梁喜霞 謝許萍 盧燕敏 唐 妍 謝學(xué)建 吳文明

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院超聲科，廣東省中山市 528415)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是臨床上常見的一種異位妊娠類型，主要指孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口部位，易引發(fā)子宮破裂、出血，對患者生命安全構(gòu)成威脅，故臨床上主張對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠予以早期診斷，并及時(shí)終止妊娠[1-3]。超聲對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷準(zhǔn)確性良好，尤其是經(jīng)陰道超聲，其圖像不受患者腹部脂肪層的影響，清晰度較腹部超聲高，可清晰顯示子宮切口瘢痕處的細(xì)微變化，且經(jīng)陰道超聲檢查前無需充盈膀胱，可縮短檢查時(shí)間[4]?；诖耍疚膶?00例疑似剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者進(jìn)行前瞻性分析，以探討經(jīng)陰道超聲檢查對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷準(zhǔn)確性并分析其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年10月本院收治的200例疑似剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者進(jìn)行前瞻性研究，所有患者均有剖宮產(chǎn)史，其中116例患者因停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血而就診，53例因下腹疼痛、墜脹就診，31例無任何不適而于常規(guī)早孕檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。患者年齡為23～42(32.56±6.87)歲，距離前次妊娠剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間為1～3(2.05±0.87)年，并且患者妊娠試驗(yàn)結(jié)果均顯示為陽性，高度懷疑剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，需進(jìn)行深入檢查。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 對患者進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查，檢查采用的設(shè)備為美國GE Voluson E8彩色多普勒超聲儀，儀器探頭的頻率范圍3.5～5.0 MHz。檢查前，叮囑患者排盡尿液、禁止飲水，保證膀胱處于排空狀態(tài)方可進(jìn)行檢查。將耦合劑涂抹于超聲探頭上，并將干凈、符合標(biāo)準(zhǔn)的安全套套入探頭，指導(dǎo)患者將體位調(diào)整為膀胱截石位，并叮囑患者放松身體。針對存在陰道出血的患者，先由護(hù)士對患者的外陰進(jìn)行消毒處理，再由檢查醫(yī)師將探頭置入患者陰道后穹窿部，進(jìn)行全面的掃描檢查，以獲取宮腔超聲圖像、橫向盆腔圖像、縱向盆腔圖像以及斜向盆腔圖像，觀察超聲圖像中子宮切口瘢痕處的血流信號、內(nèi)部回聲信號、孕囊著床情況。獲得影像學(xué)圖像后，由醫(yī)院內(nèi)兩名工作經(jīng)驗(yàn)十年以上的醫(yī)師單獨(dú)閱讀檢查結(jié)果，并對患者進(jìn)行診斷。若兩位醫(yī)生診斷結(jié)果不一致，則進(jìn)行討論直至意見一致為止。所有患者均行宮腔鏡手術(shù)，手術(shù)標(biāo)本送病理學(xué)檢查。

1.2.2 資料收集和病例分組 收集所有患者的臨床資料，包括年齡(≥35歲或<35歲)、盆腔積液(有或無)、剖宮產(chǎn)次數(shù)(1次或>1次)、子宮肌瘤病史(有或無)、孕囊距子宮切口瘢痕距離(≥2.5 mm或<2.5 mm)、混合性包塊(有或無)。以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將200例疑似剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者分為超聲診斷無誤組和超聲診斷有誤組，并對兩組的上述臨床資料進(jìn)行單因素分析。對單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，納入多因素Logistic回歸模型，分析經(jīng)陰道超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠準(zhǔn)確性的影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，將患者手術(shù)病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算經(jīng)陰道超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確率；診斷結(jié)果之間的一致性分析采取Kappa檢驗(yàn)，根據(jù)Kappa值判斷一致性，0～0.20為一致性極低，0.21～0.40為一致性一般，0.41～0.60為一致性中等，0.61～0.80為一致性高，>0.80為幾乎完全一致。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行經(jīng)陰道超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠準(zhǔn)確性的影響因素分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的超聲圖像特征 200例疑似剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者中，169例患者的超聲圖像中可見宮腔內(nèi)無妊娠囊，而子宮切口瘢痕處可見妊娠囊或雜亂回聲結(jié)構(gòu)，其中有78例患者的子宮切口瘢痕處存在妊娠囊，56例子宮切口瘢痕處存在雜亂回聲區(qū)，其余35例妊娠囊周圍有高回聲絨毛附著于子宮切口瘢痕處。

2.2 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的手術(shù)病理診斷結(jié)果 納入的200例疑似患者中，最終182例患者確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，剩余18例患者中，5例屬于宮頸妊娠、8例為血凝塊、5例為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。

2.3 經(jīng)陰道超聲對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷結(jié)果分析 以手術(shù)病理診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)陰道超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的靈敏度為91.21%、特異度為83.33%、準(zhǔn)確率為90.50%，經(jīng)陰道超聲檢查與宮腔鏡檢查的一致性為中等(Kappa=0.562)。經(jīng)陰道超聲檢查出現(xiàn)3例誤診、16例漏診。見表1。

表1 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠經(jīng)陰道超聲診斷和手術(shù)病理診斷的結(jié)果 (n)

2.4 經(jīng)陰道超聲診斷準(zhǔn)確性的影響因素分析

2.4.1 單因素分析 以手術(shù)病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行分組，超聲診斷無誤組181例，超聲診斷有誤組19例(包括16例漏診、3例誤診)。兩組患者在盆腔積液、孕囊距子宮切口瘢痕距離、混合性包塊方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而兩組患者年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、子宮肌瘤病史比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 影響經(jīng)陰道超聲診斷準(zhǔn)確性的單因素分析 [n(%)]

2.4.2 多因素Logistic回歸分析 以超聲診斷是否有誤為因變量，以上述單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，變量賦值見表3；經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，盆腔積液、混合性包塊、孕囊距子宮切口瘢痕距離均是影響經(jīng)陰道超聲診斷準(zhǔn)確性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表4。

表3 各變量賦值表

表4 影響經(jīng)陰道超聲診斷準(zhǔn)確性的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高，剖宮產(chǎn)比例呈不斷增高趨勢，由于剖宮產(chǎn)是一種侵入性的臨床操作，醫(yī)生需要在患者子宮下段做一個(gè)手術(shù)切口，術(shù)后患者切口部位極易形成瘢痕，進(jìn)而改變原本的子宮形態(tài)構(gòu)造，最終形成瘢痕子宮[5-7]。臨床對于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為與多次流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等頻繁子宮損傷行為有關(guān)， 產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜與肌層受損后導(dǎo)致子宮切口術(shù)后愈合不良，從而引發(fā)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。當(dāng)有剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠時(shí)，孕囊極易在子宮瘢痕部位著床，妊娠早期并無明顯的特異性表現(xiàn)，而隨著孕囊的不斷生長，女性的子宮肌纖維被逐漸拉長，患者出現(xiàn)子宮破裂、子宮出血的概率升高。大部分患者表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，臨床診斷時(shí)很容易與宮頸妊娠或先兆流產(chǎn)相混淆，若未得到及時(shí)診斷和干預(yù)有引發(fā)子宮破裂或大出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重危及患者的生命安全。因此，臨床建議對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的患者遵循早診斷、早處理的原則[8-10]。

超聲作為當(dāng)前臨床上診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的首選方法，可以將患者的孕囊著床部位充分顯露，可對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠予以靈敏、準(zhǔn)確地檢出，但其診斷準(zhǔn)確性還會受到多種因素的影響。臨床上于2000年首次提出剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，這一診斷標(biāo)準(zhǔn)也逐漸得到完善，且于2003年有了更細(xì)的劃分[11-13]。本研究針對納入的200例疑似剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查，發(fā)現(xiàn)169例剖宮產(chǎn)手術(shù)后患者的子宮切口瘢痕部位呈楔形凹陷狀態(tài)。將手術(shù)病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，182例患者最終確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，剩余18例患者中，5例屬于宮頸妊娠、8例為血凝塊、5例為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。同時(shí)，經(jīng)陰道超聲檢查診斷靈敏度為91.21%、特異度為83.33%、準(zhǔn)確率為90.50%，最終判定經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果與宮腔鏡檢查存在一致性(Kappa=0.562)。這說明經(jīng)陰道超聲檢查診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的準(zhǔn)確率比較高，且經(jīng)陰道超聲檢查不會受到患者腹部脂肪層的影響，比經(jīng)腹部超聲檢查更加清晰，并可以將患者子宮手術(shù)切口部位瘢痕存在的細(xì)微變化充分顯示出來。同時(shí)，患者進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查前不需要憋尿保持膀胱充盈，顯著縮短了檢查時(shí)間。

本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，盆腔積液、混合性包塊、孕囊距子宮切口瘢痕的距離都是影響經(jīng)陰道超聲診斷準(zhǔn)確性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因：存在盆腔積液的患者，經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果中存在液平面，致使患者的超聲圖像清晰度受到影響；當(dāng)患者孕囊距子宮切口瘢痕處距離達(dá)到2.5 mm，則患者孕囊的實(shí)際著床部位不屬于子宮手術(shù)切口瘢痕部位[14]，關(guān)于這一點(diǎn)，在臨床上還存在爭議；混合性包塊易與盆腔炎、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢黃體囊腫產(chǎn)生混淆。為提高經(jīng)陰道超聲對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷準(zhǔn)確性，可利用三維超聲技術(shù)對圖像進(jìn)行三維立體重建，閱片時(shí)仔細(xì)觀察超聲圖像特征，還應(yīng)在檢查前對患者盆腔積液予以處理，可以對病灶周圍的子宮肌壁厚度進(jìn)行精準(zhǔn)探查，對病灶、子宮漿膜層之間的距離進(jìn)行測定，進(jìn)一步對病灶與子宮頸及子宮腔間的關(guān)系進(jìn)行分析[15-16]。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲檢查可以對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者進(jìn)行良好的檢查以及判斷，其具有較高的診斷準(zhǔn)確率，但也存在多種因素對診斷準(zhǔn)確性造成影響，醫(yī)生需適當(dāng)對盆腔積液、混合性包塊、孕囊距子宮切口瘢痕的距離等因素進(jìn)行干預(yù)或處理。