胺碘酮對急診快速型心律失?；颊咝穆实挠绊?/h1>
2021-02-25 06:43:52何清
臨床合理用藥雜志 2021年23期
何清
心律失常是指患者心跳不規(guī)則或節(jié)律異常的一類臨床癥狀的總稱，按照心率快慢可分為緩慢型心律失常(心率<60次/min)和快速型心律失常(心率>100次/min)，其中快速型心律失常根據(jù)發(fā)生部位或發(fā)生機制又可分為多種類型，包括竇性心動過速、房性心動過速、早搏、陣發(fā)性交界性心動過速、快速房顫、快速房撲、室性心動過速等[1]。對于快速型心律失常患者，首先要對引起快速型心律失常的病因及誘因給予積極治療，根據(jù)患者個體情況及時對合并的基礎(chǔ)疾病進行延緩及控制，并對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行積極預防，改善患者長期預后，另外還需在心律失常發(fā)作時給予對癥支持治療，有效緩解心悸、氣促、冷汗乏力、頭暈、黑朦等臨床癥狀，盡快將心率控制在合理范圍內(nèi)，降低外周血流動力學紊亂風險[2]。藥物治療在快速型心律失?；颊叩呐R床治療過程中發(fā)揮重要作用，抗心律失常藥物沿用Vaughan Williams分類法，可分為鈉通道阻滯藥物(Ⅰ類)、β受體阻滯藥物(Ⅱ類)、動作電位延時藥物(Ⅲ類)及鈣通道阻滯藥物(Ⅳ類)，利多卡因?qū)儆阝c通道阻滯藥物，可通過抑制鈉離子內(nèi)流，促進心肌細胞內(nèi)鉀離子外流的方式抗心律失常，是目前臨床中防治快速型心律失常的常見治療藥物[3]。但利多卡因藥效持續(xù)時間短，口服生物利用度低，對于嚴重心律失常的療效尚不能令人滿意[4]。胺碘酮與利多卡因的作用機理不同，屬于動作電位延時藥物，能夠?qū)︹涬x子內(nèi)流進行抑制，有利于消除折返激動[5]?，F(xiàn)觀察胺碘酮對急診快速型心律失?；颊咝穆实挠绊懀瑘蟮廊缦?。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 選取2018年10月-2019年10月長沙泰和醫(yī)院急診收治的快速型心律失常患者142例展開研究，應用隨機數(shù)字表法分為觀察組(n=71)和對照組(n=71)。觀察組患者男36例，女35例；年齡39～76(57.62±1.24)歲；心功能NYHA分級：Ⅱ級33例，Ⅲ級35例，Ⅳ級3例；竇性心動過速23例，房性心動過速31例，室性心動過速17例。對照組患者男37例，女34例；年齡39～77(57.98±1.26)歲；心功能NYHA分級：Ⅱ級32例，Ⅲ級37例，Ⅳ級2例；竇性心動過速22例，房性心動過速30例，室性心動過速19例。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。醫(yī)院倫理委員會已完成本次研究的審批工作。
1.2 選擇標準 納入標準：(1)NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級，心率>120次/min；(2)無認知障礙，交流通暢；(3)對本次研究知情，認可治療方案并自愿簽署研究協(xié)議。排除標準：(1)合并精神疾病、嚴重肝腎功能障礙及惡性腫瘤者；(2)藥物過敏史、免疫功能障礙及依從性差者。
1.3 治療方法 根據(jù)患者原發(fā)疾病和誘因，酌情給予穩(wěn)定血流動力學、糾正電解質(zhì)紊亂及抗凝等常規(guī)急診治療。在此基礎(chǔ)上，對照組患者給予鹽酸利多卡因注射液(浙江誠意藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H33021429，規(guī)格：100 mg/支)負荷量4.5 mg/kg以5%葡萄糖注射液配成1～4 mg/ml藥液靜脈滴注，1 h內(nèi)總量不超過300 mg，連續(xù)治療3 d。觀察組患者在常規(guī)急診治療的基礎(chǔ)上給予鹽酸胺碘酮注射液(山東方明藥業(yè)集團股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20044923，規(guī)格：150 mg/支)負荷量3 mg/kg靜脈滴注10 min，后以1～1.5 mg/min靜脈滴注維持，6 h后靜脈滴注速度減至0.5～1 mg/min,1 d總量≤1 200 mg，隨后依據(jù)患者病情變化逐漸減量，連續(xù)治療3 d。2組患者治療期間需戒煙、戒酒，保持積極樂觀心態(tài)，注意休息，避免熬夜，切勿暴飲暴食，還應嚴格遵醫(yī)囑用藥，切忌擅自停藥、改藥或加藥。
1.4 觀察指標 比較2組患者治療前后心率、P-R間期、Q-T間期及心功能，心功能指標包括左室射血分數(shù)(LVEF)、心臟指數(shù)(CI)、B型鈉尿肽(BNP)、6 min步行距離(6MWT)。(1)心率正常值60～100次/min，心率<60次/min為心動過緩，心率>100次/min為心動過速。(2)P-R間期正常值120～200 ms，P-R間期>200 ms為一度房室傳導阻滯，P-R間期<120 ms為短PR間期。(3)Q-T間期正常值360～440 ms，與心率呈反比。(4)LVEF正常值>50%，降低提示心臟收縮功能減退。(5)CI指單位體表面積的心排出量，正常值2.5～3.5 L·min-1·m-2)，CI下降代表心臟射血功能減弱。(6)BNP正常參考值<100 ng/L(CLIA法)，心臟收縮功能不全和舒張功能減低會引起B(yǎng)NP升高。(7)6MWT可評定患者運動耐量，步行距離<450 m提示存在輕度心臟功能障礙。
2 結(jié) 果
2.1 治療前后心率、P-R間期、Q-T間期比較 治療前2組患者均存在竇性心動過速，2組患者心率、P-R間期及Q-T間期比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3 d后，2組患者心率、P-R間期、Q-T間期均優(yōu)于治療前，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表1。
表1 2組患者治療前后心率、P-R間期、Q-T間期比較
2.2 治療前后心功能指標比較 治療前，2組患者LVEF、BNP、CI及6MWT比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3 d后，2組患者LVEF、BNP、CI及6MWT均顯著優(yōu)于治療前，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表2。
表2 2組患者治療前后心功能指標比較
3 討 論
心率是指安靜狀態(tài)下，心臟每分鐘的跳動次數(shù)，正常范圍60～100次/min，性別、年齡、職業(yè)或其他生理因素均會使心率產(chǎn)生個體化差異，通常青年群體心率高于中老年群體；女性心率略高于同年齡男性[6]。理想的心率為55～70次/min，但在正常范圍內(nèi)的心率波動不會對人體健康造成負面影響。心率出現(xiàn)超過正常范圍的異常變化，稱之為心律失常，通常與心臟疾病密切相關(guān)[7]。引發(fā)心律失常的常見病因主要有劇烈運動、情緒波動、大量酗酒及冠心病、高血壓性心臟病、心肌炎等心血管疾病，患者早期主要表現(xiàn)為心悸、氣促、心慌、乏力等癥狀，不具有典型性及特異性，不易引起患者重視。隨著病情持續(xù)進展，心律失常可引發(fā)呼吸困難、暈厥、猝死等嚴重后果，嚴重危害患者生命健康安全，不利于患者預后。所以，當患者出現(xiàn)疑似心律失常癥狀時，應盡快入院明確診斷，并積極接受治療，避免延誤病情，引發(fā)嚴重后果[8]。心電圖檢查操作簡便，價格低廉，檢查時間短，是心律失常臨床診斷中最有效和最常見的方法，當心電圖中P波規(guī)律出現(xiàn)，且心率>100次/min時，提示竇性心動過速；提前出現(xiàn)異位P波，P-R間期>120 ms。P后無QRS波，提示存在房性早搏；提前出現(xiàn)QRS-T波，逆行P波，P-R間期<120 ms，提示存在交界性早搏；提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，T波方向與QRS主波方向相反，提示存在室性早搏；出現(xiàn)頻率為300次/min的F波，V1和下壁導聯(lián)可見寬鋸齒樣波形，提示存在心房撲動等，通過對心電圖檢查結(jié)果進行分析，能夠有效反映患者心律失常病情進展程度，有助于迅速明確診斷并擬定治療方案[9]。
現(xiàn)階段，藥物仍是絕大多數(shù)快速型心律失?；颊叩氖走x治療方式，在快速型心律失?；颊叩乃幬镏委熯^程中，應始終堅持分析病因、作用機制，有效祛除病因，消除機制，改善患者長期預后的基本治療原則。利多卡因作為常見抗心律失常藥物，低劑量時輕度阻滯鈉通道，抑制鈉離子內(nèi)流，同時促進心肌細胞內(nèi)的鉀離子外流，降低動作電位和縮短有效不應期，降低心肌細胞的自律性及興奮性，發(fā)揮出抗室性心律失常的功效，對于室性早搏、室性心動過速、心室顫動型心律失常具有較好的臨床治療效果，同時也可用于心律失常轉(zhuǎn)復后的維持性治療，但對于無室性早搏的急性心肌梗死，防治效果欠佳[10]。利多卡因治療時應嚴格控制劑量，隨著血液中利多卡因濃度的不斷升高，可引起心臟傳導速度減慢、房室傳導阻滯、心肌收縮力抑制等。胺碘酮是現(xiàn)階段較為常用的抗心律失常藥物，胺碘酮的抗心律失常作用主要表現(xiàn)為對竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性產(chǎn)生抑制，減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導，延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應期，非競爭性抑制α和β-腎上腺能，因此，與利多卡因相比，胺碘酮具有更加廣泛的抗心律失常作用，可用于經(jīng)利多卡因治療無效的室性心動過速患者，臨床治療效果明顯優(yōu)于利多卡因，在急診治療快速型心律失常中療效顯著。胺碘酮具有對冠狀動脈的選擇性擴張作用，可在一定程度上增加冠狀動脈血液流量，降低心肌耗氧量，治療冠心病引起的快速型心律失常的臨床效果十分顯著。胺碘酮可分為靜脈用藥及口服給藥，單純口服負荷方法藥物起效及清除均較慢，需數(shù)天至數(shù)周才能起效，適用于病情并不緊急和預防的情況，在急診治療快速型心律失常中通常采用靜脈用藥，以期在最短時間內(nèi)有效控制患者心律失常癥狀。但無論是口服給藥還是靜脈用藥，胺碘酮都需要累積到一定劑量才能發(fā)揮藥效，所以根據(jù)上述特性，在應用胺碘酮治療的臨床過程中需盡早確定負荷劑量，以便使組織迅速飽和，發(fā)揮治療效果，避免因胺碘酮的累積劑量不夠，導致心律失常復發(fā)?？焖傩托穆墒С；颊咧委熎陂g也應加強生活管理，密切監(jiān)測脈搏、心率及血壓，合理攝入新鮮蔬果及肉類，忌暴飲暴食及高鹽、高脂食物，避免吸煙、酗酒及熬夜，注意休息并適當運動，保持平穩(wěn)愉悅心態(tài)，遵醫(yī)囑定時定量服藥，有助于病情控制及恢復。
本研究結(jié)果顯示，治療3 d后，2組患者心率、P-R間期、Q-T間期、LVEF、CI、BNP、6MWT均改善，且觀察組優(yōu)于對照組，提示胺碘酮治療快速型心律失常的效果優(yōu)于利多可因。
綜上所述，胺碘酮在急診治療快速型心律失常中的臨床效果十分顯著，可有效控制患者心率異常變化，緩解臨床癥狀，改善患者心臟功能，值得在臨床中進行推廣及應用。
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1.3 治療方法 根據(jù)患者原發(fā)疾病和誘因，酌情給予穩(wěn)定血流動力學、糾正電解質(zhì)紊亂及抗凝等常規(guī)急診治療。在此基礎(chǔ)上，對照組患者給予鹽酸利多卡因注射液(浙江誠意藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H33021429，規(guī)格：100 mg/支)負荷量4.5 mg/kg以5%葡萄糖注射液配成1～4 mg/ml藥液靜脈滴注，1 h內(nèi)總量不超過300 mg，連續(xù)治療3 d。觀察組患者在常規(guī)急診治療的基礎(chǔ)上給予鹽酸胺碘酮注射液(山東方明藥業(yè)集團股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20044923，規(guī)格：150 mg/支)負荷量3 mg/kg靜脈滴注10 min，后以1～1.5 mg/min靜脈滴注維持，6 h后靜脈滴注速度減至0.5～1 mg/min,1 d總量≤1 200 mg，隨后依據(jù)患者病情變化逐漸減量，連續(xù)治療3 d。2組患者治療期間需戒煙、戒酒，保持積極樂觀心態(tài)，注意休息，避免熬夜，切勿暴飲暴食，還應嚴格遵醫(yī)囑用藥，切忌擅自停藥、改藥或加藥。
1.4 觀察指標 比較2組患者治療前后心率、P-R間期、Q-T間期及心功能，心功能指標包括左室射血分數(shù)(LVEF)、心臟指數(shù)(CI)、B型鈉尿肽(BNP)、6 min步行距離(6MWT)。(1)心率正常值60～100次/min，心率<60次/min為心動過緩，心率>100次/min為心動過速。(2)P-R間期正常值120～200 ms，P-R間期>200 ms為一度房室傳導阻滯，P-R間期<120 ms為短PR間期。(3)Q-T間期正常值360～440 ms，與心率呈反比。(4)LVEF正常值>50%，降低提示心臟收縮功能減退。(5)CI指單位體表面積的心排出量，正常值2.5～3.5 L·min-1·m-2)，CI下降代表心臟射血功能減弱。(6)BNP正常參考值<100 ng/L(CLIA法)，心臟收縮功能不全和舒張功能減低會引起B(yǎng)NP升高。(7)6MWT可評定患者運動耐量，步行距離<450 m提示存在輕度心臟功能障礙。
2 結(jié) 果
2.1 治療前后心率、P-R間期、Q-T間期比較 治療前2組患者均存在竇性心動過速，2組患者心率、P-R間期及Q-T間期比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3 d后，2組患者心率、P-R間期、Q-T間期均優(yōu)于治療前，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表1。
表1 2組患者治療前后心率、P-R間期、Q-T間期比較
2.2 治療前后心功能指標比較 治療前，2組患者LVEF、BNP、CI及6MWT比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3 d后，2組患者LVEF、BNP、CI及6MWT均顯著優(yōu)于治療前，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表2。
表2 2組患者治療前后心功能指標比較
3 討 論
心率是指安靜狀態(tài)下，心臟每分鐘的跳動次數(shù)，正常范圍60～100次/min，性別、年齡、職業(yè)或其他生理因素均會使心率產(chǎn)生個體化差異，通常青年群體心率高于中老年群體；女性心率略高于同年齡男性[6]。理想的心率為55～70次/min，但在正常范圍內(nèi)的心率波動不會對人體健康造成負面影響。心率出現(xiàn)超過正常范圍的異常變化，稱之為心律失常，通常與心臟疾病密切相關(guān)[7]。引發(fā)心律失常的常見病因主要有劇烈運動、情緒波動、大量酗酒及冠心病、高血壓性心臟病、心肌炎等心血管疾病，患者早期主要表現(xiàn)為心悸、氣促、心慌、乏力等癥狀，不具有典型性及特異性，不易引起患者重視。隨著病情持續(xù)進展，心律失常可引發(fā)呼吸困難、暈厥、猝死等嚴重后果，嚴重危害患者生命健康安全，不利于患者預后。所以，當患者出現(xiàn)疑似心律失常癥狀時，應盡快入院明確診斷，并積極接受治療，避免延誤病情，引發(fā)嚴重后果[8]。心電圖檢查操作簡便，價格低廉，檢查時間短，是心律失常臨床診斷中最有效和最常見的方法，當心電圖中P波規(guī)律出現(xiàn)，且心率>100次/min時，提示竇性心動過速；提前出現(xiàn)異位P波，P-R間期>120 ms。P后無QRS波，提示存在房性早搏；提前出現(xiàn)QRS-T波，逆行P波，P-R間期<120 ms，提示存在交界性早搏；提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，T波方向與QRS主波方向相反，提示存在室性早搏；出現(xiàn)頻率為300次/min的F波，V1和下壁導聯(lián)可見寬鋸齒樣波形，提示存在心房撲動等，通過對心電圖檢查結(jié)果進行分析，能夠有效反映患者心律失常病情進展程度，有助于迅速明確診斷并擬定治療方案[9]。
現(xiàn)階段，藥物仍是絕大多數(shù)快速型心律失?；颊叩氖走x治療方式，在快速型心律失?；颊叩乃幬镏委熯^程中，應始終堅持分析病因、作用機制，有效祛除病因，消除機制，改善患者長期預后的基本治療原則。利多卡因作為常見抗心律失常藥物，低劑量時輕度阻滯鈉通道，抑制鈉離子內(nèi)流，同時促進心肌細胞內(nèi)的鉀離子外流，降低動作電位和縮短有效不應期，降低心肌細胞的自律性及興奮性，發(fā)揮出抗室性心律失常的功效，對于室性早搏、室性心動過速、心室顫動型心律失常具有較好的臨床治療效果，同時也可用于心律失常轉(zhuǎn)復后的維持性治療，但對于無室性早搏的急性心肌梗死，防治效果欠佳[10]。利多卡因治療時應嚴格控制劑量，隨著血液中利多卡因濃度的不斷升高，可引起心臟傳導速度減慢、房室傳導阻滯、心肌收縮力抑制等。胺碘酮是現(xiàn)階段較為常用的抗心律失常藥物，胺碘酮的抗心律失常作用主要表現(xiàn)為對竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性產(chǎn)生抑制，減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導，延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應期，非競爭性抑制α和β-腎上腺能，因此，與利多卡因相比，胺碘酮具有更加廣泛的抗心律失常作用，可用于經(jīng)利多卡因治療無效的室性心動過速患者，臨床治療效果明顯優(yōu)于利多卡因，在急診治療快速型心律失常中療效顯著。胺碘酮具有對冠狀動脈的選擇性擴張作用，可在一定程度上增加冠狀動脈血液流量，降低心肌耗氧量，治療冠心病引起的快速型心律失常的臨床效果十分顯著。胺碘酮可分為靜脈用藥及口服給藥，單純口服負荷方法藥物起效及清除均較慢，需數(shù)天至數(shù)周才能起效，適用于病情并不緊急和預防的情況，在急診治療快速型心律失常中通常采用靜脈用藥，以期在最短時間內(nèi)有效控制患者心律失常癥狀。但無論是口服給藥還是靜脈用藥，胺碘酮都需要累積到一定劑量才能發(fā)揮藥效，所以根據(jù)上述特性，在應用胺碘酮治療的臨床過程中需盡早確定負荷劑量，以便使組織迅速飽和，發(fā)揮治療效果，避免因胺碘酮的累積劑量不夠，導致心律失常復發(fā)?？焖傩托穆墒С；颊咧委熎陂g也應加強生活管理，密切監(jiān)測脈搏、心率及血壓，合理攝入新鮮蔬果及肉類，忌暴飲暴食及高鹽、高脂食物，避免吸煙、酗酒及熬夜，注意休息并適當運動，保持平穩(wěn)愉悅心態(tài)，遵醫(yī)囑定時定量服藥，有助于病情控制及恢復。
本研究結(jié)果顯示，治療3 d后，2組患者心率、P-R間期、Q-T間期、LVEF、CI、BNP、6MWT均改善，且觀察組優(yōu)于對照組，提示胺碘酮治療快速型心律失常的效果優(yōu)于利多可因。
綜上所述，胺碘酮在急診治療快速型心律失常中的臨床效果十分顯著，可有效控制患者心率異常變化，緩解臨床癥狀，改善患者心臟功能，值得在臨床中進行推廣及應用。
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