朱李貞

（汕頭大學醫(yī)學院附屬粵北人民醫(yī)院 病案科，廣東 韶關 512025）

0 引言

住院病案首頁將患者診療的相關信息都進行匯集，在全部住院病例資料中其是最重要的信息，既能夠體現患者住院信息，還可為醫(yī)院醫(yī)療質量管理、醫(yī)務人員績效考核、醫(yī)保支付以及科研提供原始信息[1]。目前使用的病案首頁是統(tǒng)一規(guī)定的，按照《住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范》《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》的要求來制定和填寫。病案首頁為疾病診斷相關分組（DRGs）的依據，可用于醫(yī)院醫(yī)療服務能力、綜合能力、績效考核、臨床重點?？圃u估的參考依據，與醫(yī)療管理質量也關系密切。

1 資料與方法

1.1 一般資料

提取某三甲醫(yī)院2019年1月-2020年12月期間出院患者的病案信息作為研究對象，分組依據為病案首頁信息質量管理離院方式單項目質控實施前后；其中2019年1～3月出院患者28119份病案作為對照組，2020年1～3月出院患者24297份病案作為觀察組。兩組納入標準：①資料均來源于本院電子病案系統(tǒng)；②病歷均經過本院質控科專員質檢。排除標準：①非臨床科室病例資料；②非出院病歷資料。

1.2 研究方法

1.2.1 改進措施

為進一步提高醫(yī)院病案首頁填寫質量，改變由病案室對住院病案首頁單一終末質控的傳統(tǒng)模式，在醫(yī)院各部門的支持與推動下，以病案室為主導，各部門配合，實施從臨床科室到職能部門住院病案首頁多環(huán)節(jié)多層級質控，前移首頁質控時間，從運行病歷到終末病案分階段、分層級四步法進行質控：一級質控。住院醫(yī)師負責其所負責患者出院時病案首頁填寫，需按要求填寫保證質量；二級質控。由科室選定一名主治或以上職稱的醫(yī)師成為本科病案質控員，其職責是檢查本科室病案首頁填寫質量檢查，并讓科室主任進行審核；三級質控。病案室編碼員對住院病案首頁填寫質量進行檢查，發(fā)現問題及時與臨床科室相關醫(yī)生進行溝通，指導其完善填寫，以使質控工作有效進行；四級質控。由醫(yī)院醫(yī)務科、質控科、信息科等科室組成專家組，不定期對已歸檔住院病案首頁抽查，進行終末質控。

1.2.2 質控標準

按照《住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范（暫行）》《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》《住院病案首頁數據質量評分標準》相關要求，單項目質控各份終末住院病案首頁離院方式的填寫質量，分析整理填寫缺陷項目。

1.3 觀察指標

分別對兩組收集的病歷資料首頁信息進行檢查，尋找實施病案首頁信息質量管理單項目質控實施前后住院病案首頁離院方式填寫缺陷，包括病案首頁離院方式填寫缺陷分布和病案首頁離院方式填寫缺陷類型，進行組間數據對比。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件，計數以率描述，組間對比予以卡方檢驗，P＜0.001為具有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 觀察組與對照組住院病案首頁離院方式填寫缺陷率比較

觀察組24297份病例中，住院病案首頁離院方式填寫缺陷病案數78例，缺陷率為0.32%，對照組28119份病歷中，離院方式填寫缺陷病案數1597例，缺陷率為5.68%，兩組間住院病案首頁離院方式填寫缺陷率有顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

2.1.1 觀察組與對照組住院病案首頁離院方式填寫缺陷分布情況

離院方式是指病人本次住院出院的方式,主要包括：①醫(yī)囑離院；②醫(yī)囑轉院；③醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；④非醫(yī)囑離院；⑤死亡；⑥其他。對照組醫(yī)囑離院填寫缺陷病案1313例，觀察組醫(yī)囑離院填寫缺陷病案13例，住院病案首頁離院方式填寫缺陷主要分布在醫(yī)囑離院方式，兩組間住院病案首頁醫(yī)囑離院方式填寫缺陷顯著下降。見表2。

表2 觀察組與對照組病案首頁各類離院方式填寫缺陷分布

2.1.2 觀察組與對照組住院病案首頁離院方式填寫缺陷類型分析

對照組28119份病歷中，離院方式代碼、擬接收醫(yī)療機構名稱錯填缺陷病案數1317例，觀察組24297份病例中，住院病案首頁離院方式代碼、擬接收醫(yī)療機構名稱錯填缺陷病案數70例，住院病案首頁離院方式填寫缺陷類型以離院方式代碼、擬接收醫(yī)療機構名稱錯填為主，兩組比較，住院病案首頁離院方式代碼、擬接收醫(yī)療機構名稱錯填類型有顯著改善。見表3。

表3 觀察組與對照組病案首頁離院方式填寫項目缺陷類型

3 討論

病案首頁中醫(yī)療信息項目較多，首頁填寫存在的問題居高不下，嚴重影響病案首頁數據質量，目前存在的相關問題有：身份證號、質控日期、離院方式漏填或錯填，主要診斷選擇錯誤，疾病診斷、手術操作遺漏等[2]。病案首頁的填寫質控已成為病案管理工作的重中之重。

住院病案首頁填寫問題居高不下主要的原因：①缺乏行之有效的病案書寫崗前培訓，臨床醫(yī)師、進修醫(yī)師、規(guī)培生對病案首頁具體的項目內容及填寫細節(jié)掌握不牢固；②臨床醫(yī)師法律意識不足，沒有充分認識病案首頁的重要性，個別醫(yī)師責任心不強、工作態(tài)度不嚴謹，所以容易出現誤填及漏填；③質控醫(yī)師未真正履行質控的職責，審核簽名流于形式；④部分科主任不夠重視病案首頁質量，為病案首頁質量難以改善的原因之一。

為提高病案首頁質量，具體措施：首先，構建病案首頁質控體系，建設以病案內涵質控為核心、四級質控為架構、院科互動的全程病案質量質控體系，組建一支高水平的質控醫(yī)師團隊，通過科室自查、編碼員檢查、專家核查，完善病案質量管理制度；在醫(yī)院質量管理部門、質控人員、臨床醫(yī)師之間搭建有效的溝通橋梁，努力提高質控效率、質控水平和病歷書寫質量[3]。其次，按照《住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范(暫行)》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標(2016版)》標準，圍繞病案首頁信息的正確性、完整性、規(guī)范性，查找易出現缺陷問題的原因，分析并提出有效的整改措施，開展以問題為導向的病案首頁單項目質控專項質控，制定專項質控的具體措施，加強病案首頁填寫專項培訓，規(guī)范疾病診斷和手術操作名稱及編碼，完善現有病案首頁質量監(jiān)督體系，實現病歷的全過程質控，使用PDCA質量管理工具，促進病案首頁數據質量持續(xù)提高，使終末病歷的甲級率維持在較高水平[4-5]。針對病案首頁填寫的問題來指導醫(yī)生學習，強調首頁數據質量的重要性，對病案首頁填寫中存在的錯填、漏填進行截圖、以PPT等形式進行專項點評、分析、反饋，督促整改。并輔助績效考核等多重管理舉措，建立從運行病歷到終末病案分階段、分層級質控平臺，實現事前事中上級對下級、科室主任對全科負責[6]。最后，建立電子信息化模式下的病案質量監(jiān)控體系[7-9]。先將電子病歷系統(tǒng)的住院病歷等相關數據點建立關聯，實現后臺數據自動采集并填寫，利用信息化手段對病案首頁數據間進行邏輯性校驗，保障住院病案首頁關鍵點數據的一致性，減輕臨床醫(yī)師的工作負荷[10]。運用信息技術對電子病歷系統(tǒng)填寫缺陷實時反饋，在電子病歷監(jiān)控功能中新增質控提醒功能，督促醫(yī)務人員及時修改。

綜上所述，病案首頁內容填寫的正確性、規(guī)范性、標準性直接影響醫(yī)療數據統(tǒng)計的質量，也體現了醫(yī)院的醫(yī)療質量及其管理質量。需充分認識到病案管理對醫(yī)院管理的重要性，病案首頁質量是醫(yī)院重點管理工作，必須不斷完善管理制度、充分利用信息化手段進一步完善病案質控體系，強化醫(yī)務人員的責任意識與法律意識，有效提高病案首頁質量，為醫(yī)療質量與安全提供真實、可靠數據。