王錦，王立明

大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，1.血管外科，2.肝膽外科，遼寧 大連 116000

科學技術(shù)的發(fā)展推動手術(shù)方式的進步，從傳統(tǒng)的開放手術(shù)到以腔鏡、內(nèi)鏡、介入為治療手段的微創(chuàng)技術(shù)在腹部外科應(yīng)用越來越廣泛，出現(xiàn)了腹部微創(chuàng)外科時代，之后隨著科技的革命，一個以微創(chuàng)外科為基礎(chǔ)、信息處理為標準、機器人為代表的“升級版”微創(chuàng)手術(shù)時代已經(jīng)到來，手術(shù)機器人的應(yīng)用使得腹腔鏡腹部外科手術(shù)的解剖精細程度得到提升，對術(shù)中的神經(jīng)保護和層面維持得以實現(xiàn)，很好地彌補了觸覺缺失的影響，突顯了清晰視野、三維穩(wěn)定的優(yōu)勢，克服了腹腔臟器眾多、解剖間隙受限的劣勢。并且術(shù)者取坐姿操作，舒適自如，不易疲勞，利于腹部外科復雜的長時間手術(shù)，高效而又實用，并且手術(shù)機器人操作的學習曲線比腹腔鏡手術(shù)短，甚至適合于無腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的年輕醫(yī)師[1]。在腹部外科領(lǐng)域內(nèi)，手術(shù)機器人已經(jīng)用于所有腹腔鏡手術(shù)[2]，本文將重點針對胰腺癌、胃癌、肝門部膽管癌和直腸癌四種重要的腹部外科手術(shù)采用手術(shù)機器人技術(shù)進展情況進行探討。

一、手術(shù)機器人系統(tǒng)在胰腺癌微創(chuàng)治療中的應(yīng)用

胰腺癌惡性程度高、預(yù)后極差，由于胰腺癌手術(shù)程序繁多且復雜，被公認為難度大的腹部外科手術(shù)，因此微創(chuàng)手術(shù)在胰腺癌的治療中較難開展。自1935年世界第1例胰十二指腸切除術(shù)開始，到1994年第1例腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)，標志著腹部胰腺外科從巨創(chuàng)到微創(chuàng)的轉(zhuǎn)變，2002年手術(shù)機器人首次應(yīng)用于胰腺手術(shù)，手術(shù)機器人很好地助力了胰腺外科微創(chuàng)手術(shù)登上新臺階[3-5]，拉開了“升級版”微創(chuàng)手術(shù)時代的序幕，符合“小切口解決大問題”的新理念。胰腺位置深、鄰近大血管和重要器官，面對解剖復雜的胰腺癌手術(shù)，手術(shù)機器人提供了三維手術(shù)高清視野，模擬人手部操作，具備720°活動范圍，同時可以過濾微震的機器手臂，并能避免腹腔鏡設(shè)備的“筷子效應(yīng)”，有效提高術(shù)中血管重建、諸多吻合縫合操作的精準度和流暢度，使得手術(shù)機器人具有手術(shù)時間短[6]、出血少[7]、術(shù)后并發(fā)癥少[8]等優(yōu)勢。由于胰腺后方有脾靜脈和腸系膜上動靜脈穿過，無論胰頭還是胰體尾手術(shù)，應(yīng)用手術(shù)機器人在術(shù)中均需在胰腺頸部建立胰腺后隧道，完整游離之后離斷胰腺以避免出血發(fā)生。其手術(shù)入路方式可概括為“隧道先行、自下而上、兩側(cè)外展、由近至遠”。胰腺術(shù)后并發(fā)癥中最棘手的是胰瘺，而且胰腺術(shù)后的出血、感染均與胰瘺具有相關(guān)性，術(shù)中可以充分利用手術(shù)機器人3D鏡頭視野放大的優(yōu)勢，精準定位近端胰管并縫扎，有效減少胰瘺的發(fā)生，可見手術(shù)機器人的高穩(wěn)定性操作、精細的解剖層面維持和良好的術(shù)野暴露使得胰瘺的發(fā)生明顯降低[9]，并且淋巴結(jié)清掃達標率[10]、R0切除率[11]均得到提高,病人生存期和生活質(zhì)量也有所提高[12]。從真正意義上助力了胰腺癌手術(shù)的個體化和微創(chuàng)化，真正實現(xiàn)了胰腺癌術(shù)后生活質(zhì)量的提高和器官功能保留的預(yù)后目標。希望在未來隨著國產(chǎn)化的推進，越來越多的國產(chǎn)手術(shù)機器人投入到臨床使用當中，彌補手術(shù)機器人耗材高昂限制普及應(yīng)用的不足，提高機器人手術(shù)的占比，讓更多病人獲益。

二、手術(shù)機器人系統(tǒng)在胃癌微創(chuàng)治療中的應(yīng)用

幾乎和胰腺癌首次手術(shù)機器人使用時間相同，也是在2002年，日本學者首次報道了手術(shù)機器人系統(tǒng)行胃癌根治術(shù)[13],隨后便相繼開展了大量的機器人輔助胃癌根治術(shù)并進行了深入的研究，證實了機器人胃癌根治術(shù)是安全有效的[14-15],并且具有術(shù)中出血少、術(shù)后住院時間短[16]、清掃淋巴結(jié)簡單[17]的優(yōu)勢，特別是在脾動脈區(qū)域進行淋巴結(jié)的清掃[18]，機器人可以輔助清掃更多的淋巴結(jié)[19]。對于胃癌微創(chuàng)的傳統(tǒng)手術(shù)，難點在于清掃D2淋巴結(jié)的技術(shù)操作上，有手術(shù)機器人的助力，克服了腔鏡技術(shù)的一些限制。該技術(shù)難點被攻破，歸功于“人機合作機器人”這一概念的提出，即手術(shù)機器人加入了增強現(xiàn)實技術(shù)，使得術(shù)者與病人之間不再局限于電腦功能，脫離術(shù)者單純控制機器人，增強現(xiàn)實為術(shù)者提供了物理觸覺的替代物，避免了術(shù)中缺乏觸覺辨別重要組織和器官的手術(shù)風險，手術(shù)機器人聯(lián)合虛擬技術(shù)和超聲3D技術(shù)，助力術(shù)者在胃癌術(shù)中能獲得病人的實時計算機斷層掃描和磁共振成像的三維重建圖像進行重疊后進行虛擬現(xiàn)實。對于手術(shù)機器人的手術(shù)路徑也需突破傳統(tǒng)，另辟蹊徑，隨著“斯諾克路徑”的提出，降低了胃癌術(shù)中淋巴結(jié)清掃和血管分類的難度，可見手術(shù)機器人應(yīng)用于胃癌根治術(shù)上不僅在于科技上的優(yōu)勢，而且伴隨著手術(shù)技術(shù)上的創(chuàng)新與突破，對于病人來說更是切實的獲益。希望隨著手術(shù)機器人向著“小型化、實用化、自動化”的發(fā)展，彌補術(shù)中手術(shù)機器人缺少拉伸反饋和觸覺反饋易造成胃周組織和血管損傷的不足，解決術(shù)中如遇出血緊急中轉(zhuǎn)開腹難以在短時間移除機器人的問題，以及局部視野放大效應(yīng)導致整體解剖結(jié)構(gòu)判斷缺失問題，使得胃癌病人獲益更多。

三、手術(shù)機器人系統(tǒng)在肝門部膽管癌微創(chuàng)治療中的應(yīng)用

肝門部膽管癌在腹部外科疾病中少見，且處理較為棘手，首先，肝門部膽管癌處于復雜的局部解剖結(jié)構(gòu)部位，是“上肝下胰”的手術(shù)，具有變異性高、位置深、匯集重要結(jié)構(gòu)等解剖特殊性，使得其在腹部外科手術(shù)中可謂是風險極高、手術(shù)難度極大；在腫瘤切除的基礎(chǔ)上多需要聯(lián)合肝切除、膽腸吻合和肝十二指腸韌帶骨骼化清掃等多個術(shù)式，應(yīng)用傳統(tǒng)的微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)很難實現(xiàn)微創(chuàng)治療的目的，而手術(shù)機器人的應(yīng)用巧妙地克服了在復雜解剖結(jié)構(gòu)中操作不靈活、支點效應(yīng)等不足。其次，肝門部膽管癌具有特殊的腫瘤生物學特征，惡性程度高、早期易向鄰近組織浸潤，因此其遠期預(yù)后效果與手術(shù)是否徹底根治性切除腫瘤和淋巴結(jié)清掃程度有關(guān)[20]。手術(shù)機器人在肝外膽管切除狀態(tài)下能夠徹底對肝十二指腸韌帶骨骼化，即便是門脈后方淋巴結(jié)也能徹底清掃，手術(shù)機器人的靈活穩(wěn)定與精準定位攻克了清掃淋巴結(jié)、肝門部膽管重建、血管重建的技術(shù)難題，真正意義上達到了根治性手術(shù)的要求[21-23]。希望隨著未來科技的發(fā)展，能解決目前手術(shù)機器人操作區(qū)域較小、更換器械技術(shù)準備繁瑣等問題，簡化手術(shù)機器人手術(shù)操作流程，優(yōu)化術(shù)者術(shù)中操作體檢，從而提高復雜肝門部膽管癌手術(shù)的成功率，使病人獲得更好的臨床療效和遠期預(yù)后效果。

四、手術(shù)機器人系統(tǒng)在直腸癌微創(chuàng)治療中的應(yīng)用

自從1990年首次開展腹腔鏡治療直腸癌以來，直腸癌的治療漸入微創(chuàng)時代；到2006年首次報道應(yīng)用手術(shù)機器人系統(tǒng)實現(xiàn)直腸癌根治術(shù)[24]，實現(xiàn)了直腸癌在腹部外科微創(chuàng)手術(shù)治療的進一步升級。直腸癌具有盆腔、盆底易行腔鏡手術(shù)的解剖優(yōu)勢,但同時具有空間和深度局限性的劣勢，而手術(shù)機器人系統(tǒng)的技術(shù)特點決定其在深部狹窄空間內(nèi)能靈活精細地進行操作，助力了直腸癌全直腸系膜切除術(shù)(TME)手術(shù)中出血少、手術(shù)時間短的優(yōu)勢，彌補了盆腔解剖狹窄，神經(jīng)叢難辨認的劣勢，從而提高了手術(shù)療效和安全性[25-28]。手術(shù)環(huán)周邊緣、標本質(zhì)量和淋巴結(jié)清掃數(shù)目是直腸癌預(yù)后的三大要素，直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)注點是泌尿功能和性功能的保護，手術(shù)機器人可以助力辨別并保護自主神經(jīng)，使病人術(shù)后的生活質(zhì)量得到改善。可見，手術(shù)機器人的應(yīng)用著力于該三大要素和術(shù)后并發(fā)癥關(guān)注點[29-30]，病人術(shù)后預(yù)后更好，功能恢復更快。手術(shù)機器人在低位直腸癌病例中獲得良好的治療效果[31-34]，提示手術(shù)機器人切除整塊受累器官是具有安全性和可行性的，突顯了手術(shù)機器人在治療低位直腸癌中具有潛在優(yōu)勢。在直腸癌術(shù)中為了能徹底進行淋巴結(jié)清掃和精準識別血管解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)機器人融合了熒光成像系統(tǒng)[35-36]，使得接受手術(shù)機器人手術(shù)的病人獲得長期的功能預(yù)后和臨床預(yù)后。希望隨著未來智能導航、自動化控制等更多科技系統(tǒng)融入到手術(shù)機器人當中，突破手術(shù)機器人對晚期直腸癌微創(chuàng)手術(shù)治療的限制，拓展直腸癌手術(shù)適應(yīng)證，提高病人的生存質(zhì)量和延長病人的生存時間。

五、總結(jié)

手術(shù)機器人突破了傳統(tǒng)微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)的限制，在傳承微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上提高了微創(chuàng)手術(shù)的準度與精度，符合精準外科的理念，是微創(chuàng)腹部外科的發(fā)展趨勢，隨著科技的不斷發(fā)展，手術(shù)機器人的不斷完善，手術(shù)機器人必將向著智能化、小型化、實用化的方向發(fā)展，并能很好兼容相關(guān)影像學資料[37]和具備觸覺反饋功能,使用成本也不斷降低，易于普及[38]，成為常規(guī)手術(shù)器械,并且能聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)跨國家跨地域進行遠程手術(shù)[39]，形成多學科協(xié)作和融合的新型診療模式?？傊F(xiàn)代化科技的不斷發(fā)展，手術(shù)機器人將引領(lǐng)腹部外科進入一個嶄新的“升級版”微創(chuàng)時代，隨著機器人手術(shù)系統(tǒng)聯(lián)合體內(nèi)微型機器人系統(tǒng)的技術(shù)融合，積極開拓微創(chuàng)新空間，拓展腹部外科的適應(yīng)證，突破傳統(tǒng)腹腔鏡外科復雜手術(shù)的瓶頸，讓更多病人獲益。