陳華 郭莉 劉錦明 梁注權(quán) 顏南光 陳國(guó)祥

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，膿毒性休克患者救治成功率逐漸上升，但嚴(yán)重膿毒性休克患者病死率仍可高達(dá)50%，為危重患者死亡主要原因[1]。適量液體復(fù)蘇是目前臨床公認(rèn)的有效治療方式，可改善患者外周血氧供情況，緩解患者組織缺氧，并有效恢復(fù)患者部分血液循環(huán)，但在臨床搶救中，液體復(fù)蘇補(bǔ)液量并無(wú)明確定量，難以達(dá)到補(bǔ)液量適當(dāng)，臨床大多數(shù)情況為補(bǔ)液量不足或過(guò)多，影響液體復(fù)蘇效果，甚至導(dǎo)致治療失敗，因此準(zhǔn)確把控液體復(fù)蘇補(bǔ)液量至關(guān)重要[2]。超聲為臨床常用于指導(dǎo)液體復(fù)蘇容量評(píng)估方式，具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，雖然超聲可評(píng)估膿毒性休克患者大循環(huán)情況，但臨床存在大循環(huán)正常、微循環(huán)異常情況，因此超聲評(píng)估膿毒性休克患者存在一定漏診風(fēng)險(xiǎn)[3]。舌下微循環(huán)成像系統(tǒng)可評(píng)估舌下微循環(huán)情況，但其缺陷在于無(wú)法直接獲得患者機(jī)體大循環(huán)狀況，無(wú)法判斷微循環(huán)異常原因[4]。因此本文研究舌下微循環(huán)成像系統(tǒng)聯(lián)合超聲指導(dǎo)膿毒性休克患者液體復(fù)蘇容量評(píng)估效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月-2021年6月筆者所在醫(yī)院收治的80例膿毒性休克患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為膿毒性休克[5]；需實(shí)施液體復(fù)蘇。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者入院后24 h內(nèi)死亡；存在補(bǔ)液試驗(yàn)禁忌證，如合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心律失常、腎衰竭等疾??；合并活動(dòng)性出血。隨機(jī)分為普通組（n=20）、超聲組（n=20）、微循環(huán)成像組（n=20）、聯(lián)合組（n=20）。普通組中，男10例，女10例；平均年齡（50.23±8.64）歲；感染部位：呼吸系統(tǒng)8例，泌尿系統(tǒng)4例，消化系統(tǒng)4例，其他4例。超聲組中，男11例，女9例；平均年齡（49.82±8.75）歲；感染部位：呼吸系統(tǒng)7例，泌尿系統(tǒng)5例，消化系統(tǒng)3例，其他5例。微循環(huán)成像組中，男10例，女10例；平均年齡（49.16±8.39）歲；感染部位：呼吸系統(tǒng)8例，泌尿系統(tǒng)3例，消化系統(tǒng)4例，其他5例。聯(lián)合組中，男9例，女11例；平均年齡（49.33±8.61）歲；感染部位：呼吸系統(tǒng)6例，泌尿系統(tǒng)5例，消化系統(tǒng)4例，其他5例。四組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。家屬了解本次研究并簽署知情同意書(shū)；本次研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

普通組使用補(bǔ)液試驗(yàn)指導(dǎo)容量評(píng)估，在30 min內(nèi)為膿毒性休克患者輸入500～1 000 ml晶體液，觀察患者反應(yīng)性和耐受性以評(píng)估液體復(fù)蘇容量。

超聲組使用超聲通過(guò)膿毒性休克患者下腔靜脈變異率（IVC）和B線情況判斷液體復(fù)蘇容量。

微循環(huán)成像組使用舌下微循環(huán)成像系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)頻閃觀測(cè)儀采集圖像，觀察紅細(xì)胞輪廓和運(yùn)動(dòng)情況，分析圖像獲得舌下微循環(huán)相關(guān)指標(biāo)如小血管總密度（TVD）、灌注小血管密度（PVD）、小血管灌注比例（PPV）、小血管平均血流指數(shù)（MFI）等，通過(guò)分析以上指標(biāo)評(píng)估液體復(fù)蘇容量。膿毒性休克患者微血管脈絡(luò)模糊，血流顯影中斷，血管分布不均勻，醫(yī)生可通過(guò)舌下微循環(huán)成像圖判斷舌下微循環(huán)成像圖判斷膿毒性休克患者微循環(huán)情況，見(jiàn)圖1。

圖1 舌下微循環(huán)成像

聯(lián)合組使用舌下微循環(huán)成像系統(tǒng)聯(lián)合超聲評(píng)估液體復(fù)蘇容量，兩位醫(yī)生同時(shí)操作舌下微循環(huán)成像和超聲，分別評(píng)估液體復(fù)蘇容量情況，若兩者均判斷容量不足，則增加容量；若一種判斷容量不足，另一種未判斷出容量不足，則以前者指標(biāo)增加容量；若兩者均判斷容量已足夠，則停止補(bǔ)液，若一種判斷容量足夠，另一種判斷容量不足，則以后者指標(biāo)增加容量。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

四組均觀察28 d，比較實(shí)施液體復(fù)蘇前和液體復(fù)蘇后6 h四組患者乳酸水平、血氧水平[中心靜脈氧飽和度（ScvO2）、氧合指數(shù)（OI）]、器官功能狀態(tài)[器官功能衰竭評(píng)分（SFOA）]。比較實(shí)施液體復(fù)蘇后6 h四組患者乳酸清除率。比較觀察四組患者重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）住院時(shí)間、28 d內(nèi)死亡率。

乳酸：取患者股動(dòng)脈血于全自動(dòng)分析儀上進(jìn)行血?dú)夥治鰷y(cè)定乳酸水平，并計(jì)算乳酸清除率，乳酸清除率=（液體復(fù)蘇前乳酸水平-液體復(fù)蘇后6 h時(shí)乳酸水平）/液體復(fù)蘇前乳酸水平×100%。

血氧水平：取患者動(dòng)脈血于全自動(dòng)分析儀計(jì)算OI，取患者鎖骨下靜脈血于全自動(dòng)分析儀測(cè)定ScvO2。

器官功能狀態(tài)：使用SFOA評(píng)估患者液體復(fù)蘇前和液體復(fù)蘇后6 h器官功能狀態(tài)，包含呼吸、凝血、肝功能、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟功能6個(gè)方面，每方面均為0～4分，總分24分，分?jǐn)?shù)越高表示患者器官功能狀態(tài)越差[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用F/t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組乳酸水平及乳酸清除率比較

液體復(fù)蘇前，四組患者乳酸水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；液體復(fù)蘇后6 h，四組患者乳酸水平低于液體復(fù)蘇前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中聯(lián)合組低于超聲組、微循環(huán)成像組、普通組，超聲組、微循環(huán)成像組低于普通組（P＜0.05），超聲組和微循環(huán)成像組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；四組患者乳酸清除率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組高于超聲組、微循環(huán)成像組、普通組，超聲組、微循環(huán)成像組高于普通組（P＜0.05），超聲組和微循環(huán)成像組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 四組乳酸水平及乳酸清除率比較（±s）

表1 四組乳酸水平及乳酸清除率比較（±s）

*與普通組比較，P＜0.05；#與超聲組比較，P＜0.05；△與微循環(huán)成像組比較，P＜0.05；▲與本組液體復(fù)蘇前比較，P＜0.05。

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2.2 四組血氧水平及器官功能狀態(tài)比較

液體復(fù)蘇前四組患者SFOA評(píng)分、ScvO2、OI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。液體復(fù)蘇后6 h，四組患者SFOA評(píng)分顯然低于液體復(fù)蘇前，且四組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中聯(lián)合組低于超聲組、微循環(huán)成像組、普通組，超聲組、微循環(huán)成像組低于普通組（P＜0.05），超聲組和微循環(huán)成像組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；液體復(fù)蘇后6 h，四組ScvO2、OI明顯高于液體復(fù)蘇前，且四組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中聯(lián)合組高于超聲組、微循環(huán)成像組、普通組，超聲組、微循環(huán)成像組高于普通組（P＜0.05），超聲組和微循環(huán)成像組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 四組血氧水平及器官功能狀態(tài)比較（±s）

表2 四組血氧水平及器官功能狀態(tài)比較（±s）

*與普通組比較，P＜0.05；#與超聲組比較，P＜0.05；△與微循環(huán)成像組比較，P＜0.05；▲與本組液體復(fù)蘇前比較，P＜0.05。

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2.3 四組ICU住院時(shí)間、28 d死亡率比較

聯(lián)合組ICU住院時(shí)間短于超聲組、微循環(huán)成像組、普通組，超聲組、微循環(huán)成像組短于普通組（P＜0.05），超聲組和微循環(huán)成像組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組、超聲組和微循環(huán)成像組28 d內(nèi)死亡率顯著低于普通組（P＜0.05），聯(lián)合組略低于超聲組和微循環(huán)成像組，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），超聲組和微循環(huán)成像組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 四組ICU住院時(shí)間、28 d死亡率比較

3 討論

液體復(fù)蘇可通過(guò)改善血容量和患者組織器官血液灌注，緩解器官功能障礙，是治療膿毒性休克患者重要搶救措施，但補(bǔ)液量不足或過(guò)量均會(huì)導(dǎo)致?lián)尵刃Ч患焉踔翐尵仁7]，因此研究準(zhǔn)確評(píng)估容量方式指導(dǎo)液體復(fù)蘇至關(guān)重要。

常規(guī)補(bǔ)液試驗(yàn)評(píng)估液體復(fù)蘇容量可重復(fù)性較差，補(bǔ)液容量難以確定，導(dǎo)致液體復(fù)蘇效果不佳。超聲指導(dǎo)液體復(fù)蘇可檢測(cè)膿毒性休克患者機(jī)體血液大循環(huán)相關(guān)指標(biāo)，反映患者全身性血液灌注情況，但無(wú)法反映血液微循環(huán)情況，且臨床存在大循環(huán)正常、微循環(huán)異常情況，因此單獨(dú)使用超聲評(píng)估補(bǔ)液量效果也不夠理想[8]。舌下微循環(huán)成像系統(tǒng)可較好地反映患者微循環(huán)情況，但無(wú)法直接反映患者大循環(huán)情況，因此評(píng)估補(bǔ)液量也無(wú)法達(dá)到理想效果[9]。本次研究結(jié)果中，液體復(fù)蘇后6 h四組患者乳酸水平、SFOA評(píng)分顯著低于液體復(fù)蘇前，且聯(lián)合組＜超聲組、微循環(huán)成像組＜普通組（P＜0.05），超聲組和微循環(huán)成像組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組ScvO2、OI顯著高于液體復(fù)蘇前，且聯(lián)合組＞超聲組、微循環(huán)成像組＞普通組（P＜0.05），超聲組和微循環(huán)成像組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。液體復(fù)蘇后6 h，聯(lián)合組乳酸清除率＞超聲組、微循環(huán)成像組＞普通組（P＜0.05），超聲組和微循環(huán)成像組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明舌下微循環(huán)成像系統(tǒng)聯(lián)合超聲評(píng)估膿毒性休克患者液體復(fù)蘇容量可有效降低其乳酸水平，提高血氧水平，緩解患者器官功能障礙。究其原因，超聲檢測(cè)通過(guò)判斷IVC和B線情況可較準(zhǔn)確反映患者機(jī)體大循環(huán)情況，且膿毒性休克與患者功能性毛細(xì)血管減少有關(guān)，功能性毛細(xì)血管減少導(dǎo)致及微循環(huán)血流減少，降低組織器官攝氧能力，進(jìn)而引起器官功能障礙，而舌下微循環(huán)成像檢測(cè)系統(tǒng)可較準(zhǔn)確評(píng)估患者微循環(huán)情況，聯(lián)合超聲評(píng)估膿毒性休克患者機(jī)體大循環(huán)情況，從而可較準(zhǔn)確地判斷液體復(fù)蘇最小液體量，爭(zhēng)取以剛好補(bǔ)液量達(dá)到理想液體復(fù)蘇效果，改善患者機(jī)體乳酸和血氧水平，緩解其器官功能異常狀態(tài)[10-11]。

液體復(fù)蘇目的是以最小補(bǔ)液量有效改善患者機(jī)體組織缺血缺氧情況，其效果直接影響患者ICU住院時(shí)間和28 d內(nèi)死亡率?；颊邫C(jī)體大循環(huán)和器官組織微循環(huán)情況均影響患者恢復(fù)[12]。本次研究結(jié)果中，四組患者ICU住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組＜超聲組、微循環(huán)成像組＜普通組（P＜0.05），超聲組和微循環(huán)成像組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組、超聲組和微循環(huán)成像組28 d內(nèi)死亡率顯然低于普通組（P＜0.05），聯(lián)合組略低于超聲組和微循環(huán)成像組，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），超聲組和微循環(huán)成像組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明舌下微循環(huán)成像系統(tǒng)聯(lián)合超聲可縮短膿毒性休克患者ICU住院時(shí)間并降低其28 d內(nèi)死亡率。原因在于，舌下微循環(huán)成像系統(tǒng)可較準(zhǔn)確地判斷患者器官組織微循環(huán)情況，超聲可較準(zhǔn)確地判斷患者大循環(huán)情況，使用恰當(dāng)補(bǔ)液量進(jìn)行液體復(fù)蘇概率較高，有效避免補(bǔ)液不足和補(bǔ)液過(guò)量對(duì)患者機(jī)體組織造成的損傷[13]，但本次研究中聯(lián)合組28 d死亡率與超聲組、微循環(huán)成像組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與本次納入病例數(shù)較小有關(guān)，臨床可進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)行研究。

綜上所述，舌下微循環(huán)成像系統(tǒng)聯(lián)合超聲指導(dǎo)評(píng)估液體復(fù)蘇容量治療膿毒性休克患者可有效降低患者乳酸水平，提高血氧水平，緩解患者器官功能異常，縮短其ICU住院時(shí)間并降低28 d內(nèi)死亡率，可作為臨床治療方案之一。