張嘯波，肖越勇，張 肖，何曉鋒，張 欣，魏穎恬，李 競,3，張忠亮，馬 麗，楊 杰，薛曉東

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射診斷科，4.麻醉科，北京 100853；2.解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；3.中國人民武裝警察部隊特色醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)影像科，天津 300162)

近年來肺癌發(fā)病率不斷攀升，有效篩查可及時發(fā)現(xiàn)早期病灶并進(jìn)行治療，從而降低死亡率。目前針對肺癌高危人群進(jìn)行低劑量CT篩查已在全球得到廣泛認(rèn)可[1-3]，肺小結(jié)節(jié)檢出率隨之不斷增加，及早明確定性診斷對選擇治療方案、改善預(yù)后至關(guān)重要[4]。作為非手術(shù)替代療法，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融(radiofrequency ablation， RFA)技術(shù)廣泛用于治療原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肺癌[5-6]。對于無法耐受或不愿接受外科手術(shù)的肺小結(jié)節(jié)患者，采用RFA同步活檢可同時進(jìn)行診斷和治療，且RFA的熱凝固作用可在一定程度上降低穿刺活檢后出血風(fēng)險[7]；但對于磨玻璃或亞實性結(jié)節(jié)以及位于肺深部或鄰近血管的肺部病變，出血風(fēng)險仍較高[8]。本研究觀察預(yù)防性應(yīng)用明膠海綿-血凝酶封堵劑封堵針道降低穿刺活檢出血的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年10月—2020年10月66例接受CT引導(dǎo)下經(jīng)皮RFA治療肺結(jié)節(jié)同步穿刺活檢患者，男37例，女29例，年齡38～86歲，平均(63.7±11.1)歲；病灶單發(fā)29例、多發(fā)37例(擇其一行穿刺取材活檢)，長徑0～3 cm、平均(1.9±0.6)cm；19例既往有腫瘤病史。納入標(biāo)準(zhǔn)：罹患其他原發(fā)腫瘤時，原發(fā)灶已手術(shù)切除或被控制；肺部新發(fā)可疑轉(zhuǎn)移病灶≤3個；肺部偶發(fā)結(jié)節(jié)，近期增大或?qū)嵭猿煞衷龆?。排除?biāo)準(zhǔn)：有明顯出血傾向；惡病質(zhì)、心肺功能欠佳等不能耐受消融手術(shù)；嚴(yán)重心律失常或植入心臟起搏器；體內(nèi)有金屬植入物。對A組33例以明膠海綿-血凝酶封堵劑封堵針道，其中21例病灶≤2 cm；B組33例未封堵針道，其中26例病灶≤2 cm。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance Big Bore 16排CT機作為引導(dǎo)設(shè)備，管電壓120 kV，管電流250 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm。以Medtronic Cool-tip RFA系統(tǒng)及配套消融探針為RFA設(shè)備。自制定位柵，半自動型活檢針(18G、長90 mm或130 mm)及穿刺鞘針(17G、長70 mm或110 mm)；可吸收明膠海綿(560～710 μm)，蛇毒血凝酶注射液(1 ml)。

術(shù)前6 h禁食、水。根據(jù)病灶選擇術(shù)中體位，取側(cè)臥位時采用真空體位墊固定。于穿刺區(qū)域貼敷體表定位柵，實時監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心率及心電圖，建立靜脈通路。行CT掃描，確定術(shù)中射頻同步活檢方案及穿刺路徑。對體表穿刺點進(jìn)行標(biāo)記，穿刺區(qū)域消毒，局部注射1%利多卡因麻醉。

采用以下3種方案行RFA同步活檢：①活檢后即刻消融，CT引導(dǎo)下將消融探針及活檢鞘針同時穿刺到位，取活檢組織后立即進(jìn)行消融治療；②消融過程中活檢，將消融探針及活檢鞘針同步穿刺到位，或后置入活檢鞘針取材，取材過程中如果2針之間距離較近則暫停消融，進(jìn)行取材活檢；③消融后即刻活檢，先后將消融探針及活檢鞘針穿刺到位，消融完成后即刻活檢取材，或使用同軸鞘針，于完成消融后拔出消融探針，并于原位進(jìn)行取材活檢。根據(jù)病灶性質(zhì)及大小，RFA功率取30～60 W，消融時間為12～30 min。如消融期間患者疼痛明顯，給予經(jīng)皮穿刺胸膜下補充麻醉或靜脈麻醉。術(shù)中間斷進(jìn)行局部CT掃描觀察消融情況，待消融區(qū)暈征逐步覆蓋病灶后消融針道并拔出消融探針。拔針后即刻進(jìn)行胸部CT掃描，觀察消融區(qū)情況及有無并發(fā)癥。

將明膠海綿顆粒倒入2 ml注射器內(nèi)，與1 ml蛇毒血凝酶注射液充分混合，制成明膠海綿-凝血酶封堵劑備用。完成活檢取材后， A組在緩慢回納鞘針針芯的同時退針，經(jīng)穿刺鞘針將封堵劑逐漸推入針道；對B組不進(jìn)行封堵，其他步驟同A組。術(shù)后囑患者臥床8 h，予低流量吸氧，密切觀察一般情況。術(shù)后24 h復(fù)查胸部CT。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 由2名工作10年以上放射科主治醫(yī)師在未知分組情況下對術(shù)后即刻CT圖像所示肺出血程度進(jìn)行評估。肺出血分級標(biāo)準(zhǔn)[9]：0級，無出血；1級，出血限于針道及病灶周圍2 cm范圍內(nèi)；2級，出血范圍超過病灶2 cm但局限于一個肺葉；3級，出血范圍超過穿刺肺葉范圍；4級，胸腔積血。0～1級為低級別出血，2～4級為高級別出血，見圖1。

圖1 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺結(jié)節(jié)RFA治療同步活檢出血示意圖 N：結(jié)節(jié)； H：出血

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

66例均順利完成手術(shù)，術(shù)中消融區(qū)暈征均完全覆蓋病灶區(qū)域。術(shù)后穿刺病理診斷陽性率達(dá)93.94%(62/66)，其中腺癌47例，轉(zhuǎn)移瘤7例，鱗癌3例，腺鱗癌1例，非典型腺瘤樣增生2例，肉芽腫性病變1例，上皮樣血管內(nèi)皮瘤1例；4例未見明確腫瘤細(xì)胞。

2組患者性別、年齡、病灶大小及影像學(xué)表現(xiàn)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。術(shù)后即刻CT圖像示A組26例無或低級別出血[0級12例、1級14例(圖2)]、7例高級別出血(2級6例、3級0例、4級1例)，B組17例無或低級別出血(0級5例、1級12例)、16例高級別出血(2級14例、3級0例、4級2例)，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.038)?！? cm病灶中，A組16例無或低級別出血(0級9例、1級7例)、5例高級別出血(2級4例、3級0例、4級1例)，B組10例無或低級別出血(0級4例、1級6例)、16例高級別出血(2級14例、3級0例、4級2例)，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.017)。見表2。

表1 預(yù)防性以明膠海綿-血凝酶封堵劑封堵針道組(A組)及未使用組(B組)患者一般資料(例/個)

圖2 患者男，56歲，肺鱗癌 A.術(shù)前CT定位掃描軸位圖像示右肺下葉1.7 cm×0.9 cm亞實性結(jié)節(jié)； B、C.采用RFA同步活檢治療方案，分別將RFA探針及活檢針穿刺到位，先行穿刺活檢取材，而后即刻進(jìn)行消融； D.完成活檢取材后，于消融同時經(jīng)穿刺同軸鞘針注射封堵劑； E、F.完成消融后消融區(qū)周圍暈征形成并覆蓋病灶，活檢針道處可見少量出血，出血分級為1級

表2 預(yù)防性以明膠海綿-血凝酶封堵劑封堵針道組(A組)及未使用組(B組)全部病灶及≤2 cm病灶出血等級比較(個)

3 討論

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢技術(shù)已廣泛用于臨床，尤其適用于定性診斷肺結(jié)節(jié)及后期隨訪[9-13]，氣胸和出血為其最常見并發(fā)癥[8-9,14-15]，尤以肺出血難以預(yù)防及處理，大量出血可能危及生命；如能使肺內(nèi)穿刺部位血液凝固并實現(xiàn)局部壓迫，可有效減少出血風(fēng)險。本研究利用RFA同步活檢技術(shù)，以求在實現(xiàn)消融治療的同時定性診斷肺結(jié)節(jié)，并利用熱消融探針使周圍溫度升高，凝固局部血液，預(yù)防或及時處理穿刺活檢所致出血[7,16-17]。既往文獻(xiàn)[7,16-17]報道，采用熱消融同步活檢技術(shù)可有效降低因貫序經(jīng)皮穿刺活檢、熱消融治療而導(dǎo)致的氣胸、出血等并發(fā)癥，且不影響消融過程中取材標(biāo)本的組織病理學(xué)診斷。本研究穿刺標(biāo)本病理診斷陽性率達(dá)93.94%(62/66)，與上述結(jié)論相符，僅4例未見明確腫瘤細(xì)胞，其病灶長徑均<1.5 cm，且消融過程中出現(xiàn)暈征，在一定程度上影響了取材的準(zhǔn)確性。

本研究在RFA同步活檢的基礎(chǔ)上，利用穿刺活檢同軸穿刺鞘針注射封堵劑，以進(jìn)一步加強術(shù)中止血效果。所用封堵劑由明膠海綿顆粒與蛇毒血凝酶注射液混合而成，可以同時發(fā)揮內(nèi)部局部壓迫止血、激發(fā)內(nèi)外源性凝血途徑和封堵切割區(qū)及針道的作用。其中的明膠海綿顆粒來源于動物明膠，不溶于水，在體內(nèi)可降解，作為血管栓塞劑廣泛用于栓塞治療各種富血管性實質(zhì)臟器腫瘤和動脈性出血性病變，可達(dá)到封堵局部血管效果，在吸附血液的情況下能激發(fā)凝血反應(yīng)級聯(lián)放大。蛇毒血凝酶注射液常用于減少流血或止血，也可用于預(yù)防出血，其不良反應(yīng)發(fā)生率極低，小劑量使用可促進(jìn)損傷局部血小板聚集形成血栓而不激活纖維蛋白穩(wěn)定因子ⅩⅢ，其在血管破損處形成的纖維蛋白多聚體經(jīng)過一定時間后可自行降解，從而避免引起彌散性血管內(nèi)凝血[18-19]。

本研究術(shù)后即刻CT顯示A組病例多為無或低級別出血，長徑≤2 cm病灶的出血程度亦低于B組，且未見因注射封堵劑而發(fā)生任何不良反應(yīng)或并發(fā)癥。本研究結(jié)果表現(xiàn)，在肺結(jié)節(jié)RFA同步活檢基礎(chǔ)上聯(lián)合進(jìn)行預(yù)防性針道封堵可降低肺結(jié)節(jié)穿刺活檢出血風(fēng)險，且操作簡單，取材便利，適于臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量少，尚待擴大樣本量進(jìn)一步觀察。