白春宏,孫明林，金晉浙,王 鋒

1927年P(guān)utti首次報(bào)道腰椎間孔狹窄(lumbar foraminal spinal stenosis，LFSS)，闡述關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變、畸形導(dǎo)致LFSS，進(jìn)而卡壓神經(jīng)根，產(chǎn)生癥狀，并逐漸被廣泛認(rèn)識。造成LFSS的原因不只局限于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，椎間孔內(nèi)的任何組織增生、占位均可造成神經(jīng)根卡壓，形成一系列癥狀[1，2]。1976年，Arnoldi等[3]提出脊神經(jīng)根卡壓綜合征的概念，用于涵蓋一系列主要表現(xiàn)為神經(jīng)根性癥狀的脊柱疾患。LFSS在臨床上發(fā)病率較高，占腰椎退變疾病的8%～11%。然而單純上關(guān)節(jié)突(superior articular process, SAP)增生造成的椎間孔縱向狹窄所致腰神經(jīng)根卡壓綜合征(lumbar nerve root entrapment syndrome, LNRES)報(bào)道較少，并且治療方式不一，尚在探索階段。本研究報(bào)道一組單純SAP增生致LNRES患者，并用改良環(huán)鋸技術(shù)聯(lián)合椎間孔鏡行部分SAP整塊切除，以達(dá)到椎間孔成形的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015-04至2019-07我院收治的LNRES患者10例，男8例，女2例，年齡為31～76歲(平均57歲)。共10個椎間孔，均為L4/5單側(cè)(左4右6)。均擬接受經(jīng)皮改良環(huán)鋸技術(shù)將增生的SAP部分切除椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)，椎間孔鏡下清理、松解神經(jīng)根。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)腰痛伴下肢神經(jīng)根性疼痛明顯，久坐、久站和腰部背伸下肢癥狀加重(Kemp’s sign)[4]，呈腰部屈曲強(qiáng)迫體位以緩解疼痛；可出現(xiàn)直腿抬高試驗(yàn)陽性或下肢感覺、肌力障礙等。(2)影像學(xué)檢查明確診斷為SAP增生造成神經(jīng)根縱向壓迫，椎間孔明顯狹窄。(3)非手術(shù)治療時間> 3個月，且臨床癥狀無明顯改變甚至加重。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往接受過腰椎手術(shù)；(2)腰椎結(jié)構(gòu)畸形；(3)其他原因造成的椎間孔狹窄，如黃韌帶增厚、腰椎間盤脫出或關(guān)節(jié)突增生造成的橫行壓迫或環(huán)形壓迫；(4)機(jī)體耐受性差，不能接受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 (1)患者取俯臥位，局部麻醉，采用側(cè)后路椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)(德國Spinendos系統(tǒng))，在配套器械原有最大直徑7 mm套管及環(huán)鋸的基礎(chǔ)上，定制了內(nèi)徑8.05 mm的鴨嘴套管、外徑8 mm的配套環(huán)鋸，以及內(nèi)徑10.5 mm的鴨嘴套管和外徑10 mm的配套環(huán)鋸和自攻螺絲導(dǎo)桿(百易得醫(yī)療器械公司定制)。(2)0.5%的鹽酸利多卡因局部麻醉，在C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下穿刺，穿刺目標(biāo)中心為SAP中上部及肩部，確保鴨嘴套管能完全包含增生的SAP尖部并保留足夠SAP，SAP局部0.5%的鹽酸利多卡因2 ml浸潤麻醉；通過導(dǎo)針將鉛筆頭導(dǎo)管置入，透視位置良好；鴨嘴尖端插入椎間孔(觀察患者腿部情況，注意神經(jīng)安全)，套管口部將要切除的部分SAP含??；拔出導(dǎo)針及鉛筆頭套管，置入配套環(huán)鋸，環(huán)鋸中置入帶自攻的螺絲導(dǎo)桿并旋入5 mm,環(huán)鋸左右旋轉(zhuǎn)切割關(guān)節(jié)突，掌握好深度和手感，切透后會有突破感并且導(dǎo)桿也會跟著旋轉(zhuǎn)，最后連環(huán)鋸和導(dǎo)桿一起拔出，后推送導(dǎo)桿可看見切下來的柱形骨塊，檢查完整性；放置鉛筆頭導(dǎo)桿，取出鴨嘴套管并更換椎間孔鏡工作套管進(jìn)行鏡下清理、減壓。止血，探查神經(jīng)，沒把握時可調(diào)整手術(shù)床使患者背伸，看椎間孔大小和神經(jīng)的松緊程度。如無疑問，拔除套管，手術(shù)結(jié)束。7～8 mm切口帶針慕絲線縫合一針，無菌敷料包扎(圖1)。

圖1 椎間孔鏡下改良環(huán)鋸技術(shù)部分切除增生上關(guān)節(jié)突治療腰神經(jīng)根卡壓綜合征術(shù)中關(guān)節(jié)突部分切除步驟

1.3 術(shù)后處理 患者回到病房后，床上自由活動，第二天佩戴支具下床活動，根據(jù)患者恢復(fù)情況給予抗炎鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)治療。術(shù)后6周去掉支具，復(fù)查，如恢復(fù)良好可回歸社會及工作崗位。

1.4 評分及隨訪 術(shù)前、術(shù)后1周、12周及末次隨訪分別行功能查體，X線、CT檢查，分別進(jìn)行VAS疼痛分級法, JOA腰背痛手術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)和 MacNab 腰腿痛手術(shù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價(jià)。最終隨訪時間12～63個月，平均27.6個月。

2 結(jié) 果

2.1 一般狀況 患者術(shù)中配合良好，無明顯痛苦主訴。術(shù)后自行翻身過床，活動自由。第2天佩戴腰部支具下地，下肢疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，有個別患者殘留部分疼痛或麻木，無肌力減退發(fā)生。1周復(fù)查時活動自如，部分患者腰部輕微疼痛，活動略受限，下肢癥狀殘留輕微疼痛、麻木。12周復(fù)查時，患者已回歸家庭和工作崗位，腰部癥狀基本消失。僅1例66歲老年男性患者因腰痛40年，左下肢放散痛2個月入院。術(shù)前由于丙肝在本院注射干擾素，術(shù)后下肢疼痛明顯減輕，回家后1.5個月再次加重，入院后再次詳細(xì)檢查，手術(shù)部位良好，神經(jīng)無壓迫，下肢疼痛和腰部活動無關(guān)。紅細(xì)胞沉降率35 mm，CRP23.6，髖關(guān)節(jié)MRI：左髖關(guān)節(jié)少量積液。其余未見明顯異常。請風(fēng)濕免疫科會診后考慮干擾素針的藥物不良反應(yīng)(誘發(fā)自身免疫性疾?。喝顼L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血管炎綜合征等)。停干擾素，給予非甾體抗炎藥、萊佛米特和小劑量激素治療后癥狀消失，痊愈出院，未復(fù)發(fā)。典型病例見圖2。

圖2 椎間孔鏡下改良環(huán)鋸技術(shù)聯(lián)合部分切除增生上關(guān)節(jié)突治療腰神經(jīng)根卡壓綜合征治療前后療效比較(男，30歲)

2.2 JOA評分 治療后1周、12周，末次隨訪3組VAS 評分較術(shù)前組明顯降低(P<0.05)；和1周組比，末次隨訪組較1周組降低(P<0.05)；1周組和12周組，12周組和末次隨訪組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后1周、12周，末次隨訪組3組JOA 評分較術(shù)前組明顯降低(P<0.05)；和1周組比，12周組、末次隨訪組較1周組降低(P<0.05)；12周組和末次隨訪組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 椎體上關(guān)節(jié)突增生患者部分上關(guān)節(jié)突切除前、后各時間段VAS、JOA評分比較

2.3 MacNab腰腿痛手術(shù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后1周組，有效10例；術(shù)后12周組有效2例，顯效8例；末次隨訪組評價(jià)顯效10例。

3 討 論

腰脊神經(jīng)根可被突出的椎間盤、肥厚的黃韌帶、關(guān)節(jié)突增生形成椎間孔擠壓，導(dǎo)致壓迫神經(jīng)根出現(xiàn)相應(yīng)的病理變化，形成LNRES。椎間孔的前面是椎間盤和椎體的一部分，后面是椎間關(guān)節(jié)，均為可動結(jié)構(gòu)，所以形狀和高度、寬度均會有所改變[5]。根據(jù)Lee椎間孔狹窄分型為椎間孔的中央管狹窄，其神經(jīng)卡壓分為：(1)縱行壓迫，增生的骨刺或脊椎退變造成的椎間孔畸形；(2)橫行壓迫，增生的黃韌帶；(3)環(huán)形壓迫[6]。因此，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致SAP增升形成縱向狹窄[7]。背根神經(jīng)節(jié)(dorsal root ganglion, DRG)是脊神經(jīng)后根上的神經(jīng)節(jié)，為痛覺傳導(dǎo)的初級神經(jīng)元，DRG 已成為神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病機(jī)制。腰椎DRG基本在椎間孔內(nèi)，由上到下逐漸由內(nèi)向外分布[8]。增生的SAP在負(fù)重或背伸時，神經(jīng)孔垂直距離縮小[9]，擠壓神經(jīng)根，尤其是 DRG，會出現(xiàn)神經(jīng)根型下肢疼痛，Kemp’s sign(+)。平躺或前屈，椎間孔擴(kuò)大，疼痛緩解；當(dāng)增生到一定程度，形成神經(jīng)孔狹窄持續(xù)卡壓神經(jīng)根后，形成持續(xù)性疼痛及靜態(tài)腿痛[10]。臨床上單純SAP增生造成椎間孔狹窄相對少見，其所引起的LNRES容易被臨床忽視。本組病例有患者就診多次才找到根源。因此本組病例的報(bào)道重在引起臨床重視。

LNRES的診斷需要綜合病史、物理查體、影像及電生理檢查等綜合信息。患者往往有較長時間腰痛病史，因?yàn)镾AP骨質(zhì)增生往往有一個退變基礎(chǔ)，為漫長過程。由于脊柱運(yùn)動單元是三關(guān)節(jié)復(fù)合體組成，往往在動力位會有癥狀改變。長期直立或負(fù)重以及后伸均會造成椎間孔縱向狹窄，導(dǎo)致神經(jīng)癥狀出現(xiàn)或加重，因此，查體時Kemp’s sign尤為重要；屈曲時癥狀減輕，所以患者往往強(qiáng)迫于屈曲位，貌似‘鞠躬’狀態(tài)[11]。肌電圖可提示神經(jīng)損傷，F(xiàn)波異?？商崾旧窠?jīng)根損傷。在影像學(xué)檢查時，拍X線時，除了腰椎正側(cè)位外，過伸過屈位也非常重要，幫助我們判斷椎間孔的動態(tài)變化。除此之外，CT重建及測量為評估椎間孔狹窄提供良好的手段，術(shù)前后對照可以直觀的感受椎間孔成形的效果[12]。核磁幫助我們詳細(xì)了解神經(jīng)狀態(tài)，核磁DWI神經(jīng)3D成像，可以重建神經(jīng)根，可以清晰看到椎管內(nèi)、椎間孔及腰從的各個部位，幫助診斷和鑒別診斷[13]。診斷時還要排除其他系統(tǒng)的疾病，同時排除周圍神經(jīng)的卡壓[14]或雙重卡壓等[15]。只有準(zhǔn)確診斷、精確定位才是微創(chuàng)手術(shù)取得良好治療效果的前提。

LNRES的治療同其他椎管狹窄疾病一樣，先尋求非手術(shù)治療，治療無效后考慮手術(shù)治療。臨床上一直在嘗試各種辦法來完成椎間孔擴(kuò)大成形以解除神經(jīng)壓迫。從傳統(tǒng)正中入路開放手術(shù)到旁中央入路[16]，再逐漸探索微創(chuàng)化治療，通道配合顯微鏡，再到目前更微創(chuàng)的椎間孔鏡[17]。切除增生骨塊的器械也在不斷更新，由開放手術(shù)下的曲形骨刀，到微創(chuàng)下的動力摩鉆，可彎曲磨具，再到孔鏡下的環(huán)鋸、孔鉆等。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，椎間孔鏡手術(shù)效果良好，并發(fā)癥、費(fèi)用及住院天數(shù)低于傳統(tǒng)手術(shù)或通道下手術(shù)[18，19]。單純SAP增生所致椎間孔狹窄，擴(kuò)大椎間孔最直接的是椎間孔入路[20]，去掉增生部分SAP并保留正常組織，套管保護(hù)下環(huán)鋸技術(shù)可以整塊切除以達(dá)到目的。但根據(jù)椎間孔正常的解剖參數(shù)，目前臨床應(yīng)用的套管通常7 mm，配套環(huán)鋸也不超過這個數(shù)據(jù)。如按傳統(tǒng)辦法，椎間孔內(nèi)置入導(dǎo)絲，逐級擴(kuò)孔，步驟多，手術(shù)時間長，神經(jīng)損傷概率大，最關(guān)鍵是減壓范圍有限，尤其是關(guān)節(jié)突尖部，很難去除。因此，我們定制了多規(guī)格套管、環(huán)鋸，利用改良技術(shù)整塊切除增生部分SAP。

通常關(guān)節(jié)突保留在50%以上不影響穩(wěn)定性[20]，因此，要事先判斷切除范圍。我們利用CT數(shù)據(jù)三維重建打印腰椎模型，進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)和演練。以前手術(shù)中發(fā)現(xiàn)環(huán)鋸切除骨塊時，有時骨塊連接黃韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織，未能取出或取出不完全，給手術(shù)帶來困難，甚至?xí)煤荛L時間去取骨塊，增加手術(shù)時間及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們環(huán)鋸中置入定制的帶自攻螺絲的導(dǎo)桿并旋入5 mm,環(huán)鋸切透后導(dǎo)桿也會跟著旋轉(zhuǎn)，最后連環(huán)鋸和導(dǎo)桿一起拔出，后推送導(dǎo)桿可看見切下來的柱形骨塊并檢查完整性。這樣手術(shù)步驟少，精準(zhǔn)，大大提高了手術(shù)效率和安全性。

內(nèi)鏡探查也是必不可少的環(huán)節(jié)，檢查是否剩余骨塊、軟組織卡壓等[22]。目前為止，椎間孔鏡下椎間孔成形術(shù)取得了可喜的成績[23]，并不斷探索新技術(shù)[24，25]。本組病例術(shù)后均有明顯恢復(fù)，在3個月時恢復(fù)良好，一般下肢殘留疼痛、麻木恢復(fù)較好，但肌力恢復(fù)需要較漫長的時間，最終復(fù)查時，均有一定的恢復(fù)或完全恢復(fù)。僅有1例因干擾素針劑不良反應(yīng)再次下肢疼痛，停干擾素，給予非甾體抗炎藥、萊佛米特和小劑量激素治療后癥狀消失，痊愈出院，未復(fù)發(fā)。因此，在診治此類疾病時，要精確診斷、精準(zhǔn)定位并照顧全身情況。術(shù)后隨訪，患者切除關(guān)節(jié)突后無再次增生跡象。本組病例數(shù)較少，只是介紹一下診療心得和手術(shù)技巧，在今后還要多收集病例并做好更長期的隨訪，得出更可信的結(jié)果。

總之，椎間孔鏡下改良環(huán)鋸技術(shù)整塊切除部分增生SAP治療LNRES是一比較微創(chuàng)、簡潔、有效、價(jià)格低廉的方法。為我們今后治療骨性椎間孔狹窄或單純關(guān)節(jié)突增生性椎間孔狹窄提供一個較好的選擇。