小于0為陽(yáng)性。最終臨床特征1、2陽(yáng)性加上3和（或）4陽(yáng)性可診斷為譫妄[8]。若譫妄陽(yáng)性，根據(jù)RASS評(píng)分將其分為3個(gè)亞型: -3～0分為活動(dòng)減少型，1～4分為活動(dòng)增多型，波動(dòng)在正負(fù)分之間為混合型[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用% 表示，采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以（P＜0.05）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者動(dòng)脈血二氧化碳分壓值、缺氧例數(shù)、睡眠障礙例數(shù)、內(nèi)環(huán)境紊亂例數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 患者膈肌功能恢復(fù)鍛煉降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓及改善缺氧，對(duì)ICU譫妄發(fā)生的影響

危重患者機(jī)械通氣很可能也涉及其他呼吸肌，膈肌功能衰竭在機(jī)械通氣患者中最為常見(jiàn)[10]。ICU患者機(jī)械通氣多，并且加上鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，影響膈肌功能。膈肌在呼吸肌中是最重要的，膈肌在呼吸活動(dòng)中是最重要驅(qū)動(dòng)力的來(lái)源，所以膈肌功能下降呼吸功能也會(huì)顯著下降[11]。隔肌功能鍛煉，為患者脫呼吸機(jī)打好基礎(chǔ)，醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸、膈式或腹式呼吸、吸氣阻力器的使用等呼吸訓(xùn)練，以加強(qiáng)胸、膈呼吸肌的肌力和耐力，改善呼吸功能[5]。成人膈肌每下移1 cm，可擴(kuò)大約250 mL肺容積，潮氣量即產(chǎn)生250 mL，下移動(dòng)2 cm潮氣量產(chǎn)生570 mL，平靜呼吸潮氣量得到滿足，故膈肌運(yùn)動(dòng)的效率非常高[12]?；颊叱睔饬吭黾恿?，降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓及改善缺氧。究其原因，本研究認(rèn)為，可能與腹式呼吸訓(xùn)練對(duì)膈肌功能的鍛煉效果更好，而膈肌的下移可以增加肺活量，降低呼吸周期中的無(wú)效死腔，增加呼吸周期中的肺通氣量[13]。慢性呼吸衰竭隨著PaCO2升高，患者先出現(xiàn)興奮，隨著PaCO2不斷升高患者由興奮轉(zhuǎn)抑制癥狀。興奮癥狀包括煩躁不安、晝夜顛倒甚至譫妄[14]。

缺氧導(dǎo)致乙酰膽堿減少進(jìn)而促進(jìn)譫妄的發(fā)生。乙酰膽堿是調(diào)節(jié)記憶功能、睡眠周期、腦電活動(dòng)的基礎(chǔ)，缺氧會(huì)導(dǎo)致乙酰膽堿的合成和釋放減少[15]，患者乙酰膽堿減少，進(jìn)而誘發(fā)譫妄[16]。預(yù)防缺氧導(dǎo)致乙酰膽堿的合成和釋放減少，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)ICU患者的氧合狀態(tài)，防治缺氧對(duì)避免譫妄的發(fā)生至關(guān)重要[17]。

表1 兩組患者資料比較

表2 兩組患者動(dòng)肪血二氧化碳分壓、缺氧、睡眠障礙、內(nèi)環(huán)境紊亂、譫妄情況比較

試驗(yàn)組加強(qiáng)患者膈肌功能恢復(fù)鍛煉，達(dá)到糾正通氣/血流比例失調(diào)，促進(jìn)二氧化碳排出。對(duì)照組患者實(shí)施內(nèi)科ICU重癥監(jiān)測(cè)常規(guī)護(hù)理措施，本研究中，動(dòng)脈血二氧化碳分壓明顯高于實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組缺氧例數(shù)明顯多于實(shí)驗(yàn)組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。監(jiān)測(cè)到患者動(dòng)脈血二氧化碳分壓及缺氧時(shí)，就采取相應(yīng)的處理措施，對(duì)照組有6例二氧化碳分壓進(jìn)行增高，重新氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。

3.2 患者膈肌功能恢復(fù)鍛煉對(duì)睡眠障礙影響及ICU譫妄發(fā)生的影響原因分析

ICU特殊環(huán)境，Rompaey等對(duì)523例ICU 患者大型隊(duì)列研究顯示，無(wú)家人陪護(hù)、隔離、缺少家屬探視與譫妄發(fā)生呈正相關(guān)，陌生環(huán)境轉(zhuǎn)變和可見(jiàn)日光缺乏可使ICU譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.98倍和2.39倍[18]。ICU患者在臨床治療過(guò)程中，和家人頻繁有效的溝通和共同膈肌功能恢復(fù)鍛煉，有助于應(yīng)對(duì)陌生環(huán)境，疏導(dǎo)不良情緒[19]。實(shí)驗(yàn)組由患者家屬共同參與患者膈肌功能恢復(fù)鍛煉，在內(nèi)科ICU家屬共同參與比單純醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者膈肌功能恢復(fù)鍛煉效果會(huì)更好，患者在無(wú)家屬陪伴的情況下，家屬能間斷的進(jìn)入ICU看望并參與鍛煉，有利于患者應(yīng)對(duì)陌生環(huán)境，減輕或消除被隔離的感覺(jué)，更易接受家屬共同參與膈肌功能恢復(fù)鍛煉模式，雖然導(dǎo)致睡眠障礙原因復(fù)雜，但本研究中家屬共同參與患者膈肌功能恢復(fù)鍛煉模式，能有效的降低患者對(duì)ICU陌生環(huán)境恐懼，在家屬的指導(dǎo)和安慰下，能穩(wěn)定患者情緒，增加安全感，配合治療，減少約束帶應(yīng)用，有利于睡眠，也就降低了ICU譫妄的發(fā)生。本研究中對(duì)照組睡眠障礙明顯多于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 患者膈肌功能恢復(fù)鍛煉對(duì)內(nèi)環(huán)境紊亂的原因分析，對(duì)ICU譫妄發(fā)生的影響

嚴(yán)重缺氧可抑制細(xì)胞能量代謝的中間過(guò)程，使能量產(chǎn)生降低，并產(chǎn)生大量乳酸和無(wú)機(jī)磷，引起代謝性酸中毒。嚴(yán)重或持續(xù)缺氧可使能量產(chǎn)生不足，導(dǎo)致泵功能障礙，使細(xì)胞內(nèi)K+轉(zhuǎn)移至血液，而Na+和H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成高鉀血癥和細(xì)胞內(nèi)酸中毒，慢性CO2潴留時(shí)腎臟排出HCO-3減少以維持正常pH，機(jī)體為維持血中主要陰離子的相對(duì)恒定，出現(xiàn)排CI-增加，造成低氯血癥，PaCO2增高（＞45 mmHg）可使pH下降（＜7.35），導(dǎo)致呼吸性酸中毒[20]。膈肌功能恢復(fù)鍛煉，加強(qiáng)膈呼吸肌的肌力和耐力，使膈肌收縮力增強(qiáng)，胸廓容量擴(kuò)大，增加潮氣量，改善呼吸功能，促進(jìn)二氧化碳排出，糾正缺氧，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，對(duì)照組內(nèi)環(huán)境紊亂例數(shù)明顯高于試驗(yàn)組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.4 膈肌功能恢復(fù)鍛煉能促進(jìn)CO2排出、糾正缺氧、預(yù)防睡眠障礙、降低內(nèi)環(huán)境紊亂，ICU譫妄的影響原因分析

薛琿[21]等2011年的一項(xiàng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：電解質(zhì)紊亂、低血壓、心源性休克、缺氧、使用咪達(dá)唑侖、感染、睡眠障礙、機(jī)械通氣是ICU病人發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。本研究中動(dòng)脈血二氧化碳分壓做為ICU譫妄的相關(guān)危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈血二氧化碳分壓增高，導(dǎo)致ICU譫妄相關(guān)因素，研究論文甚少，在PaCO2升高的早期出現(xiàn)先興奮，甚至出現(xiàn)譫妄。試驗(yàn)組患者呼吸機(jī)輔助呼吸撤機(jī)后，除了內(nèi)科ICU重癥監(jiān)測(cè)常規(guī)護(hù)理措施外，另加，由患者家屬共同參與，對(duì)患者膈肌功能恢復(fù)鍛煉，ICU譫妄發(fā)生情況低于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因?yàn)镮CU譫妄相關(guān)因素復(fù)雜性，所以，本研究也存在局限性。

4 結(jié)論

由患者家屬共同參與，對(duì)患者膈肌功能恢復(fù)鍛煉，改善通氣功能，促進(jìn)CO2排出、糾正缺氧、預(yù)防睡眠障礙、降低內(nèi)環(huán)境紊亂，降低ICU譫妄發(fā)生。