周 方 王瑞鋒 周 良 于志丹 孫 波 李小芹

河南省兒童醫(yī)院 鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院 （河南鄭州 450053）

消化道異物是指經(jīng)口吞入，在消化道內(nèi)不能被消化且未及時排出而滯留的各種物體，是臨床常見的急癥之一。相關(guān)文獻(xiàn)報道，美國每年死于消化道異物的患者超過1500例[1]。兒童由于缺乏識別危險的能力，自我保護(hù)能力差，對外界事物又充滿好奇心，加上監(jiān)護(hù)人的疏忽大意，消化道異物80%發(fā)生于兒童。進(jìn)入消化道的異物多數(shù)會隨著胃腸道的蠕動而排出體外，但如果誤服的是磁性異物，并且是多枚、分次吞入，則常容易引起消化道穿孔、腸梗阻、出血、腹膜炎及腸瘺等，甚至導(dǎo)致感染性休克危及生命[2]。本研究回顧31例消化道多枚磁性異物患兒的臨床資料，以期為臨床治療和預(yù)后判斷提供依據(jù)和指導(dǎo)。

1 臨床資料

2014年1月至2020年7月，在河南省兒童醫(yī)院經(jīng)腹部X檢查確診為消化道多發(fā)異物，且經(jīng)胃鏡或手術(shù)證實為多枚磁性異物或磁性與金屬混合異物的患兒31 例，其中男23 例（74.2%）、女8 例（25.8%）；中位年齡2歲10月（最小11月齡，最大12歲）；其中＜3歲的18 例（58.1%），3～6 歲8 例（25.8%），＞6 歲5 例（16.1%）。

31 例患兒中，10 例（32.3%）就診時能提供明確的誤服異物時間、種類及數(shù)量，12例（38.7%）僅能提供誤服異物時間，種類和（或）數(shù)量不確切，還有9 例（29.0%）無明確吞食異物史。22例有明確吞食異物史的患兒，從吞食異物至就診的中位時間3天，最快5小時，最長60 天；9 例無明確異物史患兒，出現(xiàn)臨床癥狀至就診時間最短12小時，最長6天，中位時間2天。31例患兒術(shù)前均行胸腹X線檢查，消化道異物陽性率100%，均無氣胸、皮下氣腫、縱膈積氣或膈下游離氣體等征象。見圖1。

患兒就診后，結(jié)合病史、癥狀、體征及X 線表現(xiàn)，在全身麻醉下實施消化內(nèi)鏡下異物取出術(shù)、內(nèi)鏡與外科手術(shù)聯(lián)合治療或外科手術(shù)取出異物。上消化道異物首先行內(nèi)鏡。應(yīng)用電子胃鏡（PENTAX EG-2490K或EG 27-i 10）循腔進(jìn)鏡，根據(jù)異物大小、形態(tài)及滯留位置，選用合適的輔助器械（如網(wǎng)籃、透明帽及圈套器等），異物取出后再次進(jìn)鏡觀察異物滯留處損傷黏膜情況、繼發(fā)活動性出血及有無異物殘留等；若有黏膜穿孔，給予曠置穿孔部位，留置鼻胃管至穿孔處，胃腸減壓器持續(xù)引流，留置鼻空腸管用于腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后給與抗感染及抑酸劑治療。胃鏡探查不能取出或不能完全取出的異物時，聯(lián)合外科手術(shù)治療。下消化道小腸異物直接采用外科手術(shù)行腸異物取出術(shù)，術(shù)中根據(jù)黏膜損傷程度實施腸穿孔修補術(shù)、腸切除腸吻合術(shù)和/或腸造瘺術(shù)以及腸粘連松解術(shù)等，術(shù)后給與胃腸減壓、抗感染及靜脈高營養(yǎng)等治療。若多枚磁性異物已達(dá)結(jié)腸，試行結(jié)腸鏡取出，失敗者急診手術(shù)。

31例患兒中，14例（45.2%）為上消化道異物，13例（41.9%）為下消化道異物，4例（12.9%）上下消化道均見異物。19 例患兒（61.3%）行胃鏡探查，10 例（32.3%）經(jīng)內(nèi)鏡成功取出，9例胃鏡（29.0%）無法取出或不能完全取出，術(shù)中急診行外科手術(shù)治療后取出異物。12例（38.7%）下消化道異物患兒直接手術(shù)取出，腹腔鏡手術(shù)5例（16.1%）。

31例患兒中，4例（12.9%）上消化道異物患兒經(jīng)胃鏡成功取出異物，黏膜無損傷；其余27例（87.1%）患兒均存在消化道黏膜多發(fā)穿孔，穿孔部位2～8 處不等。27例穿孔患兒中，最常見穿孔部位為小腸17例（63.0%），其中單純小腸穿孔12例，胃-小腸穿孔3例，小腸-結(jié)腸穿孔1 例；胃-小腸-結(jié)腸穿孔1 例；食管-胃穿孔5例（18.5%），胃穿孔5例（18.5%）。見圖2。

4 例無穿孔患兒無異常臨床表現(xiàn)，異物均位于上消化道，均有明確異物吞入史，誤服到就診時間3～18小時。27例消化道穿孔患兒中，21例出現(xiàn)各種臨床癥狀，其中表現(xiàn)為發(fā)熱5例、嘔吐11例、腹痛14例、腹脹4例；6例患兒無任何臨床表現(xiàn)。17例患兒血常規(guī)有白細(xì)胞和/或C反應(yīng)蛋白升高。

圖2 多枚磁性異物致消化道穿孔

27例穿孔患兒中，6例經(jīng)胃鏡取出異物，給予曠置穿孔部位，留置鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，痊愈；21 例經(jīng)外科手術(shù)取異物，異物取出后，修剪穿孔邊緣壞死組織行腸修補術(shù)或切除穿孔周邊壞死腸管行腸吻合術(shù)，2 例患兒因腸管損傷及腹腔嚴(yán)重污染實施回腸造瘺，術(shù)后4個月行回納手術(shù)，均痊愈。患兒術(shù)中及術(shù)后無大出血及死亡病例。隨訪至今，除1 例患兒術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻，再次手術(shù)，痊愈；余患兒無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。

31 例患兒胃腸中取出的磁性或磁性與金屬混合異物2～24枚不等，中位數(shù)5枚，2～3枚11例（35.5%），4～8 枚11 例（35.5%），＞8 枚9 例（29.0%）；單純磁性異物26 例，磁性與金屬異物混合5 例，混合金屬異物為紐扣電池、硬幣、鐵球及鐵環(huán)；異物形狀最常見的是圓球形磁珠（巴克球）26 例（直徑3～8 mm），橢圓形磁鐵1 例（5 mm×20 mm），方形磁柱3 例（5 mm×5 mm×6 mm），磁柱與磁珠（巴克球）混合1例。見圖3。

圖3 消化道多枚嵌頓異物

2 討論

消化道異物是造成兒童意外傷害的主要原因之一，病死率雖然不高，但有時可造成嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。大多數(shù)兒童吞入的異物能通過胃腸道自行排出，但10%～20%需要內(nèi)鏡治療，＜1%需要外科手術(shù)取出異物或處理并發(fā)癥[4]。由于特殊的物理性質(zhì)以及致病機(jī)制，磁性消化道異物與其他異物不同，2枚及以上的磁性異物或磁性異物與金屬異物同時吞服時，在體內(nèi)可以隔著胃或腸壁互相吸引、壓榨，從而引起消化道穿孔、腸瘺、腹腔膿腫等嚴(yán)重消化道損傷，影響兒童健康和生命安全。北美兒童胃腸病、肝病和營養(yǎng)學(xué)會調(diào)查顯示，480例誤服磁性異物患兒中80%需經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)干預(yù)[5]。美國疾病控制和預(yù)防中心報告2003 年至2006 年誤食磁性異物患兒中75%出現(xiàn)腸穿孔[6]。本組誤服多枚磁性異物及磁性與金屬混合異物的31 例患兒中，27例（87.1%）存在消化道多發(fā)穿孔，因單枚磁性異物排除在本研究之外，故消化道損傷的發(fā)生率更高。

兒童處于生長發(fā)育快速期，好奇心強，但缺乏足夠的自我保護(hù)能力，6 月齡至6 歲為消化道異物的高發(fā)年齡段，男童居多，且大多數(shù)情況下很難得到準(zhǔn)確的病史[4,7-8]。本組患兒也以6 歲以下嬰幼兒為主，占83.9%，其中3歲以下嬰幼兒占58.1%，男童占74.2%。31 例患兒均為誤吞，無精神心理障礙等基礎(chǔ)疾病，其中僅32.3%能提供準(zhǔn)確誤服異物時間、種類及數(shù)量；29.0%因不能提供明確的誤服異物史，在出現(xiàn)臨床癥狀后經(jīng)腹部X 線檢查明確診斷。由于患兒及其監(jiān)護(hù)人無法準(zhǔn)確陳述誤食磁性異物病史，這給早期診斷帶來難度，易造成誤診或漏診以及治療延遲[9]。即便能提供準(zhǔn)確異物史，但因家長未認(rèn)識到磁性異物的危害性，可能期望異物會自行排出，最長延遲2 個月才就診。因此，需要加強對兒童及其監(jiān)護(hù)人宣教，認(rèn)識到誤吞多枚磁性異物的嚴(yán)重性，防患于未然，并引導(dǎo)已誤吞患兒及家長迅速進(jìn)入診治流程。

誤吞磁性異物導(dǎo)致消化道損傷病例呈逐年上升趨勢，出現(xiàn)這種情況與新開發(fā)、以磁性材料釹鐵硼制成的稀土磁鐵廣泛應(yīng)用于日常生活及兒童玩具中密切相關(guān)[10]。稀土磁鐵體積小、重量輕、磁性強，其最大磁能積是普通鐵氧體磁鐵的 5～10 倍[11]。“巴克球”、“磁力棒”等受兒童喜愛的益智玩具就是由這種磁鐵構(gòu)成。巴克球即使通過6層腸壁也能很容易地相互吸引，平均距離為3.5 cm，且數(shù)目越多，這種吸力強度就越大[10]。研究發(fā)現(xiàn)，一旦磁性異物相互吸引，中間夾有腸管組織，基本上沒有自行分開可能，會快速導(dǎo)致腸管壓榨性壞死、穿孔[12]。因發(fā)生多起誤吞事故且危害嚴(yán)重，2012年美國消費品安全委員會就已禁止銷售此類大功率磁性玩具和娛樂裝置給14歲以下兒童。既往對74 例誤服巴克球患兒的研究顯示，異物數(shù)量1～39枚不等，引起消化道穿孔38例（51.4%），胃腸壁缺血壞死14例（19.0%）[10]。本組患兒誤吞磁性異物數(shù)量至少2 枚、最多24 枚，87.1%患兒出現(xiàn)消化道穿孔等并發(fā)癥，近90%異物為巴克球。因此一旦患兒攝入多枚此類磁性異物，應(yīng)該引起家長及醫(yī)務(wù)人員高度重視。

誤服多枚磁性異物后即便合并嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床可無癥狀或常缺乏特征性表現(xiàn)，且與流感癥狀或其他胃腸道疾病非常相似，如嘔吐、腹痛、腹瀉和發(fā)熱等，增加診治難度[13]。有報道，大多數(shù)腹部癥狀都發(fā)生在攝入多枚磁性異物后的1～7 天，也有間歇性腹痛達(dá)6個月之久[14]。分析原因可能與磁性異物引起的消化道穿孔過程緩慢，穿孔直徑較小或有異物堵塞，局部感染后炎性包裹或腹腔大網(wǎng)膜包裹有關(guān)。消化道磁性異物最有價值的診斷方法是腹部X線檢查，可采用不同切線方向攝片、相應(yīng)部位的攝影進(jìn)行放大處理以及不同時間段拍攝動態(tài)X線，了解是否多枚磁性異物存在于體內(nèi)及在體內(nèi)的位置是否改變。可以借助指南針靠近腹壁以確定腹腔內(nèi)異物是否為磁性異物。本組患兒均行胸腹部X線檢查，但無1例皮下氣腫、氣胸、及膈下游離氣體等典型消化道穿孔表現(xiàn)。本組27 例消化道穿孔患兒中22.2%無任何臨床癥狀，超過一半（51.9%）表現(xiàn)為腹痛，其次為嘔吐（40.7%），與其他研究報道一致[15]。研究認(rèn)為，腹痛是誤服多枚磁性異物急診手術(shù)的一個危險因素[16]。因此，臨床工作中對不明原因腹痛、嘔吐、發(fā)熱的患兒應(yīng)注意仔細(xì)詢問病史，行腹部X線檢查，防止誤診、漏診。

單枚磁性異物可以自然通過消化道排岀體外，但2枚及以上磁性異物或與其他順磁性金屬異物混合可形成消化道多處穿孔。由于胃腸道的自然彎曲，不同部位的消化道黏膜非常容易嵌頓于磁性異物之間，尤其是小腸在整個消化道中最長，自然彎曲也最多，因此，磁性異物引起小腸并發(fā)癥最多。國內(nèi)研究報道，磁性異物引起小腸并發(fā)癥占51.0%，其次是小腸-結(jié)腸損傷（15.3%）、胃-空腸穿孔（12.2%）[17]。本組患兒中，僅有4例（12.9%）多枚消化道磁性異物未引起消化道穿孔，均位于上消化道，且就診及時，從誤服到就診時間3～18 小時不等，經(jīng)急診胃鏡成功取出；另27 例出現(xiàn)消化道穿孔，其中第1位為小腸穿孔，占63.0%，其中單純小腸穿孔44.4%，其次為食管-胃及胃穿孔，均占18.5%，胃-小腸-結(jié)腸同時穿孔3.7%。上消化道磁性異物引起穿孔均為兩處，而下消化道異物導(dǎo)致穿孔部位2～8 處不等。患兒從誤服到就診時間最短18小時，即出現(xiàn)穿孔。因此，一旦發(fā)現(xiàn)誤服多枚磁性異物，應(yīng)及時就診及處理，隨著異物順消化道向下移動，胃腸道損傷可能愈發(fā)嚴(yán)重。

臨床取出消化道異物的方法有內(nèi)窺鏡異物取出術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)。2017 年歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會和歐洲兒科胃腸病學(xué)、肝病學(xué)和營養(yǎng)協(xié)會兒童胃腸鏡指南推薦24 小時內(nèi)應(yīng)取出內(nèi)鏡所能到達(dá)范圍內(nèi)的所有磁性異物，對那些內(nèi)鏡鉗取不到的，建議密切觀察，當(dāng)出現(xiàn)消化道滯留現(xiàn)象時，應(yīng)外科就診[18]。本組患兒中，10 例經(jīng)消化內(nèi)鏡成功取出異物，成功率32.3%；14 例上消化道異物患兒中，內(nèi)鏡成功率達(dá)71.4%。這與消化內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展并在兒科廣泛應(yīng)用，且內(nèi)鏡下取異物簡便廉價、創(chuàng)傷小、成功率高等優(yōu)點有關(guān)。因此，可在有手術(shù)保障的前提下先行急診內(nèi)鏡取出位于上消化道或結(jié)腸多枚磁性異物，對于內(nèi)鏡治療失敗的上消化道異物或內(nèi)鏡不能探及的下消化道異物，則無論有無癥狀或癥狀程度輕重，均應(yīng)早期行急診探查手術(shù)[19-20]。本組患兒，外科直接手術(shù)治療12例（38.7%），均為下消化道異物，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)有腸穿孔；29.0%患兒內(nèi)鏡與外科手術(shù)聯(lián)合治療，因內(nèi)鏡取出部分異物、取出失敗或內(nèi)鏡不能探及等原因，術(shù)中直接轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，均成功取出異物。內(nèi)鏡順利取出異物的穿孔病人，給予曠置穿孔部位，留置鼻空腸營養(yǎng)管，給予充分營養(yǎng)支持，黏膜得到有效修復(fù)；外科手術(shù)處理病人，根據(jù)病情行腸切除、腸吻合、腸修補術(shù)或腸造瘺術(shù)等。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)核對磁鐵數(shù)目，與X線檢查時數(shù)目比對，必要時關(guān)腹前腹部攝片，確保所有磁體均已取出。

綜上所述，磁性異物性質(zhì)特殊，多枚磁性異物或與其他金屬異物混合誤服時，易引起消化道嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)引起臨床醫(yī)生及全社會的關(guān)注。建議加強科普宣傳，重在預(yù)防，早期家庭識別，及時就診；無論有無明顯消化道癥狀，接診醫(yī)務(wù)人員對誤食多枚磁性異物病例需采取積極的治療方案，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；內(nèi)鏡與外科手術(shù)聯(lián)合治療，多學(xué)科合作以進(jìn)一步提高異物取出成功率、降低合并癥的風(fēng)險。