于海洋

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)科，成都610041

牙體預(yù)備通過磨除部分牙體組織，為各種修復(fù)體提供容納空間、粘接面與完成線等[1]。作為常規(guī)修復(fù)操作，牙體預(yù)備看似簡單，但要預(yù)備出正確的預(yù)備體形態(tài)，不僅要考慮患者預(yù)備牙體本身的基本情況，如牙體牙髓牙周狀態(tài)、咬合、形態(tài)等，更要考慮未來修復(fù)體的形態(tài)、位置、顏色、以及所選修復(fù)材料及功能設(shè)計等[2]。當(dāng)基牙需要進(jìn)行軸向、突度、尺寸增加減小等空間位置的改變，若不參照最終目標(biāo)修復(fù)體位置進(jìn)行磨除，則很容易出現(xiàn)因預(yù)備不足或過度造成的各種并發(fā)癥[3]。此外，隨著修復(fù)材料綜合性能的不斷進(jìn)步和各種微創(chuàng)技術(shù)的普及應(yīng)用，牙體預(yù)備量也呈逐漸減小趨勢，例如，在瓷美學(xué)中小于1 mm 的預(yù)備量設(shè)計已成主流，而0.1～0.3 mm 預(yù)備精度更高的手術(shù)設(shè)計在瓷貼面臨床實戰(zhàn)中已經(jīng)很常見[4-6]。

這種更高精度的專業(yè)需求預(yù)示著這種在人體最硬的器官上、做最微量的切割的手術(shù)，必須是精準(zhǔn)的且可全程實測核查的。只有手術(shù)做準(zhǔn)了，才能真正做實微創(chuàng)理念。否則，沒有精準(zhǔn)的、可全程實測核查的預(yù)備手術(shù)，哪來的名副其實的微創(chuàng)操作。牙體預(yù)備的核心要素有兩個：量與形[7]。因此，如何確定和獲得正確的牙體預(yù)備的“量與形”，是實施精準(zhǔn)牙體預(yù)備術(shù)的關(guān)鍵。本文著重探討牙體的預(yù)備量。

1 牙體預(yù)備的經(jīng)典數(shù)值要求

1.1 材料對牙體預(yù)備數(shù)值要求的影響

修復(fù)替代材料本身的各種性能規(guī)定了牙體預(yù)備的數(shù)值要求。金屬是最早并一直使用的修復(fù)材料，因其優(yōu)異的機械性能，預(yù)備量需求實屬微創(chuàng)。但金屬美學(xué)性差，金屬全冠、嵌體等常用于后牙修復(fù)，其中邊緣延展性良好的金嵌體是不少口腔醫(yī)生的選擇。金屬全冠的牙體預(yù)備中，要求0.5 mm 的肩臺、1 mm 的面預(yù)備量即可滿足臨床要求。20世紀(jì)60年代初，烤瓷熔附金屬全冠（porcelain fused to metal，PFM）出現(xiàn)[8]。PFM 表面飾瓷層極大地改善了金屬材料的美學(xué)不足，但其美學(xué)再現(xiàn)依賴瓷層的厚度，使得預(yù)備量需求明顯增加。PFM 應(yīng)用于前牙，肩臺要求1.0～1.2 mm 的寬度，唇面要求進(jìn)行1.5 mm 的預(yù)備，切端需要1.5～2.0 mm 的預(yù)備量，才能滿足前牙唇面的美學(xué)要求，而舌側(cè)也需要1.0～1.5 mm 的空間；PFM 應(yīng)用于后牙時，因為瓷層需要承擔(dān)咬合力，通常需要最少2.0 mm 的預(yù)備量才能滿足咀嚼功能的需求，此時微創(chuàng)預(yù)備很難做到（表1）。

表1 各類修復(fù)材料全冠預(yù)備所需的最小空間Tab 1 Summary of minimum thickness required for various crowns mm

20 世紀(jì)80 年代開始，美學(xué)仿真度更好的全瓷材料日益完善并成為目前修復(fù)材料的主流[8]。其中二硅酸鋰增強玻璃陶瓷應(yīng)用最為廣泛。這類材料美學(xué)效果出色，生物安全性能好，但其全冠的預(yù)備量要求依然受限于機械性能與美學(xué)需求、整體上看并未減少。二硅酸鋰玻璃陶瓷應(yīng)用于前牙時，肩臺寬度要求為1.0 mm，唇面磨除1.0～1.2 mm，切端磨除1.5 mm，應(yīng)用于后牙時咬合面需要磨除1.5 mm；但是玻璃陶瓷瓷貼面的預(yù)備量設(shè)計已經(jīng)可以減小到1 mm 以下，成為當(dāng)下美學(xué)修復(fù)的常見選擇（表2）。而在20 世紀(jì)90 年代，陶瓷家族中另外一個分支——氧化鋯材料，因其出色的機械性能、適用于數(shù)字化加工成型等，應(yīng)用于數(shù)字化口腔修復(fù)學(xué)領(lǐng)域，但初代的3-Y氧化鋯顏色層次效果差，需要使用飾面瓷來改善其美學(xué)效果[9]，全冠的預(yù)備量與PFM 相似；近年來適應(yīng)數(shù)字化技術(shù)并集合了高強度高美學(xué)的高透氧化鋯材料發(fā)展迅速，配合外染技術(shù)，單層材料即可獲得較好的美學(xué)效果，預(yù)備量與二硅酸鋰玻璃陶瓷材料類似。還有一類不可燒結(jié)的復(fù)合瓷材料，因其樹脂成分含量較高，彈性好，廠家稱最小邊緣厚度可達(dá)0.2 mm。

表2 各類修復(fù)材料前牙瓷貼面預(yù)備所需的最小空間Tab 2 Summary of minimum thickness required for various anterior veneers mm

1.2 加工制作方式對牙體預(yù)備數(shù)值要求的影響

20 世紀(jì)80 年代開始，計算機輔助設(shè)計（computer aided design，CAD）/計算機輔助制造（computer aided manufacturing，CAM）開始在口腔行業(yè)內(nèi)應(yīng)用，現(xiàn)在已成為修復(fù)體的主要制作方式[10]，對修復(fù)空間的需求略有增加。常用的失蠟鑄造法工藝升級為數(shù)字化切削，制作工藝的轉(zhuǎn)變也對修復(fù)體的最小厚度產(chǎn)生影響，如同為二硅酸鋰玻璃陶瓷類材料，IPS e.max Press 采用壓鑄法，制作貼面時邊緣最小厚度要求為0.3 mm；而IPS e.max CAD 需要切削，制作貼面時邊緣的最小厚度要求卻增大為0.5 mm。因此，牙體預(yù)備操作前就要充分考慮所選修復(fù)材料的最小空間需求以及制作工藝限制，必須滿足其最小厚度要求，才能讓修復(fù)體順利實現(xiàn)對應(yīng)的修復(fù)替代功能。

1.3 牙體形態(tài)對牙體預(yù)備數(shù)值要求的影響

在獲得美學(xué)效果同時最大限度地保留患者牙體組織，已經(jīng)成為每位美學(xué)修復(fù)醫(yī)師共同需要追求的目標(biāo)[11]。2003 年，意大利學(xué)者Gürel[12]提出了APT（aesthetic pre-contouring technique）技術(shù)，即使用臨時材料翻制蠟型為患者制作診斷飾面（mock-up），口內(nèi)轉(zhuǎn)移獲得最終修復(fù)體形態(tài)后進(jìn)行牙體預(yù)備。這種方法理論上可實現(xiàn)材料厚度的控制，減少了不必要的預(yù)備。但其并未闡述牙體形態(tài)與牙體預(yù)備數(shù)量關(guān)系，尤其遇到需要內(nèi)收等的病例時，需要在制作診斷飾面之前預(yù)先目測磨除多余的牙體組織，同時臨時材料飾面在制備時很容易破損脫落，實際操作中存在很大局限，精準(zhǔn)度不高。

2014 年筆者提出了目標(biāo)修復(fù)體空間（target restoration space，TRS）分析技術(shù)。TRS 是擬定的各種修復(fù)體所占據(jù)的最小空間，根據(jù)其與當(dāng)前牙體的空間位置關(guān)系可分成體內(nèi)空間（internal target restoration space，ITRS）、體外空間（external target restoration space，ETRS）以及混合空間（mixed target restoration space，MTRS）[13]。ITRS 常見于僅需復(fù)制原有牙體形態(tài)或縮小原有牙體形態(tài)的病例，修復(fù)體完全位于原有牙體內(nèi)部；ETRS 常見于過小牙等擴大牙體外形的病例，修復(fù)體完全位于原有牙體外部；MTRS最為常見，修復(fù)體一部分位于目標(biāo)預(yù)備牙體內(nèi)，另一部分位于目標(biāo)預(yù)備牙體外，是美學(xué)修復(fù)中最常見的情況（圖1）。應(yīng)用TRS 分析方法，可以準(zhǔn)確界定已有修復(fù)空間和需增量空間大小，根據(jù)所選修復(fù)方式與材料的最小空間需求，準(zhǔn)確設(shè)計預(yù)備量，在滿足臨床要求與制作需求的前提下最大限度減少過度的牙體預(yù)備的可能。TRS 分析技術(shù)總結(jié)歸納了牙體與目標(biāo)修復(fù)體之間的空間位置關(guān)系，是進(jìn)行精準(zhǔn)、微創(chuàng)牙體預(yù)備分析設(shè)計及臨床實施的理論依據(jù)。

由此可見，前面1.1 提及的各種修復(fù)材料的最小空間要求不一定就是實操中的牙體預(yù)備量，也可以理解為是不改變牙體軸向、突度來進(jìn)行的“理想化”牙體預(yù)備量，而這種理想狀態(tài)其實就是體內(nèi)TRS 分型[13-14]。而患者牙齒形態(tài)、排列情況各異，遇到需進(jìn)行突度調(diào)整的情況時，如果依然按照1.1 中的預(yù)備量進(jìn)行預(yù)備，需要內(nèi)收的牙體通常預(yù)備量不足，而需要外凸的牙體則會被磨除大量健康的牙體組織，無法準(zhǔn)確制備。其實這類情況就是體外或混合TRS分型[14-15]。

圖1 3種不同的TRS分類Fig 1 Three different types of TRS

因此，牙體預(yù)備前一定要確定TRS 分型和目標(biāo)修復(fù)體空間需求，并根據(jù)遴選的修復(fù)材料的最小厚度需求進(jìn)行加減抵扣，獲得需增加的空間量，才能正確設(shè)計目標(biāo)牙體預(yù)備量，并根據(jù)其精度需求選擇正確的引導(dǎo)方式，才能把控預(yù)備量與形，實現(xiàn)精準(zhǔn)備牙。值得一提的是：只有當(dāng)所需的預(yù)備量微小時，才有可能是微創(chuàng)的牙體預(yù)備。微創(chuàng)是修復(fù)理念，只有當(dāng)目標(biāo)修復(fù)體在牙體內(nèi)所需空間微小時，才有可能實現(xiàn)微創(chuàng)理念。

2 牙體預(yù)備量的序列多步數(shù)量關(guān)系轉(zhuǎn)移

引導(dǎo)式牙科學(xué)（guided dentistry）是近期出現(xiàn)的新名稱，也代表了牙科的各種引導(dǎo)技術(shù)已經(jīng)成為國際牙科專業(yè)前沿?zé)狳c。將其命名引入口腔修復(fù)學(xué)中，就是引導(dǎo)式口腔修復(fù)學(xué)（guided prosthodontics），各種修復(fù)引導(dǎo)技術(shù)尤其是數(shù)字化的修復(fù)引導(dǎo)技術(shù)如種植導(dǎo)板、導(dǎo)航等十分熱門。其內(nèi)涵與數(shù)字化修復(fù)學(xué)（digital prosthodontics）交叉，但更強調(diào)臨床實操。

當(dāng)正確設(shè)計了預(yù)備量后，下一步的核心重點就是如何將預(yù)設(shè)的預(yù)備量準(zhǔn)確投射到目標(biāo)牙上，也就是預(yù)備量的序列多步數(shù)量關(guān)系轉(zhuǎn)移。根據(jù)實際需求，醫(yī)生可以采用精度不同的引導(dǎo)技術(shù)進(jìn)行轉(zhuǎn)移。下面將梳理一下目前牙體預(yù)備相關(guān)的引導(dǎo)技術(shù)，供大家思考。

2.1 經(jīng)驗類比目測引導(dǎo)下的牙體預(yù)備

使用經(jīng)驗“指導(dǎo)”牙體預(yù)備是當(dāng)前主流的牙體預(yù)備技術(shù)。早在20 世紀(jì)70 年代左右，在牙體表面制備定深溝指導(dǎo)預(yù)備的方法就被提出[16]。這種方法簡便易行，實用性強，但因其僅憑醫(yī)生的目測判斷和臨床經(jīng)驗確定磨除，面對需要更改突度或軸向的牙體預(yù)備手術(shù)，很容易出現(xiàn)預(yù)備過度或不足的情況，嚴(yán)重影響修復(fù)效果和患者牙體健康，是一種學(xué)習(xí)曲線長、靠經(jīng)驗累積且被證明預(yù)備精度低的牙體預(yù)備方法[17-19]。

目測經(jīng)驗引導(dǎo)的方法主要參考牙體原有表面或鄰牙空間位置，難以應(yīng)對目標(biāo)修復(fù)空間關(guān)系復(fù)雜的ETRS、MTRS 情況，雖然市場上推出了各種技術(shù)及產(chǎn)品試圖改進(jìn)其便利性與精確性，但仍難以從容應(yīng)對復(fù)雜的臨床情況（圖2），其精準(zhǔn)度早已無法滿足百微米級實操精度的要求。

圖2 定深溝引導(dǎo)的牙體預(yù)備Fig 2 Tooth preparation guided by depth groves

2.2 以診斷蠟型（wax-up）基礎(chǔ)制作的導(dǎo)板或診斷

飾面（mock-up）引導(dǎo)的牙體預(yù)備

經(jīng)虛擬或?qū)嶓w設(shè)計的診斷蠟型，常用于醫(yī)患溝通目標(biāo)修復(fù)體外形排列等，并指導(dǎo)最終修復(fù)體的制作，又稱作蠟型預(yù)告。進(jìn)一步可以使用硅橡膠等材料在口外翻制蠟型形態(tài)，以形成導(dǎo)板或在口內(nèi)使用臨時美學(xué)修復(fù)材料制作診斷飾面用于指導(dǎo)牙體預(yù)備，是美學(xué)區(qū)牙體預(yù)備較為經(jīng)典的方法。1）以診斷蠟型為基礎(chǔ)制作的導(dǎo)板引導(dǎo)預(yù)備方式，因硅橡膠導(dǎo)板可預(yù)先進(jìn)行切齦向、唇舌向及近遠(yuǎn)中向方的切割，更易觀測目標(biāo)牙體各軸向的預(yù)備形態(tài)與預(yù)備量變化，因此易用于體內(nèi)或混合空間如全冠修復(fù)的預(yù)備。2）以診斷蠟型基礎(chǔ)制作的診斷飾面引導(dǎo)的牙體預(yù)備，是指在口內(nèi)參考診斷飾面的表面進(jìn)行牙體預(yù)備（即APT 技術(shù)）。由于診斷飾面引導(dǎo)預(yù)備常使用口內(nèi)預(yù)告方式，故易用于體外空間如貼面修復(fù)、過小牙修復(fù)等的預(yù)備。

除了用硅橡膠進(jìn)行導(dǎo)板制作外，自凝塑料或透明膜片等材料也可用于診斷飾面導(dǎo)板的制作，早在1984 年就有醫(yī)生使用并配合牙周探針檢查預(yù)備量[20]。研究[21]顯示，這類方法能有效保留釉質(zhì)，提高粘接效果。這類引導(dǎo)方式使用最終修復(fù)體形態(tài)作為參考，不再只依賴術(shù)者的個體經(jīng)驗，相比經(jīng)驗類比引導(dǎo)方式更加準(zhǔn)確（圖3）。

圖3 硅橡膠指示導(dǎo)板引導(dǎo)的牙體預(yù)備Fig 3 Tooth preparation guided by silicone index

但這類方式也存在一定局限，主流的硅橡膠指示導(dǎo)板（silicon index）其預(yù)備量的控制僅為硅橡膠導(dǎo)板切割面，無法覆蓋全部預(yù)備面，整體上看仍不精確；并且診斷飾面引導(dǎo)中使用的牙周探針測量的刻度為1 mm，小于1 mm 數(shù)值依然是估算，與0.1～0.3 mm 的百微米級牙體預(yù)備精度不通洽；另外面對過度扭轉(zhuǎn)或傾斜的基牙時，診斷飾面制作困難或需要預(yù)先磨除多余部分才能進(jìn)行診斷飾面的制作，故此類方法適合于難度較小的改形病例或二次修復(fù)。這類方法操作簡便，效果相對可靠，適用于簡單美學(xué)修復(fù)病例。

2.3 樹脂或金屬材質(zhì)的TRS 導(dǎo)板引導(dǎo)的牙體預(yù)備

TRS 分析技術(shù)總結(jié)了牙體與擬接納的目標(biāo)修復(fù)體間的三維空間關(guān)系。它將現(xiàn)有主流技術(shù)中模糊的預(yù)備量關(guān)系轉(zhuǎn)化為了具體數(shù)字，使用具體數(shù)字引導(dǎo)牙體預(yù)備，有力地提升了牙體預(yù)備的精確度。TRS 導(dǎo)板引導(dǎo)的牙體預(yù)備技術(shù)采用顯微修復(fù)的技術(shù)，配合定深孔引導(dǎo)牙體預(yù)備，可實現(xiàn)更精準(zhǔn)的牙體預(yù)備[15,22-23]。

根據(jù)TRS 導(dǎo)板制作的方式不同可以分為三類：1）簡易TRS 導(dǎo)板可使用膜片在三維打印模型或石膏上熱壓而成，復(fù)制蠟型形態(tài)后放置于口內(nèi)，使用帶有刻度的專用車針制備定深孔后進(jìn)行牙體預(yù)備，適用于簡單病例（圖4）；2）最常用的TRS導(dǎo)板為3D 打印等厚TRS 樹脂導(dǎo)板，掃描初始模型與蠟型并擬合，預(yù)設(shè)定深孔位點并計算空間插值，使用初始模型3D 打印等厚導(dǎo)板，在患者口內(nèi)密合就位后按預(yù)定鉆孔深度預(yù)備定深孔，標(biāo)記再進(jìn)行牙體預(yù)備，適用于包括基牙扭轉(zhuǎn)等大多數(shù)病例情況（圖5）；3）為了簡化定深的操作流程，提高臨床效率，3D 打印不等厚TRS 樹脂或金屬材質(zhì)的導(dǎo)板應(yīng)運而生，導(dǎo)板設(shè)計制作與預(yù)備量的計算均由制作室完成，配合帶有止動環(huán)的專用車針，臨床醫(yī)生只需簡單將定深位點制備到車針預(yù)設(shè)深度，標(biāo)記后再進(jìn)行牙體預(yù)備（圖6）。此外，還可以通過多個導(dǎo)板交錯定深位點設(shè)計、增加定深孔數(shù)量等方式，進(jìn)一步將定深控制點覆蓋全預(yù)備面（完成面），提高預(yù)備的精確度，甚至通過數(shù)字化的設(shè)計，將牙體預(yù)備、種植等導(dǎo)板進(jìn)行二合一的一體化設(shè)計。

TRS 導(dǎo)板引導(dǎo)的牙體預(yù)備做到了全預(yù)備面上牙體預(yù)備量的數(shù)字引導(dǎo)，提升了牙體預(yù)備的精確性，臨床使用過程已經(jīng)驗證在使用3D 打印不等厚TRS 指導(dǎo)牙體預(yù)備后，將虛擬預(yù)備的模型與實際預(yù)備后的掃描模型擬合，有良好的精確度[24]，說明TRS 導(dǎo)板可以作為牙體預(yù)備數(shù)量關(guān)系轉(zhuǎn)移過程中，百微米級數(shù)值要求的良好引導(dǎo)工具，并且可以在簡化臨床操作的同時提高臨床工作質(zhì)量。因此，TRS 導(dǎo)板引導(dǎo)下的定深孔牙體預(yù)備也成為顯微修復(fù)代表性的臨床新技術(shù)[22-24]。

圖4 透明膜片制作的TRS備牙導(dǎo)板Fig 4 TRS tooth preparation guide made by pressure-modeled transparent films

圖5 3D打印等厚TRS備牙導(dǎo)板Fig 5 3D printed TRS tooth preparation guide with same thickness

圖6 CAD設(shè)計不等厚TRS備牙導(dǎo)板Fig 6 TRS tooth preparation guide with various thickness designed by CAD

3 牙體預(yù)備的數(shù)字追問

雖然牙體預(yù)備量的各種規(guī)定中涉及到最小百微米級數(shù)值要求，但是今天的修復(fù)牙體預(yù)備實操中經(jīng)驗類別邏輯模型依然主導(dǎo)，總體上對數(shù)值要求的重視和把握不足。結(jié)合臨床實際，針對數(shù)值要求的含真度，筆者提出7 個數(shù)字追問，拋磚引玉，與同道們一起求證。

3.1 追問①

當(dāng)前的牙體預(yù)備是以經(jīng)驗類別邏輯模型為內(nèi)核的不可逆有創(chuàng)操作，術(shù)者能夠在盡可能保存牙體組織的基礎(chǔ)上達(dá)到教科書上要求或材料所需的空間數(shù)值及精度要求嗎？裸眼引導(dǎo)的徒手操作能夠有效地實操0.1～0.3 mm精度的牙體預(yù)備嗎？

3.2 追問②

教材或?qū)Ｖ扑]的預(yù)備量其本質(zhì)是某種修復(fù)方式所需修復(fù)空間大小，能與真實實操預(yù)備量一樣嗎？術(shù)中能直接按照推薦值預(yù)備嗎？

3.3 追問③

數(shù)字的產(chǎn)生離不開測量，測量廣義上是一種量化的過程，而狹義上的測量則是一種數(shù)值的比較。測量包含4個要素，包括測量的對象、測量的方法、計量單位和測量的準(zhǔn)確度。測量的對象需要明確，即測量的起止點和被測參數(shù)的定義需要確定，而測量的方法根據(jù)測量工具的邏輯次序，需要根據(jù)測量對象選擇適合的測量方法。根據(jù)測量的參數(shù)，如長度、寬度等，還需要選擇不同的測量單位，種植的測量單位多為毫米級，冠橋修復(fù)中為百微米級。準(zhǔn)確度也是測量的一個重要因素，與測量工具和方法直接相關(guān)，由于測量存在誤差，測量結(jié)果都是一個近似值，但這個近似值越準(zhǔn)確越好，精度越佳越好。但是，當(dāng)前臨床實操中尚無百微米級的測量工具，也無共識性的測量方案（起止點、測量平面、準(zhǔn)確度校驗等），現(xiàn)有數(shù)值要求是從哪來的？沒有統(tǒng)一的實測方法，這些數(shù)值又如何比較？實操中又如何核查？沒有有效準(zhǔn)確的數(shù)值核查，已有的數(shù)值要求又有多少是真的依賴數(shù)字的？

3.4 追問④

口腔修復(fù)臨床實操中，不同實操能夠到達(dá)的精度數(shù)值量級是不同的，例如：種植體植入的精度要求為毫米級，牙體預(yù)備的精度要求為百微米級，而預(yù)備后牙體拋光及咬合調(diào)整的精度要求通常為十微米級等。但是主流的徒手修復(fù)實操，通常在裸眼視野下進(jìn)行精度要求量級不同的操作，術(shù)者能夠真正實現(xiàn)其中的高精度操作需求嗎？即使結(jié)合采用顯微視野與穩(wěn)定的牙科電動手機馬達(dá)等實現(xiàn)了精準(zhǔn)的牙體初預(yù)備，但如何又能保證在最終修復(fù)體咬合面的拋光過程中不會因為拋光磨損而失去0.02～0.05 mm的咬合精度需求呢？

3.5 追問⑤

當(dāng)修復(fù)體發(fā)生返修或返工時，非數(shù)值的“經(jīng)驗類”指標(biāo)如何分析改錯？沒有準(zhǔn)確的引導(dǎo)方式，裸眼徒手操作如何準(zhǔn)確地預(yù)判TRS 是否恰當(dāng)正確？時髦的數(shù)字化術(shù)前分析與醫(yī)技溝通，沒有基礎(chǔ)層面的數(shù)字臨床技術(shù)支撐實施，溝通預(yù)告后最終修復(fù)體無法兌付預(yù)設(shè)修復(fù)目標(biāo)，這一切如何改變？沒有對數(shù)字指標(biāo)的求真，能做到醫(yī)技間精良的配合嗎？

3.6 追問⑥

同樣都是用手操作，為什么手術(shù)精度平均為1～2 mm 的種植手術(shù)推薦使用導(dǎo)板技術(shù)來獲得正確位點，而精度需求在0.1～0.3 mm 要求更精細(xì)的牙體預(yù)備靠經(jīng)驗就行了？

3.7 追問⑦

數(shù)字化修復(fù)能否成功建立在經(jīng)驗類別邏輯基礎(chǔ)上？不在基礎(chǔ)層面建構(gòu)依賴數(shù)字的臨床技術(shù)，全程數(shù)字化能是真的嗎？

4 對數(shù)字追問的初步論證

4.1 追問①的初步論證

盡可能保存牙體、牙周健康及功能和諧已成為行業(yè)共識。如今微創(chuàng)的理念反過來大大提高了牙體預(yù)備手術(shù)操作的技術(shù)敏感性[25-26]。僅憑經(jīng)驗來實現(xiàn)精準(zhǔn)的牙體預(yù)備已經(jīng)不太可能了。牙體預(yù)備術(shù)作為不可逆有創(chuàng)操作，若修復(fù)前不分析TRS 的類型，選擇合適的修復(fù)材料，不進(jìn)行精準(zhǔn)的預(yù)備量分析設(shè)計，而是簡單地以目測經(jīng)驗為導(dǎo)向進(jìn)行牙體預(yù)備，這種缺乏數(shù)字基礎(chǔ)及數(shù)量關(guān)系轉(zhuǎn)移的預(yù)備術(shù)將很難精確地達(dá)到所需的空間數(shù)值要求[27-29]。

只有在手術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的TRS 空間分析設(shè)計，才能獲得適宜的精確牙體預(yù)備量，隨后將數(shù)字轉(zhuǎn)移體現(xiàn)在TRS 導(dǎo)板上并進(jìn)一步作為數(shù)量關(guān)系轉(zhuǎn)移的引導(dǎo)工具，指導(dǎo)牙醫(yī)進(jìn)行牙體預(yù)備，使得剩余牙體組織最大化并實現(xiàn)最終目標(biāo)修復(fù)，最大可能地保存牙體組織及牙髓，從而實現(xiàn)微創(chuàng)治療的目標(biāo)[13-14]。

以經(jīng)驗類別邏輯模型為內(nèi)核的目測引導(dǎo)的牙體預(yù)備，因其缺乏數(shù)字基礎(chǔ)模型，沒有數(shù)字分析基礎(chǔ)，雖有實施的便利性，但其內(nèi)核與微創(chuàng)理念本質(zhì)相悖。

另外，人裸眼下能分辨的最小間距為0.2 mm，且近距離觀察目標(biāo)物會容易產(chǎn)生視覺疲勞[30]。在裸眼分辨率的限制下進(jìn)行牙體預(yù)備，常常無法精確控制預(yù)備形態(tài)及預(yù)備量，而顯微鏡可以提供3～20 倍或更多的放大倍率，使口腔醫(yī)生可以識別出細(xì)小的牙齒結(jié)構(gòu)并進(jìn)行更精確的治療[31]。從臨床實施的角度來看，0.1～0.3 mm 的實操精度更離不開專用放大鏡或顯微鏡的使用。

4.2 追問②的初步論證

眾所周知，不同的修復(fù)方式所需修復(fù)空間的大小不盡相同，教材或?qū)Ｖ扑]的預(yù)備量考慮的多為以標(biāo)準(zhǔn)牙模為參考進(jìn)行預(yù)測的[32]，其本質(zhì)是某一種修復(fù)類型所需要的包容空間大小，不一定是最終的預(yù)備量。而在實際病例中，每位患者現(xiàn)有的牙齒情況、咬合情況、未來的目標(biāo)修復(fù)體等情況均不同，因此真實的預(yù)備量應(yīng)該是在某種修復(fù)材料的最小尺寸限度外、再抵扣已有目標(biāo)修復(fù)空間值。因此，進(jìn)行術(shù)前的TRS 類型分類及預(yù)備量個性化分析，得到精準(zhǔn)的數(shù)字牙體預(yù)備方案，再配合嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)量關(guān)系轉(zhuǎn)移的引導(dǎo)式備牙，才是完整且準(zhǔn)確的個性化牙體預(yù)備方案。只有當(dāng)TRS類型為體內(nèi)空間時，推薦的預(yù)備量才是對的。這也說明空間分析對牙體保存的重要性。

4.3 追問③的初步論證

牙體預(yù)備是一個復(fù)雜的三維磨削運動過程[33]，其一大特點為操作具有不可逆性。目前主流的以經(jīng)驗類別邏輯模型為內(nèi)核的牙體預(yù)備，缺乏預(yù)備量設(shè)計的數(shù)字基礎(chǔ)及數(shù)量關(guān)系轉(zhuǎn)移的數(shù)字引導(dǎo)工具，操作中既沒有目標(biāo)預(yù)備量的標(biāo)定，也沒有任何測量的參考坐標(biāo)，自始至終預(yù)備量的大小均為未知數(shù)或模糊數(shù)，不是精確的牙體預(yù)備，也缺乏預(yù)備量的實時核查手段，僅有預(yù)備后的“馬后炮”式的評估[34]。在臨床實施過程中，醫(yī)生要達(dá)到更加精確科學(xué)的預(yù)備值，需要對預(yù)備量進(jìn)行全程實測及核查。應(yīng)用TRS 數(shù)字導(dǎo)板技術(shù)可以創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)的牙體預(yù)備實測參考平面，結(jié)合術(shù)前TRS 預(yù)備量分析，術(shù)中任何階段均可對每一孔位進(jìn)行預(yù)備量的實時核查。而實測工具的測量精度也不容忽視。傳統(tǒng)的牙周探針刻度為1 mm，不是專門的預(yù)備量實測工具，無法滿足0.1～0.3 mm 的測量精度，因此，根據(jù)測量的四要素要求，需要百微米級或十微米級的實測核查工具、針對空間大小的實用測量方法，以滿足數(shù)值核查過程的精度匹配性，才能獲得準(zhǔn)確有效的實測數(shù)值，也才能辨識現(xiàn)有數(shù)值要求的真?zhèn)巍?/p>

4.4 追問④的初步論證

在口腔修復(fù)臨床操作中面對不同量級數(shù)值要求的實操時，醫(yī)生應(yīng)做到如下操作以保證不同數(shù)量級的精準(zhǔn)操作：首先，百微米的牙體預(yù)備及十微米級的拋光或調(diào)整咬合操作應(yīng)在顯微鏡下進(jìn)行，只有在放大清晰的視野下才能保證操作的精細(xì)度；其次，醫(yī)生應(yīng)采用顯微配套的切磨系統(tǒng)以保證精細(xì)操作的穩(wěn)定性，如可調(diào)參數(shù)的電動手機及馬達(dá)等；更重要的是，當(dāng)使用TRS 導(dǎo)板及刻度定深車針行顯微鏡下牙體預(yù)備時，當(dāng)采用的車針具有切削拋光二合一的特點，牙體預(yù)備完成后即可形成光滑的表面，無須再使用拋光專用車針進(jìn)行預(yù)備體表面拋光流程，使得預(yù)備精度與設(shè)計精度保持一致。

4.5 追問⑤的初步論證

在固定修復(fù)過程中，返修返工的產(chǎn)生具有諸多相關(guān)因素[35]，而最終修復(fù)體頸緣不密合、咬合關(guān)系欠佳的情況時有發(fā)生[36]，不良修復(fù)效果將大大增加相關(guān)修復(fù)并發(fā)癥的發(fā)生概率。因此在臨床工作中，醫(yī)技間的良好配合不容忽視[37-38]。而現(xiàn)階段的醫(yī)技配合僅僅建立在雙方各自經(jīng)驗下的，是一個粗糙的信息傳遞過程[39]。醫(yī)生在裸眼徒手下進(jìn)行牙體預(yù)備，僅憑經(jīng)驗判斷目標(biāo)修復(fù)空間，其過程缺乏判斷預(yù)備量是否精確的手段，且一旦遇到患者張口度不足、視野不佳等情況，經(jīng)驗將受到考驗，往往會導(dǎo)致技師操作時發(fā)現(xiàn)TRS 出現(xiàn)問題，而因醫(yī)技間缺少數(shù)量分析與溝通的媒介，技師無法精確地告知醫(yī)生具體的改錯方案，醫(yī)生也無法對出現(xiàn)問題的預(yù)備體進(jìn)行精確的修改；同時醫(yī)生在裸眼下進(jìn)行牙體預(yù)備，因視野分辨率等局限情況，所得預(yù)備體的頸緣等細(xì)節(jié)部分容易出現(xiàn)瑕疵，可能為返修返工及并發(fā)癥埋下伏筆。

現(xiàn)階段基于數(shù)字化技術(shù)的醫(yī)技溝通，缺乏對預(yù)備量的數(shù)字分析，術(shù)前分析及預(yù)告后缺乏精確的數(shù)量關(guān)系轉(zhuǎn)移手段，導(dǎo)致設(shè)計與實施脫節(jié)、臨床與制作脫節(jié)，最終修復(fù)體無法準(zhǔn)確實現(xiàn)術(shù)前設(shè)計的目標(biāo)修復(fù)體效果。若沒有數(shù)字臨床技術(shù)的基礎(chǔ)，醫(yī)技間默契的配合將永遠(yuǎn)是水中月鏡中花！

4.6 追問⑥的初步論證

在以修復(fù)為導(dǎo)向的種植手術(shù)中，植體的三維位置是種植修復(fù)成功的重要因素[40]。雖然影響數(shù)字化種植導(dǎo)板手術(shù)精確性的因素有很多，包括導(dǎo)板類型、導(dǎo)航工具、導(dǎo)板設(shè)計及加工、種植位置、是否翻瓣等，但數(shù)字化導(dǎo)板技術(shù)仍較徒手種植術(shù)更加準(zhǔn)確[41]。

精度影響因素眾多的種植手術(shù)需要利用更高精度的引導(dǎo)技術(shù)來提高手術(shù)位點準(zhǔn)確性，同理在牙體預(yù)備中，雖然手術(shù)環(huán)境相對單一，但面對精度需求越來越高的牙體預(yù)備，為了達(dá)到更高數(shù)量級的手術(shù)精度，相應(yīng)導(dǎo)板技術(shù)的完善及使用將是必然的，數(shù)字導(dǎo)板引導(dǎo)式牙體預(yù)備必然將是未來數(shù)字化修復(fù)發(fā)展的前沿?zé)狳c。

4.7 追問⑦的初步論證

隨著CAD/CAM 技術(shù)的飛速發(fā)展，多樣的數(shù)字化技術(shù)進(jìn)入了修復(fù)領(lǐng)域[42-45]。數(shù)字工作流程，包括術(shù)前的數(shù)字化牙齒設(shè)計，數(shù)字化口內(nèi)掃描及面部掃描于軟件中整合的目標(biāo)修復(fù)體設(shè)計，以及數(shù)字化切削修復(fù)體技術(shù)等[46]。臨床醫(yī)生及技師在CAD/CAM 軟件上可以輕松地在術(shù)前設(shè)計目標(biāo)修復(fù)體的形態(tài)，對修復(fù)類型進(jìn)行分類并計算目標(biāo)修復(fù)體所需的空間。

但若數(shù)字化修復(fù)仍然建立在經(jīng)驗類別的邏輯基礎(chǔ)之上，沒有構(gòu)建數(shù)字基礎(chǔ)，數(shù)字化修復(fù)將永遠(yuǎn)無法在計算機與人之間搭建互通的橋梁，也無法在醫(yī)生與技師中搭建通洽的橋梁，數(shù)字化修復(fù)的優(yōu)勢無法全面落地。

5 總結(jié)

通過對牙體預(yù)備量的數(shù)值要求和序列多步數(shù)量關(guān)系轉(zhuǎn)移的總結(jié)分析，圍繞數(shù)值要求的含真度，筆者小結(jié)如下。

1）牙體預(yù)備的數(shù)值要求與數(shù)量關(guān)系轉(zhuǎn)移是精準(zhǔn)預(yù)備術(shù)的內(nèi)核，也是全程數(shù)字化修復(fù)的基礎(chǔ)，選擇小空間需求的數(shù)字化修復(fù)材料來盡可能設(shè)計小的預(yù)備量和修復(fù)全程可實測核查是實現(xiàn)微創(chuàng)精準(zhǔn)修復(fù)的兩大思路。

2）在保證修復(fù)效果的前提下，不斷優(yōu)化手術(shù)引導(dǎo)方式，不斷充實引導(dǎo)式修復(fù)學(xué)新內(nèi)涵，將有利于最大限度的保存健康牙體組織。顯微鏡下采用3D 打印TRS 導(dǎo)板引導(dǎo)聯(lián)合定深孔預(yù)備手術(shù)方式在準(zhǔn)確度、精度及全程TRS 的數(shù)字傳遞轉(zhuǎn)移中連續(xù)性好、最具便利。

3）關(guān)于精準(zhǔn)牙體預(yù)備中數(shù)字七大追問涉及口腔修復(fù)學(xué)科基礎(chǔ)的再認(rèn)識，提示盡快構(gòu)建一大批依賴數(shù)字的臨床技術(shù)將是今后的突破點，而依據(jù)測量的對象、測量的方法、計量單位及測量的準(zhǔn)確度等測量四要素判斷預(yù)備量的數(shù)值要求真?zhèn)?，明確實測空間數(shù)量值的方法，研發(fā)對應(yīng)的百微米級、十微米級及角度的測量工具，減少步驟誤差提高數(shù)字關(guān)系轉(zhuǎn)移質(zhì)量，將是未來數(shù)字化修復(fù)學(xué)、引導(dǎo)式修復(fù)學(xué)以及顯微修復(fù)學(xué)等的數(shù)字內(nèi)核基礎(chǔ)。

4）引導(dǎo)式修復(fù)學(xué)（guided prosthodontics）是數(shù)字化修復(fù)的最新內(nèi)涵，更完整的名稱用數(shù)字引導(dǎo)式修復(fù)學(xué)（digital guided prosthodontics）可能更貼切，與顯微修復(fù)學(xué)整合后又可叫數(shù)字引導(dǎo)式顯微修復(fù)學(xué)（digital guided micro prosthodontics），這些最新的口腔修復(fù)學(xué)的分支學(xué)科，其修復(fù)重建替代的目標(biāo)是一致的，只是解決問題的手段和思考的角度不同、側(cè)重不一而已。無論叫啥名稱，口腔修復(fù)學(xué)未來真正的健康發(fā)展都要立足于臨床端和制作端數(shù)字內(nèi)核基礎(chǔ)的建立。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。