劉偉花，趙 蓉，秦 娜，曹 蓉，霍 萌，祁愛(ài)風(fēng)，劉素芳，張艷霞，邢峰麗，白雪艷

(河北省石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

便秘是好發(fā)于老年人群的消化道癥狀之一，以大便干結(jié)、便而不暢或是排便周期增加、排便無(wú)力等為主要特征。近年來(lái)，隨著人們生活環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣改變，以及生活節(jié)奏加快、精神心理干擾等多種因素影響，便秘發(fā)生率不斷增長(zhǎng)，且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。在我國(guó)，便秘發(fā)生率可達(dá)10%～15%，女性發(fā)病率是男性的5倍左右，50%以上人群均受到過(guò)不同程度便秘的困擾，便秘已成為影響現(xiàn)代人生活質(zhì)量的重要因素之一[1-2]。由于老年人氣血逐漸虧損，便秘的發(fā)生多與脾肺氣虛導(dǎo)致大腸傳送、推動(dòng)無(wú)力有關(guān)，強(qiáng)行使用瀉下劑(包括西藥瀉劑、中藥苦寒瀉下藥物等)雖可起到一時(shí)之效，但停藥后易復(fù)發(fā)，久之必耗傷正氣，加重氣虛，形成惡性循環(huán)，增加患者痛苦[3]。補(bǔ)中益氣湯是中醫(yī)補(bǔ)氣劑的代表方劑，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于氣虛性疾病的臨床治療中，對(duì)老年氣虛便秘患者也有良好的療效。臍灸為中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法，主要是通過(guò)藥物在臍部的刺激作用，將藥物、艾灸的藥敏效應(yīng)從經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)、滲透?jìng)魅塍w內(nèi)，以激發(fā)經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)氣血運(yùn)行，從而達(dá)到治療疾病的目的。近年來(lái)我院將中藥方劑補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合臍灸應(yīng)用于老年氣虛便秘的治療中，觀察了治療效果并探討了其可能機(jī)制，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1—8月河北省石家莊市中醫(yī)院老年病科收治的100例氣虛便秘患者作為研究對(duì)象，均符合《功能性胃腸病羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)》[4]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷則參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]頑固性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床辨證為氣虛型；患者年齡50～80歲；病程≥3個(gè)月；排便次數(shù)<3次/周；語(yǔ)言、認(rèn)知功能正常，有一定文化水平，溝通無(wú)障礙；患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意，并簽署知情同意書。排除其他中醫(yī)辨證類型的便秘；腸道器質(zhì)性病變者；過(guò)敏體質(zhì)或艾灸過(guò)敏者；近4周內(nèi)有胃腸動(dòng)力藥物應(yīng)用史者；具有嚴(yán)重心腦血管疾病者；依從性差，不能配合治療者。隨機(jī)分為3組：對(duì)照組30例，男10例，女20例；年齡52～78(64.3±4.0)歲；病程(4.1±0.2)年(6個(gè)月～7年)。補(bǔ)中益氣組35例，男12例，女23例；年齡51～78(64.5±4.2)歲；病程(4.2±0.1)年(7個(gè)月～6年)。補(bǔ)中益氣聯(lián)合臍灸組35例，男11例，女24例；年齡52～77(64.2±3.7)歲；病程(4.3±0.4)年(6個(gè)月～8年)。3組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.2治療方法 對(duì)照組給予黃芪顆粒(貴州漢方藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180512，15 mg/袋)口服，1袋/次，2次/d。補(bǔ)中益氣組給予補(bǔ)中益氣湯方治療，組成為黃芪20 g、人參10 g、當(dāng)歸10 g、白術(shù)10 g、炙甘草5 g、陳皮6 g、升麻3 g、柴胡3 g，上述方劑經(jīng)我院中藥房統(tǒng)一煎煮，每日1劑，煎煮獲得藥汁600 mL，分早中晚3次溫服。補(bǔ)中益氣聯(lián)合臍灸組在補(bǔ)中益氣組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用臍灸治療。臍灸具體方法：患者仰臥位，完全暴露肚臍，選取神闕穴，用面粉加水制成直徑2 cm、長(zhǎng)度12 cm左右的線圈，線圈中間孔與患者臍孔大小相一致；常規(guī)消毒后將線圈放置于神闕穴上，小孔對(duì)準(zhǔn)穴位后將活血粉(系我院保密方)填滿臍孔，放置艾柱于藥粉上，連續(xù)施灸，以患者自感溫?zé)釤o(wú)灼痛為度；操作完成后去除面圈，敷貼肚臍，使藥物仍能作用于神闕穴2～3 h。每日1次，每次治療30 min。3組患者連續(xù)治療4周為1個(gè)療程，療程結(jié)束后評(píng)價(jià)臨床療效。

1.3觀察指標(biāo) ①排便指標(biāo)：比較3組患者治療前后排便間隔時(shí)間(4分：>72 h；2分：24～72 h；0分：<24 h)、糞質(zhì)(4分：糞球；2分：糞便干結(jié)；0分：成形)、排便難度(4分：需要借助外力幫助；2分：排便費(fèi)力；0分：排便不費(fèi)力)以及排便速度(4分：>10 min；2分：5～10 min；0分：<5 min)評(píng)分。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：抽取患者晨起靜脈血5 mL，分別應(yīng)用放射免疫法、硝酸還原酶法檢測(cè)3組患者治療前后血清胃動(dòng)素(MTL)、P物質(zhì)水平。③臨床療效：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]對(duì)3組患者治療后臨床療效進(jìn)行評(píng)估。痊愈：治療后，每天大便次數(shù)可達(dá)到1～2 次，無(wú)排便困難，總積分較治療前下降95%以上，3個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)；顯效：治療后，大便次數(shù)1次/2 d，排便困難明顯改善，比總積分較治療前下降70%～95%；有效：治療后，3 d以內(nèi)出現(xiàn)排便現(xiàn)象，但排便通暢性差，總積分較治療前下降30%～70%；無(wú)效：治療后臨床癥狀無(wú)明顯改善，相關(guān)指標(biāo)評(píng)分未有下降，甚至更加嚴(yán)重?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。④復(fù)發(fā)率：隨訪觀察6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)3組患者復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。計(jì)量資料先進(jìn)行1-K-S正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間兩兩比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1排便指標(biāo)評(píng)分比較 3組患者治療前排便間隔時(shí)間、糞質(zhì)、排便難度及排便速度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3組患者各指標(biāo)評(píng)分均較治療前明顯下降(P均<0.05)，補(bǔ)中益氣聯(lián)合臍灸組明顯低于補(bǔ)中益氣組(P均<0.05)，補(bǔ)中益氣組明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 3組患者治療前MTL、P物質(zhì)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3組MTL、P物質(zhì)水平較治療前均明顯升高(P均<0.05)，補(bǔ)中益氣聯(lián)合臍灸組明顯高于補(bǔ)中益氣組(P均<0.05)，補(bǔ)中益氣組明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3臨床療效及復(fù)發(fā)率比較 補(bǔ)中益氣聯(lián)合臍灸組治療總有效率明顯高于補(bǔ)中益氣組(P<0.05)，補(bǔ)中益氣組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；補(bǔ)中益氣聯(lián)合臍灸組復(fù)發(fā)率低于補(bǔ)中益氣組(P<0.05)，補(bǔ)中益氣組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 3組氣虛便秘患者治療前后排便相關(guān)指標(biāo)評(píng)分比較分)

組別例數(shù)排便難度治療前治療4周后tP排便速度治療前治療4周后tP對(duì)照組303.15±0.712.00±0.313.8580.0452.97±0.272.14±0.333.6790.042補(bǔ)中益氣組353.19±0.581.34±0.264.3490.0352.98±0.211.62±0.284.2640.036補(bǔ)中益氣聯(lián)合臍灸組353.17±0.490.54±0.344.5390.0303.00±0.300.75±0.204.4770.031F0.3424.3150.1623.142P1.3280.0410.5350.040

表2 3組氣虛便秘患者治療前后MTL和P物質(zhì)水平比較

表3 2組氣 虛便秘患者治療4周后總有效率以及6個(gè)月后復(fù)發(fā)率比較 例(%)

3 討 論

便秘是一種臨床常見(jiàn)的排便障礙性疾病，多由結(jié)腸、直腸及/或肛門功能異常所致腸功能紊亂引起。便秘也是多種疾病病理過(guò)程中常見(jiàn)的一種癥狀，臨床不單單表現(xiàn)為大便干燥，還包括大便不暢狀態(tài)以及排便過(guò)程中出現(xiàn)的特殊癥狀，經(jīng)常規(guī)結(jié)腸、直腸檢查多未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變[7]。隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程及人們飲食結(jié)構(gòu)改變，便秘的發(fā)生率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，由于老年患者多伴有心腦血管等慢性相關(guān)性疾病，排便過(guò)程中若用力過(guò)猛極易誘發(fā)心腦血管意外事件發(fā)生，就目前的統(tǒng)計(jì)資料中因便秘誘發(fā)心腦血管發(fā)生而致死的事件也是數(shù)不勝數(shù)，且仍在不斷增長(zhǎng)[8]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)便秘的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但認(rèn)為與多種因素密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，胃腸激素水平異常波動(dòng)在便秘的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著重要作用[9]。血清MTL由多個(gè)氨基酸組成，在空腸以及十二指腸中分泌、合成，其能增加胃腸壁細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)及胃排空，從而緩解便秘癥狀。P物質(zhì)是一種由22個(gè)氨基酸小分子肽組成的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，廣泛分布于腦、脊髓、外周神經(jīng)及腸神經(jīng)系統(tǒng)中，其能促進(jìn)小腸及膽囊平滑肌收縮，促進(jìn)小腸蠕動(dòng)，增強(qiáng)胃腸道肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，去極化神經(jīng)元，促進(jìn)胃腸液分泌以及胃腸蠕動(dòng)，從而緩解便秘癥狀[10]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)便秘的治療多是對(duì)癥治療，通過(guò)潤(rùn)腸、促排便等治療可在短時(shí)間內(nèi)獲得一定療效，但藥物依賴性大，停藥后極易反復(fù)，且不良反應(yīng)明顯，長(zhǎng)期應(yīng)用還可導(dǎo)致結(jié)腸黑變、肛裂等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期療效欠佳。中醫(yī)學(xué)在便秘的治療中方法眾多，且具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為便秘病因復(fù)雜多變，其發(fā)生多是大腸傳導(dǎo)失常，腑氣不通所致，病變部位主要在大腸，但可累及肺、脾、胃等多臟[11]。臨床發(fā)現(xiàn)，老年慢性便秘多屬于虛癥，其中氣虛便秘較為常見(jiàn)，但不易引起臨床重視。氣虛日久可傷及血陰，導(dǎo)致陰虧血少，同時(shí)氣能生血，又能行血，氣血兩虧還易阻滯血脈流通，形成虛實(shí)夾雜的病機(jī)[12]。加之老年慢性便秘患者病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，為緩解癥狀患者常自行服用瀉下類藥物，進(jìn)一步耗傷氣血津液，如此形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致疾病久治不愈。

現(xiàn)代中醫(yī)臨床對(duì)于氣虛型便秘多采用黃芪湯(黃芪、陳皮、白蜜、麻子仁)治療，對(duì)因脾肺兩虛引起的便秘有良好效果，但對(duì)氣虛較重或氣虛下陷引起的便秘則療效不盡如人意。筆者認(rèn)為，脾氣虛弱是氣虛型便秘發(fā)生的關(guān)鍵所在，氣虛下陷是脾氣虛弱的加重階段，脾氣虛弱患者均可呈現(xiàn)不同程度的氣虛下陷病機(jī)，但在臨床上可能表現(xiàn)不明顯。中醫(yī)理論認(rèn)為，“脾主升清”，“胃主降濁”，脾胃作為人體氣機(jī)的中樞起著升降氣機(jī)的作用，大便秘結(jié)不通主要病機(jī)為胃氣不降，這可能由胃氣虛弱、不能暢通腸腑引起，但脾氣不能升發(fā)也可能加重胃氣不降的病機(jī)，從而導(dǎo)致中焦氣機(jī)逆亂的“痞證”。因此臨床治療應(yīng)以健脾益氣、補(bǔ)氣升陽(yáng)為主，佐以降氣通腑。補(bǔ)中益氣湯恰恰符合這一治療機(jī)制，方中黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)中益氣、補(bǔ)肺實(shí)衛(wèi)；升麻、柴胡升陽(yáng)舉陷，方中用量較少，主要協(xié)助益氣之藥提升下陷之陽(yáng)；陳皮理氣醒脾，助降胃氣；當(dāng)歸養(yǎng)血調(diào)營(yíng)，可助補(bǔ)氣藥補(bǔ)養(yǎng)氣血。全方用藥僅8味，但具備補(bǔ)、升、降、潤(rùn)四種功用，對(duì)氣虛尤其兼有氣虛下陷證的慢性便秘患者頗為適合?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[13-14]，黃芪有效成分能促進(jìn)機(jī)體代謝、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，具有抗疲勞以及通便、止瀉雙向調(diào)節(jié)作用；人參活性成分能夠促進(jìn)胃腸動(dòng)力，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力；白術(shù)提取物能促進(jìn)機(jī)體胃腸道運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)胃腸動(dòng)力，促進(jìn)排便；陳皮、當(dāng)歸均能對(duì)胃腸道產(chǎn)生刺激，使消化液分泌增加，促進(jìn)排便；升麻柴胡可與陳皮共同調(diào)理臟腑，增強(qiáng)胃腸動(dòng)力。除了中藥內(nèi)治，中醫(yī)外治法對(duì)便秘同樣具有顯著效果。艾灸治療在我國(guó)有著悠久的歷史，是中醫(yī)傳統(tǒng)療法，可防治多種疾病。將藥物制成藥餅，在相應(yīng)穴位艾灸，藥灸結(jié)合，療效顯著。本研究聯(lián)合組患者選取神闕穴作為艾灸治療穴位，因該穴為任脈要穴，與十二經(jīng)脈以及全身相通，通過(guò)艾灸藥性、熱度對(duì)該穴位進(jìn)行刺激，能溫中散寒、行氣補(bǔ)氣、舒經(jīng)通絡(luò)，達(dá)到調(diào)節(jié)全身氣血，維持陰陽(yáng)平衡，補(bǔ)虛助陽(yáng)的功效，還可調(diào)節(jié)胃腸功能，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，發(fā)揮通便功效[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后補(bǔ)中益氣聯(lián)合臍灸組患者排便間隔時(shí)間、糞質(zhì)、排便難度以及排便速度評(píng)分均明顯低于補(bǔ)中益氣組，補(bǔ)中益氣組明顯低于對(duì)照組，提示聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯內(nèi)服、臍灸療法可有效改善氣虛型便秘患者排便質(zhì)量，縮短排便時(shí)間；MTL、P物質(zhì)水平及治療總有效率補(bǔ)中益氣聯(lián)合臍灸組明顯高于補(bǔ)中益氣組，補(bǔ)中益氣組明顯高于對(duì)照組，而復(fù)發(fā)率補(bǔ)中益氣聯(lián)合臍灸組最低。提示聯(lián)合應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯內(nèi)服、臍灸療法可有效改善患者胃腸蠕動(dòng)功能，提高治療有效率，降低復(fù)發(fā)率，較單純應(yīng)用中藥內(nèi)服效果更佳，該效果可能與改變MTL、P物質(zhì)分泌有關(guān)。

綜上所述，補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合臍灸治療氣虛便秘是建立在中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上，以辨證治療為中心，從整體出發(fā)，進(jìn)行個(gè)性化針對(duì)治療，同時(shí)中醫(yī)內(nèi)外聯(lián)治，通過(guò)對(duì)胃腸激素的調(diào)節(jié)可有效改善氣虛便秘患者的臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。