肖越勇，魏穎恬

(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心放射診斷科，北京 100853)

伴隨肺小結(jié)節(jié)檢出率逐漸增加，早期肺癌診治率亦不斷提高[1]。對于初發(fā)肺小結(jié)節(jié)病變，一般需通過長期影像學隨訪獲得確診，難以在術(shù)前安全獲取準確的病理學診斷。影像學引導經(jīng)皮介入診療技術(shù)的逐漸普及，使肺小結(jié)節(jié)、特別是磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)前診斷率有一定提高[2-3]。由于腫瘤的生長特性，尤其是肺部早期腫瘤多沿肺內(nèi)正常構(gòu)架生長，穿插于肺動脈、肺靜脈及支氣管之間，對直徑<1 cm的實性結(jié)節(jié)或磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)前進行穿刺活檢技術(shù)上雖屬可行，但無法避免嚴重并發(fā)癥。對肺小結(jié)節(jié)進行取材時，全面、有效預防并發(fā)癥，保證患者生命安全，具有極其重要的臨床意義。

1 肺小結(jié)節(jié)穿刺活檢風險

肺癌形成初期，腫瘤細胞沿肺泡壁生長，多呈磨玻璃樣改變。對肺小結(jié)節(jié)進行活檢時，切割針不可避免地破壞結(jié)節(jié)所在肺部結(jié)構(gòu)，而活檢穿刺及取材時切斷的肺血管則與支氣管溝通；壓力高的動脈出血流入氣道引起咯血，氣道內(nèi)迅速充填血液導致嚴重通氣障礙，可在短時間內(nèi)造成窒息，出血量大嗆入對側(cè)氣道時，甚至可能危及患者生命[3-5]。如果切割針同時切斷肺靜脈和支氣管，流入氣道內(nèi)的血液刺激引起劇烈咳嗽，使氣道內(nèi)壓力驟然升高；氣體進入肺靜脈引起空氣栓塞，?？芍履X梗死，進入冠狀動脈則可致心室顫動及心跳驟停等嚴重并發(fā)癥。此外，切割后局部肺出血所致陰影在CT圖像上會對病變的真實范圍有所掩蓋，從而對后續(xù)切割取材的準確性造成不良影響，而多次切割取材又會增加出血風險，導致對肺小結(jié)節(jié)進行取材時，常難以獲得足夠的組織進行相關(guān)病理及分子學檢測。

2 肺內(nèi)出血預防及止血措施

2.1 肺小結(jié)節(jié)活檢預防出血的基本措施 通常在活檢前行肺部增強CT薄層掃描，以明確病變內(nèi)血管數(shù)量及走行方向；活檢時進針方向應與血管走行方向平行，盡量避免切割血管結(jié)構(gòu)。影像學引導對于肺小結(jié)節(jié)穿刺活檢具有重要價值。CT能夠準確顯示肺內(nèi)結(jié)構(gòu)，精準定位小結(jié)節(jié)，并能于術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)出血，幫助術(shù)者準確判斷并發(fā)癥。對肺部腫瘤進行活檢取材時，應在CT引導下采用步進式進針，以提高安全性。術(shù)前應建立靜脈通道，預防性應用止血藥物。目前常用止血藥物包括以下各類：①作用于血管的藥物，如垂體后葉注射液、去甲腎上腺素等；②促凝血因子活化藥物，如維生素K1；③血凝酶；④抗纖溶蛋白溶解藥，如氨甲環(huán)酸、氨基乙酸等；⑤血液制品。術(shù)前應根據(jù)患者情況選用止血藥，目前最常用者為血凝酶。進行切割取材時，應通過同軸針建立皮膚至瘤內(nèi)的通路，活檢后立即通過同軸針原位注射止血藥，或以明膠海綿顆?；旌衔锓舛箩樀?。術(shù)前應準備出血急救藥物及氣管插管設(shè)備，并制定完善的出血搶救應對預案。對于術(shù)前增強CT提示血供豐富的病變，可考慮采用消融聯(lián)合活檢的方式進行術(shù)中活檢。

2.2 消融聯(lián)合活檢 目前預防肺小結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)中出血最有效的方式為消融聯(lián)合術(shù)中活檢，常用消融方式有熱消融(射頻、微波)及冷消融(氬氦刀)2種。高溫能夠迅速止血，發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)血管較粗或數(shù)量較多時，應采用熱消融聯(lián)合活檢，以避免冷消融冰球溶解時再次出血；對于細小血管則可通過低功率長時間加熱進行預防性止血。局部高溫可瞬間固化細胞形態(tài)，保留組織部分抗原性，因而不影響術(shù)后對于組織形態(tài)學結(jié)構(gòu)及免疫組織化學的檢查結(jié)果，對所獲標本甚至可進行分子學檢測如基因測序；但消融時應注意控制局部溫度及消融時間，以避免組織碳化。冷消融可較好地保留組織結(jié)構(gòu)及生物學特性，應注意冰球溶解時肺內(nèi)滲出，影響活檢時對結(jié)節(jié)的定位而增加取材難度。消融術(shù)中活檢取材的診斷準確性現(xiàn)已獲得證實[6]，可作為穿刺活檢預防出血的常備措施。

2.3 術(shù)中出血緊急處理措施 切割取材后發(fā)現(xiàn)出血時，應根據(jù)出血量適當選擇止血方案。僅有肺內(nèi)局部出血或少量咳血時，應及時終止手術(shù)，局部止血后觀察患者一般狀況，必要時可繼續(xù)進行活檢。遇出血量較多、患者咯血較為頻繁時，可予肌內(nèi)注射或靜脈給予止血藥物如垂體后葉注射液，并對局部進行止血和封堵。如咳血量大、患者通氣障礙且血氧飽和度降低，則應立即終止手術(shù)進行氣管插管，以保證健側(cè)肺通氣，同時采取腔鏡內(nèi)止血及應用靜脈止血藥物等措施。

3 介入治療肺小結(jié)節(jié)

預防出血是保障肺小結(jié)節(jié)穿刺活檢安全性的主要手段，術(shù)前完善準備及施加預防措施是手術(shù)成功的關(guān)鍵。對于純磨玻璃結(jié)節(jié)或肺功能較差及高齡患者應盡量避免活檢，采用定期隨訪方式進行觀察。對于混合型磨玻璃結(jié)節(jié)并具有惡性腫瘤特征的病灶可進行同步消融與活檢；對多發(fā)惡性結(jié)節(jié)或轉(zhuǎn)移瘤則應早期進行局部消融治療，以最大限度保留患者肺功能儲備。不同于中晚期肺腫瘤，治療早期肺癌多無需進行輔助化學治療或聯(lián)合其他治療方式，在無法保證活檢安全的情況下可直接進行消融[6]。如腫瘤已發(fā)生轉(zhuǎn)移，可通過活檢組織進行基因測序，為后續(xù)內(nèi)科治療提供依據(jù)；考慮進行靶向治療或出現(xiàn)耐藥時，可對活檢組織進行耐藥基因檢測，必要時更換靶向藥物。在進行局部介入治療的同時，可通過促進釋放腫瘤抗原提高免疫治療效果。

4 肺小結(jié)節(jié)活檢現(xiàn)狀及展望

目前認為對于既往無腫瘤病史且初次發(fā)現(xiàn)直徑≤1 cm肺小結(jié)節(jié)患者可以安全地進行隨訪觀察，如果結(jié)節(jié)在短時間內(nèi)增大或發(fā)生明顯形態(tài)改變，則應進行有創(chuàng)檢查，以明確病變性質(zhì)。對多發(fā)結(jié)節(jié)或有腫瘤病史者可在介入治療的同時進行活檢，以獲得病理結(jié)果并制定下一步治療方案。對于肺小結(jié)節(jié)、尤其是純磨玻璃結(jié)節(jié)，建議盡量避免穿刺活檢。目前最有效預防出血的方式為在消融術(shù)中進行活檢。相比消融術(shù)后活檢，術(shù)中活檢標本更易保留組織生物學性質(zhì)，但如何適當選取消融參數(shù)，以在保持活檢標本質(zhì)量的同時最大限度降低出血風險尚在進一步探索中，聯(lián)合消融可否作為肺小結(jié)節(jié)活檢的常規(guī)輔助措施亦有待進一步探討。術(shù)前準確評估出血風險并準備充足的預防出血措施仍然是活檢手術(shù)成功的重要因素，制定個體化手術(shù)方案則是手術(shù)成功的重要保障。