余璐璐，劉麗萍

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，重慶 400010)

細針穿刺活檢(fine-needle aspiration biopsy, FNAB)自上世紀50年代始用于鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)，超聲引導(dǎo)下FNAB(ultrasound-guided FNAB, US-FNAB)進一步提高了穿刺成功率和安全性。新版甲狀腺細胞病理學(xué)Bethesda報告系統(tǒng)(the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology, TBSRTC)[1]將甲狀腺結(jié)節(jié)分為6類， Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)，即意義不明確的細胞非典型病變或意義不明確的濾泡性病變(Atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined significance, AUS/FLUS)被認為是“灰色地帶”，介于良惡性之間[2]，TBSRTC及美國甲狀腺學(xué)會甲狀腺診療指南[3]均建議應(yīng)對其進行重復(fù)活檢。

1 Bethesda Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標準及惡性風(fēng)險

TBSRTC規(guī)定AUS/FLUS指細胞結(jié)構(gòu)和/或核具有不典型性，包括濾泡細胞、淋巴細胞及C細胞等，且與良性病變相比更明顯，但非典型性細胞數(shù)量或異型性尚不足以診斷為可疑濾泡腫瘤、可疑惡性腫瘤或惡性腫瘤。新版TBSRTC提倡在診斷報告中增加對于Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)的異型性的描述。TBSRTC強調(diào)臨床工作中應(yīng)盡量避免以AUS/FLUS作為診斷；BRANDLER等[4]認為AUS/FLUS診斷率與惡性診斷(Bethesda Ⅴ、Ⅵ類)診斷率呈反比，原因可能為AUS/FLUS被濫用或AUS/FLUS被過度診斷為惡性，且AUS/FLUS診斷率與惡性腫瘤診斷率的比值(M值)可作為甲狀腺細胞病理診斷質(zhì)量控制指標。目前對于AUS/FLUS的M值尚無統(tǒng)一標準，KRANE等[5]推薦AUS/FLUS的M值應(yīng)在1.0～3.0； BONGIOVANNI等[6]采用Meta分析得出的M值為1.8。

TBSRTC提出應(yīng)將AUS/FLUS診斷率控制在7%～10%，但文獻[4,7]中差異較大。車娜等[7]分析1 241例甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB診斷結(jié)果，其中AUS/FLUS占30.62%。BRANDLER等[4]發(fā)現(xiàn)某地區(qū)3年內(nèi)AUS/FLUS總診斷率為8.5%，整體符合TBSRTC推薦范圍；但呈逐年增高趨勢，3年分別為7.83%、8.06%及9.50%。出現(xiàn)差異的原因可能在于不同醫(yī)院病理科對AUS/FLUS的診斷標準、診斷閾值不同，且醫(yī)師經(jīng)驗和穿刺標本處理辦法等亦不同。

JAN等[8]報道AUS/FLUS惡性率為26.5%～55.6%。YOO等[9]收集395個Bethesda Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)后病理結(jié)果，發(fā)現(xiàn)惡性率高達59.5%。HO等[10]發(fā)現(xiàn)選擇手術(shù)、重復(fù)FNA或臨床隨訪的Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)的惡性率平均為26.6%，而選擇手術(shù)切除者為37.8%。并非所有AUS/FLUS結(jié)節(jié)患者均選擇手術(shù)治療，故基于組織病理學(xué)隨訪預(yù)測惡性風(fēng)險可能會因選擇偏倚而導(dǎo)致高估；而將未得到組織病理或明確細胞病理的結(jié)節(jié)歸為良性又可能造成低估。經(jīng)過綜合考慮，新版TBSRTC將AUS/FLUS惡性風(fēng)險由5%～15%調(diào)整為10%～30%。

2 針對Bethesda Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)重復(fù)進行US-FNAB

TBSRTC推薦將重復(fù)活檢作為初次穿刺后診斷為Bethesda Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)的首選臨床管理方案，但由于存在可疑超聲惡性征象以及緊張、焦慮等因素，仍有約60%患者選擇在初次活檢后直接手術(shù)切除，而術(shù)后病理證實多為良性結(jié)節(jié)；另有報道[11-12]約8.0%～62.4%的Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)患者選擇接受重復(fù)活檢，51.5%～86.8%患者重復(fù)進行US-FNAB后得到更為明確的診斷。

2.1 診斷價值 對Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)重復(fù)進行FNAB的診斷價值尚存爭議。有學(xué)者[13]認為US-FNAB方便快捷且價廉，可重復(fù)性高，能為臨床隨訪和手術(shù)干預(yù)提供有效信息，且多數(shù)Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)重復(fù)活檢后診斷為良性，利于避免不必要的手術(shù)。AGNALDO等[14]報道，重復(fù)活檢后78.3%結(jié)節(jié)的診斷分類發(fā)生改變，56.50%得到明確診斷，43.50%重新診斷為良性，僅有23.07%仍被歸類為Bethesda Ⅲ類，且Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)的惡性腫瘤及可疑惡性腫瘤發(fā)生率為15.38%。WONG等[11]對182例Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)進行重復(fù)活檢，158例獲得明確診斷，其中89.9%(142例)為良性。SAIGE等[15]對41個Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)重復(fù)進行US-FNAB，其中78%的結(jié)節(jié)分類獲得明確診斷，73%被重新歸為良性。JOOYA等[16]指出，重復(fù)活檢后，僅近20% Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)被診斷為可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，使甲狀腺腺葉切除術(shù)的手術(shù)量減少9.95%，3% 患者避免了二次手術(shù)。也有部分[17-18]學(xué)者認為重復(fù)活檢后被重新分類為AUS/FLUS或無法診斷病例(即Bethesda Ⅰ類)的比例較高，為無效重復(fù)穿刺。ROSARIO等[17]認為重復(fù)US-FNAB的診斷價值被高估，重復(fù)活檢后仍有48.6%的結(jié)節(jié)被診斷為Bethesda Ⅲ類。ALLEN等[18]發(fā)現(xiàn)40%的Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)重復(fù)活檢后仍然為Bethesda Ⅲ類，21%被重新分類為Bethesda Ⅰ類；重復(fù)活檢后約25%患者接受手術(shù)切除，其中46% 病理證實為惡性，故認為選擇手術(shù)切除更為有效。

2.2 預(yù)測惡性風(fēng)險 BRANDLER等[4]報道，43.75%重復(fù)US-FNAB后仍診斷為Bethesda Ⅲ類的結(jié)節(jié)術(shù)后病理證實為惡性，高于初次活檢診斷為Bethesda Ⅲ類且直接手術(shù)切除結(jié)節(jié)(33.33%)。WONG等[11,19]也得出相似結(jié)論，認為重復(fù)US-FNAB能識別惡性風(fēng)險較高的Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)，有助于選擇最佳治療方案。YOO等[9]發(fā)現(xiàn)重復(fù)US-FNAB后仍診斷為Bethesda Ⅲ類的結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險為73.1%，明顯高于僅初次US-FNAB診斷為Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)者，故建議對于重復(fù)US-FNAB后仍診斷為Bethesda Ⅲ類的結(jié)節(jié)應(yīng)行手術(shù)切除。JAN等[8]則提出重復(fù)活檢后仍診斷為Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)的惡性率與初次US-FNAB診斷為Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與HO等[10,20]的結(jié)論一致，認為重復(fù)細針活檢不具備明確的提示惡性風(fēng)險價值，可采取其他輔助診斷方式補充，包括粗針穿刺、超聲隨訪、分子檢測及免疫組織化學(xué)檢查等。相反，也有報道[12]顯示重復(fù)US-FNAB后診斷為Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險低于僅初次活檢診斷的Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)。RENSHAW[21]還發(fā)現(xiàn)重復(fù)細針活檢對Bethesda Ⅱ類結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險有提示作用，經(jīng)重復(fù)活檢歸類為Bethesda Ⅲ類者惡性風(fēng)險高于2次活檢結(jié)果均為Bethesda Ⅱ類者。

3 重復(fù)US-FNAB診斷效果的影響因素

既往文獻[22-23]報道，結(jié)節(jié)大小、鈣化及鈣化形態(tài)、囊實性結(jié)節(jié)、穿刺針類型、穿刺次數(shù)、穿刺方法、操作者經(jīng)驗及穿刺時是否采用負壓吸引等均可對US-FNAB診斷效果產(chǎn)生影響，而時間間隔亦影響其診斷效能。目前指南對于重復(fù)US-FNAB的適宜時間間隔尚有爭議。有研究[24]認為至少間隔3個月，以避免細胞修復(fù)過程中出現(xiàn)不典型增生對診斷結(jié)果的影響，降低細胞學(xué)診斷假陽性率。YANG等[25]觀察96例既往接受FNA的手術(shù)切除甲狀腺結(jié)節(jié)病理標本，發(fā)現(xiàn)穿刺后10～40天內(nèi)細胞變化最顯著，部分細胞出現(xiàn)不典型改變，與甲狀腺乳頭狀癌特征相重疊，故建議應(yīng)適當(dāng)延長重復(fù)活檢時間間隔。KOH等[26]收集221個AUS/FLUS結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)其大小變化與惡性率相關(guān)，大部分結(jié)節(jié)在6個月后才產(chǎn)生大小變化，認為重復(fù)活檢應(yīng)在此時進行，以減少無效重復(fù)US-FNAB。另一方面，LUBITZ等[27]分析298個接受重復(fù)US-FNAB的AUS/FLUS結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)3個月內(nèi)和3個月后穿刺標本的滿意率、診斷明確率、細胞病理診斷分類結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，故建議對超聲分級較高的結(jié)節(jié)盡快進行再次活檢；DENIWAR等[28]也得出相似結(jié)論，認為重復(fù)活檢的時間間隔并不影響診斷效能。重復(fù)活檢間隔時間有待更大量樣本及多中心研究進一步觀察。

4 重復(fù)US-FNAB的局限性和處理辦法

VANDERLAAN等[20]發(fā)現(xiàn)，對于Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)，重復(fù)US-FNAB與單次US-FNAB的惡性率無顯著差異，故認為重復(fù)活檢對Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)的作用有限；但隨訪發(fā)現(xiàn)Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)體積改變或出現(xiàn)新的超聲惡性征象時，重復(fù)活檢能有效提高診斷效能，且不影響腫瘤進展[26]。YOO等[9]指出，在重復(fù)US-FNAB后診斷為惡性及可疑惡性的Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)中，邊界不清或邊界呈分葉狀是預(yù)測惡性病變的重要因素。GAO等[29]分析證實超聲隨訪提示可初次活檢診斷為Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險，超聲可疑惡性特征越多，其惡性可能性越高。

亦有文獻[30-32]報道，使用粗針活檢代替US-FNAB可有效提高甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能。YEON等[30]對155個已接受US-FNAB穿刺的甲狀腺結(jié)節(jié)進行粗針穿刺活檢，其后135個結(jié)節(jié)得到明確診斷，診斷惡性腫瘤的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準確率分別為94.6%、100%、100%、97.5%和98.3%。夏國兵等[31]報道，粗針穿刺活檢的取材成功率為97.8%，診斷準確率91.9%，敏感度94.6%，特異度86.4%。SAMIR等[32]指出，可行情況下，粗針活檢聯(lián)合重復(fù)細針活檢可進一步提高診斷效能。但也有學(xué)者[33]認為粗針穿刺活檢的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，根據(jù)《甲狀腺粗針穿刺：韓國甲狀腺放射學(xué)會共識與建議》，粗針穿刺活檢作為一線診斷工具的價值尚不明確，可作為US-FNAB的補充工具，目前主要用于US-FNAB無法診斷或意義不明確的非典型病變，且對于粗針穿刺標本的病理分類尚缺乏統(tǒng)一標準。

在Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)的分子標志物檢測方面，目前研究較多的是BRAF突變、RAS突變、RET/PTC重排和PAX8/PPARγ重排，可見于超過70%的乳頭狀癌和濾泡狀癌中，具有重要診斷價值，且診斷準確率及敏感度較高[34]。目前臨床多采用BRAF V600E為主的單基因檢測診斷甲狀腺結(jié)節(jié)，而多分子聯(lián)合檢測可提高診斷準確率，并提供更加可靠的分子依據(jù)，指導(dǎo)手術(shù)及術(shù)后藥物治療，有助于診斷US-FNAB結(jié)果不確定的結(jié)節(jié)[35]。

5 小結(jié)與展望

US-FNAB具有方便、安全、價廉、可重復(fù)性高等優(yōu)點，重復(fù)進行US-FNAB有助于對部分Bethesda Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)明確診斷和預(yù)測惡性風(fēng)險，避免不必要的手術(shù)，進一步指導(dǎo)臨床管理。聯(lián)合應(yīng)用US-FNAB與粗針穿刺活檢、分子標記物檢測有利于Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)的診斷、治療和隨訪管理及改善預(yù)后。