姬新芬

2020年新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)疫情暴發(fā)，甘肅省多地陸續(xù)報告確診患者，且部分地區(qū)出現(xiàn)了家庭聚集性疫情。2020年2月7日甘肅省平?jīng)鍪腥A亭市(縣級市)報告1起外地輸入性家庭聚集性新冠肺炎疫情，筆者現(xiàn)分析該起疫情調(diào)查情況，為疫情防控工作提供參考。

資料和方法

一、調(diào)查對象

2020年2月7日，甘肅省平?jīng)鍪腥A亭市第一人民醫(yī)院確診1例男性新冠肺炎患者(首報告患者)，按照《新型冠狀病毒肺炎聚集性疫情流行病學(xué)調(diào)查技術(shù)指南(試行第一版)》[1]對該例患者及其密切接觸者進(jìn)行流行病學(xué)追蹤調(diào)查，并分析病例傳播鏈和病例代際。

二、調(diào)查方法

1.流行病學(xué)調(diào)查：根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(第三版)》[2]的要求，使用統(tǒng)一的個案調(diào)查表，以面對面訪談的方式收集患者及其密切接觸者的基本信息、發(fā)病與就診經(jīng)過、危險因素與暴露史、旅居史等情況。華亭市在疫情初期尚不具備新型冠狀病毒核酸檢測能力，對可疑患者均采取隔離措施，同時對密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察，期間采集可疑者及其密切接觸者咽拭子標(biāo)本送檢。

2.實驗室檢測：采集的咽拭子標(biāo)本送至平?jīng)鍪屑膊☆A(yù)防控制中心實驗室進(jìn)行實時熒光逆轉(zhuǎn)錄PCR(RT-PCR)核酸檢測，陽性標(biāo)本再送至甘肅省疾病預(yù)防控制中心實驗室進(jìn)行復(fù)核。同時進(jìn)行胸部影像學(xué)(X線攝影或CT掃描)檢查，以及體溫和臨床癥狀監(jiān)測。

3.患者確診：根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由平?jīng)鍪行鹿诜窝自\療專家組對患者進(jìn)行診斷及臨床分型。

4.相關(guān)定義：(1)聚集性疫情：是指14 d內(nèi)在小范圍處所(如一個家庭、一個工地、一個單位等)發(fā)現(xiàn)2例及以上的確診患者、輕癥患者或無癥狀感染者，且存在因密切接觸導(dǎo)致的人際傳播的可能性，或因共同暴露而感染的可能性[2]。(2)代間距：是從原發(fā)病例的發(fā)病日期與其傳播感染導(dǎo)致的續(xù)發(fā)病例發(fā)病日期的間隔；代間距越短，表明該傳染病有效傳播速度越快，疫情容易迅速在人群中播散。(3)續(xù)發(fā)率(secondary attack rate，SAR)：是指一個家庭、病房、集體宿舍、托兒所、幼兒園班組中第一個病例發(fā)生后，在該傳染病最短潛伏期到最長潛伏期之間，易感接觸者中因受其感染而發(fā)病的續(xù)發(fā)病例占所有易感接觸者總數(shù)的百分率。即：續(xù)發(fā)率=潛伏期內(nèi)易感接觸者中發(fā)病例數(shù)/易感接觸者總?cè)藬?shù)×100%。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

使用Excel 2007軟件錄入和整理數(shù)據(jù)，并進(jìn)行描述性分析。

結(jié) 果

一、流行病學(xué)調(diào)查及患者暴露情況

流行病學(xué)調(diào)查鎖定首報告患者的密切接觸者40名，經(jīng)咽拭子樣本核酸檢測，陸續(xù)發(fā)現(xiàn)6例確診患者，均為該患者的親屬。至14 d集中隔離醫(yī)學(xué)觀察期滿，密切接觸者中再無疑似或確診續(xù)發(fā)病例。故本次疫情共計7例患者，判定該起疫情為家庭聚集性新冠肺炎疫情。其中，男性2例，女性5例；年齡最小者11個月，年齡最大者54歲；均于2020年2月4日作為首報告患者的密切接觸者實施集中隔離醫(yī)學(xué)觀察；發(fā)病時間最早為2020年1月30日，最晚為2月10日。按照發(fā)病時間依次如下：

吳某：病例2之姑母，常住陜西省咸陽市興平市。曾于1月20日與當(dāng)?shù)匚錆h市返鄉(xiāng)確診患者有明確密切接觸，于1月26日發(fā)病，2月3日在當(dāng)?shù)卮_診。于1月24—25日與病例2和病例4一家同宿(吳某住二樓，病例2一家住一樓)共餐2日。

病例1(首報告病例)：常住甘肅省平?jīng)鍪腥A亭市，1月26—29日期間與外地返回探親的二姐(病例4)和外甥女(病例2)數(shù)次在家中聚餐。于1月31日凌晨出現(xiàn)間斷發(fā)熱(最高39 ℃)，伴咳嗽、頭疼等癥狀，當(dāng)日19時胸部X線攝影(簡稱“胸片”)檢查提示“支氣管炎并左下肺部感染”，以“發(fā)熱待查、急性上呼吸道感染”收治于華亭市第一人民醫(yī)院感染科；給予退熱、抗病毒、抗感染等治療，期間未行核酸檢測。2月4日，胸片提示病情加重，經(jīng)院內(nèi)專家會診后依據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》及患者病情進(jìn)展，認(rèn)為不排除新型冠狀病毒感染，建議開展流行病學(xué)調(diào)查及核酸檢測。在獲知有親戚為近日返鄉(xiāng)人員時，立即對其進(jìn)行隔離治療，同時對其家庭成員及密切接觸者啟動傳染來源追蹤等流行病學(xué)調(diào)查和集中隔離醫(yī)學(xué)觀察。2月7日該患者核酸檢測“陽性”，確診為華亭市首例新冠肺炎患者。

病例2(首發(fā)病例)：11個月幼兒，病例1之外甥女，病例4之女，長居重慶。于1月19日與父母和姐姐一家四口自駕到達(dá)陜西省咸陽市興平市祖父家中，于1月24—25日與其姑母(吳某)同宿(吳某住二樓，病例2一家住一樓)共餐2日，期間與吳某多次近距離接觸。病例4與吳某僅同桌用餐，無近距離接觸。1月26日，病例2一家四口到達(dá)甘肅省平?jīng)鍪腥A亭市外祖母(病例5和病例1的母親)家探親；分別于1月26、28、29日與病例1、3、5、7等14名親屬多次于家中聚餐，每次聚餐時間約為2～3 h，期間家中房門和窗戶緊閉，未通風(fēng)。該例患兒1月 30日15時出現(xiàn)腹瀉，黑色稀便，每日7～8次，無其他伴發(fā)癥狀。給予蒙脫石散治療3 d后腹瀉癥狀未見好轉(zhuǎn)。2月3日給予補(bǔ)液鹽、益生菌、健胃消食口服液等藥品治療后仍未見好轉(zhuǎn)。2月8日咽拭子標(biāo)本核酸檢測“陽性”，胸部CT掃描顯示雙下肺外圍胸壁下見斑片狀、磨玻璃樣密度增高影，于當(dāng)日確診。但其父親和姐姐核酸檢測持續(xù)陰性，也無其他相關(guān)癥狀。因其年幼，在隔離醫(yī)學(xué)觀察與治療期間均與其母(病例4)同室隔離。

病例3：病例1之妻，于2月1日出現(xiàn)發(fā)熱(37.5 ℃)、咳嗽、畏寒等癥狀，自服藥未就診。于2月 8日確診，并轉(zhuǎn)入華亭市第一人民醫(yī)院感染科隔離治療，入院后胸部CT掃描顯示雙肺外圍多個小半圓形致密影，邊緣模糊呈磨玻璃樣改變。

病例4：病例1之二姐，病例2之母。于2月4日作為病例1的密切接觸者集中隔離醫(yī)學(xué)觀察，2月 7日出現(xiàn)“咽干、頭暈”等不適癥狀，2月9日確診。入院后胸部CT掃描顯示雙肺外圍胸壁下見斑片狀、磨玻璃樣密度增高影，雙側(cè)胸腔見少許半弧形陰影。在隔離醫(yī)學(xué)觀察與治療期間均與其女(病例2)同室隔離。

病例5：病例1之母，病例2之外祖母。常住甘肅省平?jīng)鍪腥A亭市。自1月26日起與病例2和病例4同宿共餐，2月8日發(fā)病，當(dāng)日確診。

病例6：病例1之岳父，常住甘肅省平?jīng)鍪腥A亭市。與病例1和病例3于1月27、30、31日在家中聚餐。于2月9日發(fā)病，2月10日確診。

病例7：病例1之大姐，常住甘肅省平?jīng)鍪腥A亭市。1月26—28日與病例2一家四口數(shù)次于家中聚餐。于2月10日發(fā)病，2月13日確診。

綜上，病例2一家四口于1月24—25日與吳某同宿(分上下樓)共餐2 d，期間吳某與病例2多次近距離接觸，與病例4多次同桌用餐。1月26日，病例2一家四口到達(dá)甘肅省平?jīng)鍪腥A亭市后，分別于26、28和29日與外祖母家的14名親屬多次在家中聚餐；而病例1和病例3于27、30、31日前往病例1岳父(病例6)家中聚餐。每次聚餐時間持續(xù)大約2～3 h，期間家中房門和窗戶緊閉，未通風(fēng)，存在飛沫、接觸及氣溶膠傳播風(fēng)險。

二、病例間代際關(guān)系

本市家庭聚集性疫情共出現(xiàn)三代病例。病例2和病例4系吳某續(xù)發(fā)病例，但病例2和病例4屬同源暴露，考慮病例4除與吳某共餐外沒有其他親密接觸行為，與其未感染的丈夫和大女兒行徑基本一致，難以界斷是否為吳某傳染或與病例2持續(xù)密切接觸后感染，故將病例2和病例4界定為該起疫情整體傳播譜系的三代或四代病例，代間距分別為3 d和7 d，平均為5 d。而病例2與病例1、3、5、7也均有密切接觸，且接觸程度基本一致，可認(rèn)為屬同源暴露的同代病例，界定為整體傳播譜系的四代或五代病例，代間距分別為0、1、8、10 d，平均為4.8 d。病例6為病例1和3的續(xù)發(fā)病例，界定為整體傳播譜系的五代或六代病例，代間距為8 d。

三、家庭內(nèi)續(xù)發(fā)率

該起家庭聚集性疫情由武漢市返興平市確診患者傳染給興平市確診患者吳某引起，以吳某作為傳染源介入點，根據(jù)確診患者和判定的密切接觸者的數(shù)量，該起疫情共有密切接觸者41名，其中，家庭內(nèi)一代病例密切接觸者14名，二代病例密切接觸者27名，該家庭總續(xù)發(fā)率為17.1%(7/41)，二代續(xù)發(fā)率為35.7%(5/14)，三代續(xù)發(fā)率為3.7%(1/27)。

討 論

本起家庭聚集性疫情中，7例患者在發(fā)病前14 d均無野生動物暴露史，也無武漢及周邊地區(qū)患者接觸史，但認(rèn)為病例2一家四口有從重慶到達(dá)咸陽市興平市祖父家，再到平?jīng)鍪腥A亭市外祖母家的旅居史，人員接觸不明，存在感染風(fēng)險。自病例2一家四口返鄉(xiāng)后整日與病例5密切接觸，感染風(fēng)險極大。病例1、病例3和病例7僅在病例2發(fā)病前4 d內(nèi)與其有密切接觸，而發(fā)病后無接觸，根據(jù)潛伏期感染的條件及傳播鏈和代際關(guān)系的分析，結(jié)合相關(guān)研究認(rèn)為新冠肺炎患者存在潛伏期甚至無癥狀或輕癥感染狀態(tài)的可能，且潛伏期后期具有傳染性的結(jié)論[3-4]，認(rèn)為病例2極有可能為潛伏期傳播者。病例2的首發(fā)癥狀為腹瀉，確診前2次就診時僅關(guān)注高風(fēng)險地區(qū)旅居史，加之無發(fā)熱及呼吸系統(tǒng)相關(guān)癥狀，而未考慮感染新型冠狀病毒的可能，后在開展流行病學(xué)調(diào)查過程中作為病例1的密切接觸者進(jìn)入觀察范圍，并結(jié)合核酸檢測結(jié)果和影像學(xué)異常表現(xiàn)得以確診。因此認(rèn)為，嬰兒感染新型冠狀病毒后癥狀較輕或無典型呼吸道癥狀，多以無癥狀感染者或首發(fā)消化道癥狀者多見[5-6]，可能與兒童多屬于第二代或第三代感染、病毒株毒力減弱、兒童免疫功能較低，以及與成年人血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2受體的分布存在明顯差異有關(guān)[5]，容易被醫(yī)生及防控人員忽視，從而成為潛在的傳染源而造成傳播。由此提示，疫情期間對嬰幼兒不明原因感染者不能忽視流行病學(xué)調(diào)查。周昀等[6]也在其研究中再次強(qiáng)調(diào)了家庭內(nèi)病例出現(xiàn)后的流行病學(xué)調(diào)查對于發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者，尤其是嬰幼兒患者的重要性。當(dāng)然這也與疫情初期對新冠肺炎的認(rèn)識局限有關(guān)。

該起輸入性疫情中的病例2和病例4一家從外地探親后未及時居家隔離，且與家族中多名成員多日同宿同食，家族成員間也相互串門、聚餐，且聚餐人員較多，室內(nèi)密閉，長時間不通風(fēng)，存在高濃度氣溶膠傳播的可能；加之新冠肺炎以呼吸道飛沫和密切接觸為主要傳播途徑，且傳播力較強(qiáng)，導(dǎo)致本次家庭聚集性疫情的發(fā)生。這也說明，在新冠肺炎疫情初期，我國政府所采取的一系列防控疫情蔓延的措施均是科學(xué)有效的，也是十分必要的。

病例2與病例1的代間距不到1 d，與病例3也僅間隔1 d，說明病例2對病例1和病例3的有效傳播速度快，疫情容易經(jīng)病例1和病例3迅速播散出去。病例6為病例1和病例3的續(xù)發(fā)病例，代間距為10 d，因本次疫情被及時成功阻斷，未能發(fā)現(xiàn)是否病毒的傳播力隨代系的增加而減弱的特點。但目前這一傳播特征已被大量研究所證實[7]。而病例2與病例4和病例5的代間距分別為7 d和8 d，可能與個體易感性不同致潛伏期不等有關(guān)，但7 d和8 d 的代間距也足以說明人群對新型冠狀病毒是普遍易感的。該起疫情家庭總續(xù)發(fā)率為17.1%，二代續(xù)發(fā)率為35.7%，三代續(xù)發(fā)率為3.7%，在整個隔離觀察期間未出現(xiàn)新的患者，說明在以家庭為單位的密切接觸人群中，新冠肺炎的續(xù)發(fā)率較高，而及時有效地對新冠肺炎疑似患者及其密切接觸者迅速啟動防控措施可成功阻斷疫情的進(jìn)一步擴(kuò)散。目前，及時的核酸檢測使得這一啟動窗口進(jìn)一步提前，也為實施及時有效的防控措施提供了保障。

綜上，此次家庭聚集性疫情為外地輸入性新冠肺炎患者引起；疫情期間應(yīng)重視外來人員的旅居史，以及家庭成員間不明原因的疾病情況的調(diào)查，尤其是嬰幼兒感染者；減少聚會、避免密切接觸；對患者及其密切接觸者要及時啟動流行病學(xué)調(diào)查、隔離及核酸檢測，以快速阻斷傳播鏈。