熊春秋 黃 寧 白 華 黃飛鳳 馬 剛 張明銘

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，廣西南寧市 530003)

子宮切除術(shù)是治療子宮病變的常見手術(shù)之一。據(jù)文獻(xiàn)顯示，全球每年實(shí)施子宮切除術(shù)者超百萬例，而我國女性因各種疾病致子宮切除的發(fā)生率高達(dá)15%[1]。目前臨床上常用的子宮切除術(shù)式有腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(laparoscopic total hysterectomy，LTH)、改良筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(classic intrafascial supracervical hysterectomy，CISH)、陰式子宮切除術(shù)(transvaginal hysterectomy，TVH)[2-6]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，子宮切除術(shù)會(huì)影響患者性功能和盆底功能，尤其是盆底功能方面所受影響最為明顯。盆底功能與生殖狀態(tài)密切相關(guān)，其術(shù)后的狀態(tài)會(huì)呈現(xiàn)一定程度波動(dòng)。因此，術(shù)后波動(dòng)情況可作為評(píng)估子宮切除術(shù)式可取程度的參考依據(jù)。本研究對(duì)比分析LTH、CISH及TVH三種不同子宮切除術(shù)式對(duì)患者術(shù)后盆底功能的影響，旨在探究既能完整切除子宮病變又能最大限度保護(hù)女性盆底功能的術(shù)式。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；年齡<60歲；術(shù)前盆腔功能正常；有子宮全切除指征；對(duì)本研究知情，且自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前婦科檢查、細(xì)胞學(xué)檢查存在子宮惡性病變者；合并生殖系統(tǒng)感染者；合并肝、肺、腎等重要器官疾?。缓喜⒕窦膊?；中途退出本研究或失訪者。選取2012年6月至2014年6月我院診治的子宮切除術(shù)患者96例，根據(jù)術(shù)式分為LTH組、CISH組、TVH組，各32例。LTH組年齡33～54(42.58±7.43)歲；孕次1～5(2.98±0.67)次；產(chǎn)次0～4(1.69±0.58)次；疾病類型：子宮腺肌病15例，子宮肌瘤17例。CISH組年齡32～53(42.69±7.85)歲；孕次1～5(2.87±0.63)次；產(chǎn)次0～4(1.67±0.58)次；疾病類型：子宮腺肌病16例，子宮肌瘤16例。TVH組年齡31～55(41.97±7.36)歲；孕次1～5(2.86±0.65)次；產(chǎn)次0～4(1.68±0.59)次；疾病類型：子宮腺肌病17例，子宮肌瘤15例。3組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、疾病類型等資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法 3組患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)準(zhǔn)備、消毒等，麻醉完成后，患者取仰臥位，建立氣腹，置入腹腔鏡及相關(guān)手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)。LTH組采用LTH治療：經(jīng)腹腔鏡探查后，將子宮主韌帶、宮骶韌帶、輸卵管、子宮血管暴露后進(jìn)行電凝及切斷處理，將子宮切除并取出，縫合陰道壁和盆腔腹膜。CISH組采用CISH治療：經(jīng)腹腔鏡探查后，用組織鉗將宮頸筋膜最下緣向上提起，將腸管墊好，常規(guī)處理子宮血管后，將子宮切除并取出，然后于殘端切緣下0.5 cm水平做一環(huán)狀縫合，縫合陰道壁和盆腔腹膜，關(guān)閉殘端。TVH組采用TVH治療：經(jīng)腹腔鏡探查后，電刀于膀胱橫溝上約0.5 cm環(huán)形切開陰道黏膜層，上推直腸、膀胱，剪斷、結(jié)扎主韌帶、骶韌帶，常規(guī)處理輸卵管、子宮血管后，切除子宮并向下牽拉取出，縫合陰道壁、盆腔腹膜。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前(T0)、術(shù)后3個(gè)月(T1)、術(shù)后6個(gè)月(T2)，采用法國PHENIX USB2電刺激生物反饋儀進(jìn)行盆底功能評(píng)估，評(píng)估指標(biāo)包括陰道靜息壓、陰道收縮壓、總肌電值、疲勞值、最大尿流率等。采用盆腔器官及尿失禁性功能問卷[7]評(píng)估術(shù)后6個(gè)月的性生活質(zhì)量；采用盆底功能影響問卷簡表[8]評(píng)估術(shù)后6個(gè)月的生命質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，多組間比較采用方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 盆底功能指標(biāo)比較 3組患者的陰道靜息壓、陰道收縮壓、總肌電值、疲勞值、最大尿流率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其中LTH組T1、T2時(shí)的陰道靜息壓、陰道收縮壓、總肌電值、疲勞值、最大尿流率明顯差于CISH組、TVH組，且CISH組上述指標(biāo)優(yōu)于TVH組(均P<0.05)。3組患者的陰道靜息壓、陰道收縮壓、總肌電值、疲勞值、最大尿流率均隨時(shí)間明顯改善(均P<0.05)。分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(均P<0.05)。見表1。

表1 3組患者不同時(shí)點(diǎn)的盆底功能指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 性生活質(zhì)量及生命質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)后6個(gè)月，LTH組患者的性生活質(zhì)量、生命質(zhì)量評(píng)分明顯低于CISH組、TVH組，且CISH組性生活質(zhì)量、生命質(zhì)量評(píng)分高于TVH組(均P<0.05)。見表2。

表2 3組患者術(shù)后6個(gè)月性生活質(zhì)量及生命質(zhì)量評(píng)分比較 (x±s，分)

3 討 論

女性盆底主要由封閉骨盆出口的多層肌肉、筋膜組成，直腸、陰道、尿道貫穿其中，并承托、支持盆底臟器，共同形成女性盆底[9-10]。臨床上常用子宮切除術(shù)治療子宮病變，而不同術(shù)式切除子宮病變的效果各具優(yōu)勢，對(duì)患者盆底功能的影響也各有不同。探究不同術(shù)式對(duì)患者盆底功能的影響差異，有助于臨床上選取合理術(shù)式，降低手術(shù)對(duì)患者盆底功能的影響。

本研究對(duì)比分析LTH、CISH、TVH 三種術(shù)式對(duì)盆底功能、性生活質(zhì)量和生命質(zhì)量的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3組患者的陰道靜息壓、陰道收縮壓、總肌電值、疲勞值、最大尿流率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其中LTH組T1、T2時(shí)的陰道靜息壓、陰道收縮壓、總肌電值、疲勞值、最大尿流率明顯差于CISH組、TVH組，且CISH組上述指標(biāo)優(yōu)于TVH組(均P<0.05)。3組的陰道靜息壓、陰道收縮壓、總肌電值、疲勞值、最大尿流率均隨時(shí)間而明顯改善，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(均P<0.05)。 術(shù)后6個(gè)月，LTH組患者的性生活質(zhì)量、生命質(zhì)量評(píng)分明顯低于CISH組、TVH組，且CISH組評(píng)分高于TVH組(均P<0.05)。說明CISH對(duì)術(shù)后盆底功能影響最小，且不會(huì)增加患者的不良反應(yīng)，安全性方面較好。分析原因：(1)LTH 切斷了位于盆底中的子宮主韌帶和骶韌帶，且下推直腸、膀胱，改變了盆底的生理狀態(tài)和盆底解剖結(jié)構(gòu)，破壞了陰道頂端，導(dǎo)致直腸、膀胱的神經(jīng)支配功能下降，術(shù)后容易出現(xiàn)盆底功能障礙[11-13]。(2)TVH雖是以環(huán)形切開陰道黏膜，瘢痕較小，但其同樣切斷并結(jié)扎了子宮盆底的主韌帶、骶韌帶。從神經(jīng)支配功能來看，其具有一定創(chuàng)傷性，可導(dǎo)致腸道、膀胱出現(xiàn)神經(jīng)上的損傷和平滑肌運(yùn)動(dòng)障礙[14]。神經(jīng)損傷還可能促使患者排尿反射異常，增加膀胱麻痹、尿失禁的發(fā)生，從而影響患者術(shù)后的生命質(zhì)量。(3)CISH是以環(huán)切方式在宮頸筋膜進(jìn)行病灶切除，不需將盆底中的子宮主韌帶和骶韌帶切斷，且不會(huì)造成膀胱、輸尿管損傷[15]。而宮頸筋膜再生的新“宮頸”，可最大程度確保盆底的支撐結(jié)構(gòu)，加固懸吊的盆底組織，將陰道壁和盆腔腹膜進(jìn)行縫合，也減少了盆腔內(nèi)各臟器脫落現(xiàn)象。另外，CISH通過使用可吸收縫合針進(jìn)行環(huán)狀縫合，有效關(guān)閉了殘端，克服了殘端保留組織時(shí)創(chuàng)面較難閉合的問題，避免殘端邊緣翻邊進(jìn)入陰道內(nèi)，從而降低組織異物反應(yīng)，減少術(shù)后陰道殘端肉芽的發(fā)生和陰道出血、排液，不僅降低了對(duì)患者術(shù)后盆底功能的影響，也大大提高了患者術(shù)后的性生活質(zhì)量和生命質(zhì)量。因此，我們認(rèn)為CISH患者的穹窿結(jié)構(gòu)對(duì)盆底方面的干擾也相對(duì)較小，不會(huì)造成膀胱損傷，盆底功能障礙方面的表現(xiàn)更為輕微，術(shù)后性生活質(zhì)量和生命質(zhì)量更好。

綜上所述，CISH對(duì)患者術(shù)后的盆底功能、性生活質(zhì)量、生命質(zhì)量的不良影響相對(duì)較小，更適合應(yīng)用于子宮切除術(shù)患者。