謝洋，李麗

宮頸癌是女性常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率、病死率均較高，已經(jīng)成為威脅女性身心健康的主要疾病[1]。目前，該病治療主要采取放化療手段。但如果同步放化療時(shí)照射劑量較大，容易損傷骨髓，引起急性血液不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)患者無法耐受[2]。因此，在保證療效的情況下，減少急性血液不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是保障治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵，可進(jìn)一步提高治療效果。近年來，臨床對(duì)接受同步放化療的患者實(shí)施骨盆骨髓保護(hù)方案，限制了骨髓的照射劑量和體積，有效降低了骨髓抑制等急性血液不良反應(yīng)發(fā)生率[3]。本研究通過觀察宮頸癌患者在接受同步放化療時(shí)骨盆骨髓保護(hù)的劑量及急性血液不良反應(yīng)的發(fā)生情況，分析兩者之間的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月-2020年3月襄陽市襄州區(qū)人民醫(yī)院收治的宮頸癌術(shù)后患者50例為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組25例。觀察組平均年齡(52.60±4.81)歲；平均ECOG評(píng)分(1.27±0.13)分；鱗癌22例、腺癌3例；TNM分期：Ⅰ期6例、Ⅱ期8例、Ⅲ期11例。對(duì)照組平均年齡(52.48±4.73)歲；平均ECOG評(píng)分(1.30±0.14)分；鱗癌21例、腺癌4例；TNM分期：Ⅰ期7例、Ⅱ期6例、Ⅲ期12例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行比較。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，已進(jìn)行手術(shù)經(jīng)病理學(xué)活檢確診；(2)符合放射治療的適應(yīng)證；(3)本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬了解本次研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已經(jīng)接受過放化療患者；(2)免疫系統(tǒng)疾病患者；(3)患有精神疾病，無法配合研究者。

1.3 方法 2組患者均進(jìn)行同步放化療，觀察組治療時(shí)則進(jìn)行骨盆骨髓保護(hù)，處方劑量為40～50 Gy，將95%的處方劑量置于病灶區(qū)域內(nèi)，每周5次，持續(xù)治療4周[4]；主要方法為先勾畫患者的腫瘤的原發(fā)灶、骨髓，并根據(jù)靶區(qū)部位不同，如髂骨、坐骨、腰骶骨、恥骨等情況限定骨髓的劑量，計(jì)算患者的骨髓受到10 Gy、20 Gy、30 Gy、40 Gy、50 Gy照射的體積。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄2組患者骨髓照射劑量、骨髓抑制發(fā)生情況，對(duì)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比、分析，得出兩者相關(guān)性。對(duì)所有宮頸癌患者同步放化療時(shí)發(fā)生急性血液不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行回歸性分析，尋找急性血液不良反應(yīng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1 骨髓照射劑量比較 觀察組患者平均骨髓照射劑量為(32.81±3.46)Gy，低于對(duì)照組的(40.65±3.97)Gy，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.444，P=0.000)。

2.2 治療后骨髓抑制發(fā)生情況比較 觀察組骨髓抑制總發(fā)生率為32.00%，低于對(duì)照組的60.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.945，P=0.048)。見表1。

表1 2組患者骨髓抑制發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.3 宮頸癌患者同步放化療時(shí)發(fā)生急性血液不良反應(yīng)危險(xiǎn)因素回歸性分析 年齡、腫瘤部位、病理類型、同步放化療照射面積均是宮頸癌患者同步放化療時(shí)發(fā)生急性血液不良反應(yīng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 宮頸癌患者同步放化療時(shí)發(fā)生急性血液不良反應(yīng) 危險(xiǎn)因素回歸性分析

3 討 論

同步放化療是治療宮頸癌的主要手段之一，可延長患者的生存時(shí)間，提高其生活質(zhì)量。但在治療同時(shí)也會(huì)發(fā)生腹瀉、腹痛、急性血液不良反應(yīng)等，影響患者的耐受性，從而降低治療的效果[5]。急性血液不良反應(yīng)是放化療不良反應(yīng)中較嚴(yán)重的一種，主要由于骨髓抑制誘發(fā)，患者可表現(xiàn)出多種癥狀，對(duì)放化療方案的進(jìn)行有所限制，甚至誘發(fā)感染、出血等其他嚴(yán)重的問題，造成放化療方案的中斷；而且在同步放化療時(shí)，這種不良反應(yīng)會(huì)大幅度增加，甚至造成放化療的治療周期延遲達(dá)1年以上，患者錯(cuò)失了救治的最佳時(shí)期，病情容易復(fù)發(fā)或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，臨床對(duì)宮頸癌患者進(jìn)行同步放化療時(shí)，應(yīng)在保證療效的基礎(chǔ)上，盡量減少患者的不良反應(yīng)，維持放化療方案的順利進(jìn)行。馮靜等[6]研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌患者術(shù)后盆腔調(diào)強(qiáng)放療后的骨髓抑制程度與骨髓照射的體積、照射的劑量具有相關(guān)性，而且照射后患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞減少的程度與骨髓照射的劑量、照射的體積呈正相關(guān)，因此，在對(duì)宮頸癌患者進(jìn)行同步放化療時(shí)應(yīng)限制照射的劑量，以保護(hù)骨髓，避免發(fā)生急性血液不良反應(yīng)。近年來的研究顯示，宮頸癌同步化療的血液毒性單因素分析中，V40、V50均與血液毒性的發(fā)生有關(guān)[7]；也確定了以V40較高的劑量作為急性血液不良反應(yīng)的預(yù)測值，但對(duì)具體的急性血液不良反應(yīng)照射劑量的限量仍無明確的標(biāo)準(zhǔn)；還有部分研究建議將V10作為骨髓移植的預(yù)測。

骨髓雖然不是淋巴組織，但對(duì)血液主要成分的再生具有重要的作用，人體絕大多數(shù)造血干細(xì)胞分布在此，造血干細(xì)胞能通過一系列生理作用分化為血細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，是免疫細(xì)胞的發(fā)源地、抗體產(chǎn)生的主要部位，在人體免疫系統(tǒng)中占有重要的地位[8]。因此，同步放化療時(shí)進(jìn)行骨盆骨髓保護(hù)，對(duì)人體的免疫功能具有重要意義。在同步放化療時(shí)進(jìn)行骨盆骨髓保護(hù)主要通過精確的定位、計(jì)劃和照射，使放射線盡量集中到腫瘤的內(nèi)部，減少或避免周圍的正常組織、器官受到不必要的照射，從而提高了病灶內(nèi)部的照射劑量，減少了對(duì)正常組織的損害，更好地控制腫瘤的復(fù)發(fā)、降低并發(fā)癥的發(fā)生[9]。因此，在盆腔的放療中可利用調(diào)強(qiáng)放療的技術(shù)進(jìn)行優(yōu)化，限制骨盆骨髓接受照射的劑量、體積以進(jìn)行骨盆骨髓保護(hù)，可以減少骨髓抑制的發(fā)生[10]。有研究證明，骨盆骨髓保護(hù)不但可以達(dá)到不加限制的同步放化療的覆蓋率，而且病灶區(qū)域內(nèi)放射線的劑量無明顯降低，也未增加危險(xiǎn)器官的照射體積。

本研究結(jié)果顯示，觀察組平均骨髓照射劑量、急性血液不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，提示在接受同步放化療時(shí)進(jìn)行骨盆骨髓保護(hù)和急性血液不良反應(yīng)的發(fā)生率呈正相關(guān)；其原因可能是由于患者單位體積的骨髓受到照射的劑量較小，從而發(fā)生急性血液不良反應(yīng)的幾率較低。而在對(duì)急性血液不良反應(yīng)危險(xiǎn)因素回歸性分析中發(fā)現(xiàn)，年齡、腫瘤部位、病理類型、同步放化療照射面積等都是宮頸癌患者同步放化療時(shí)發(fā)生急性血液不良反應(yīng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這一回歸性研究也證實(shí)了上述研究的結(jié)果。在同步放化療時(shí)采取骨盆骨髓保護(hù)是目前治療宮頸癌較先進(jìn)的放射治療技術(shù)，治療前通過精確定位，并進(jìn)行勾畫，制定準(zhǔn)確的治療方案，并嚴(yán)格按照治療方案要求的部位、劑量進(jìn)行照射，最大限度將放射線集中于腫瘤的內(nèi)部，提高了腫瘤內(nèi)部的放射劑量，不但可以更好地殺滅腫瘤細(xì)胞，還可降低周圍的正常組織、器官受到照射的劑量，減少對(duì)正常組織的損傷，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生，保障放化療方案的順利進(jìn)行，延長患者的存活周期，提高其生活質(zhì)量[11]。

綜上所述，宮頸癌患者接受同步放化療時(shí)實(shí)施骨盆骨髓保護(hù)與急性血液不良反應(yīng)的發(fā)生率呈正相關(guān)，減低骨髓照射的劑量可降低急性血液不良反應(yīng)發(fā)生率，有利于治療的順利進(jìn)行。