龐曉東，呂裕霞，吳 兵，高春華，劉春雨，田自開，彭寶淦

頸性眩暈是指頸部的異常傳入沖動引起的一種非特異性空間位置改變和平衡障礙的異常感覺[1]。因為頭部的位置覺主要由前庭、本體感覺、視覺和上頸椎后部肌肉內(nèi)的機械感受器支配。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，頸椎病多發(fā)于下頸椎，且常伴有眩暈癥狀，行前路頸椎間盤切除融合術后，眩暈癥狀常常消失[2]。等離子射頻消融原理是通過射頻能量使刀頭和組織間的電解液形成等離子體薄層，對周圍組織無損傷。由于等離子體的動能低，工作界面的溫度在40～70 ℃，故又被稱為低溫等離子消融。該技術已廣泛應用于治療頸椎間盤突出癥[4，5]。但對頸椎間盤源性眩暈臨床報道較少，筆者回顧性研究低溫等離子射頻消融治療術治療78例頸椎間盤源性眩暈的臨床療效，旨在為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2017-03至2018-06我科收治的下頸椎椎間盤源性眩暈的患者。入選標準：(1)反復發(fā)作的頸痛伴眩暈3個月以上；(2)經(jīng)非手術治療3周無效；(3)頸椎核磁共振顯示下頸椎椎間盤退行性改變，無神經(jīng)根和頸髓受壓。排除標準：(1)影像學檢查存在頸椎間盤突出，神經(jīng)根型或脊髓型頸椎病后縱韌帶骨化癥(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)；(2)耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科不能排除良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)、神經(jīng)官能癥、美尼爾綜合征等相關?？萍膊?；(3)存在頸椎腫瘤或局部皮膚感染；(4)頸椎骨折或曾有頸椎手術病史；(5)患有精神疾病。共78例患者入選，其中男36例，女42例，年齡18～56歲，平均42歲。其中單節(jié)段共30例，C3/4(4例)，C4/5(10例)，C5/6(15例)，C6/7(1例)；雙節(jié)段37例，其中C3/4C4/5(12例)，C4/5C5/6(16例)，C5/6C6/7(9例)；三節(jié)段11例C3/4C4/5C5/6(6例)，C4/5C5/6C6/7(5例)。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，肩部墊軟枕，頸部后伸。消毒后局部浸潤麻醉，在右側胸鎖乳突肌內(nèi)側，從血管鞘和內(nèi)臟鞘之間用示指和中指尖壓向頸椎前緣中線。用射頻專用穿刺針從兩指間進入目標頸椎間盤內(nèi)，C形臂透視頸椎正側位觀察針尖位置位于頸椎間盤中央。拔出針芯，將Perc-DC頸椎間盤消融刀頭插入，使之到椎間盤中央偏后，不超過椎體后緣。電源連接到標準Arthrocare2000射頻主機。能量設置為2檔，持續(xù)踩踏消融腳踏30 s，同時旋轉180°，然后持續(xù)踩踏熱凝腳踏30 s，同時反方向旋轉180°(圖1)。術后皮膚穿刺口貼創(chuàng)可貼。術后頸托保護2周。

圖1 頸椎間盤低溫等離子體消融術中C形臂X線片

1.3 評價方法 眩暈程度采用0～100分VAS 評分：0分表示無眩暈，100分表示眩暈最嚴重[6]。采用25個問題眩暈障礙評定量表(dizziness handicap inventory，DHI)，評定眩暈程度[7]。是(4分),有時(2分),否(0分);滿分100分，分數(shù)越高表示癥狀越重。臨床有效性采用改良MacNab評價標準[8]：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活為優(yōu)；有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響為良；癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活為可；治療前后無差別，甚至加重為差。記錄術前、術后3 d及術后3、6、12個月隨訪情況，進行統(tǒng)計學分析。

2 結 果

2.1 VAS評分與DHI評分比較 與術前比較，術后3 d及3、6、12個月眩暈VAS評分和DHI 評分下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表1)，但術后3 d及3、6、12個月眩暈VAS評分和DHI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義。

表1 頸椎病患者低溫等離子體消融術前術后眩暈VAS、DHI評分比較

2.2 改良MacNab臨床評價 術后3 d及3、6個月改良MacNab臨床評價優(yōu)良率基本一致，術后12個月優(yōu)良率較前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表2)。

表2 78例頸椎病患者改良MacNab臨床評價標準優(yōu)良率比較 (n；%)

3 討 論

頸椎病是常見的脊柱外科疾病之一，由頸椎病引起的眩暈在臨床上也十分常見。目前，頸源性眩暈治療是臨床亟待解決的問題。本研究通過分析低溫等離子射頻消融治療術對下頸椎椎間盤源性眩暈的治療效果，并進一步分析其發(fā)病機制，旨在為臨床診治提供依據(jù)。

有學者1955年首次提出了“頸性頭暈”，他們認為來自于上頸椎區(qū)域病變的小關節(jié)內(nèi)的感受器發(fā)出的異常感覺信息是引起頸源性頭暈的原因[1]。頸椎病通常發(fā)生在下頸椎，尤其是C4/5到C6/7水平，很少會影響到上3個頸椎的小關節(jié)，因而不可能是引起這一常見疾病的主要原因。因此，頸性頭暈的發(fā)生，應該還存在著不同于上頸椎區(qū)域病變之外的其他原因。臨床研究發(fā)現(xiàn)，頸前路椎間盤切除和融合術可以有效地減輕頸椎病患者伴發(fā)的頭暈癥狀[8]。通過向病變椎間盤內(nèi)注射局麻藥如布比卡因等，可在注射后數(shù)小時內(nèi)顯著緩解甚至消除患者的頭暈癥狀。所以頸性頭暈的發(fā)病很可能是來源于病變的頸椎間盤內(nèi)的神經(jīng)組織。以往研究發(fā)現(xiàn)，正常頸椎間盤內(nèi)含有機械感受器，有本體覺功能，臨床研究表明部分頸椎病患者表現(xiàn)為姿勢控制和平衡障礙。通過(NF200)和 S-100蛋白免疫組化染色顯示，椎間盤內(nèi)均存在機械感受器，為魯菲尼小體(Ruffini corpuscles)。眩暈患者椎間盤內(nèi)含量更豐富，因此認為魯菲尼氏小體的過量產(chǎn)生可能是引起頸性眩暈的重要要機制[9,10]。

臨床上眩暈更常見于影像學上顯示單純頸椎間盤退變但沒有椎間盤突出和神經(jīng)壓迫的患者。本研究經(jīng)頸椎間盤內(nèi)注入布比卡因，患者頸痛和眩暈消失，手術切除的椎間盤通過免疫組化染色，發(fā)現(xiàn)Ruffini小體和SP染色陽性的游離神經(jīng)纖維長入退變的椎間盤內(nèi)部。因此，慢性頸痛和眩暈與頸椎間盤退變密切相關[11]。與術前比較，術后3 d及3、6、12個月眩暈VAS評分和DHI 評分下降，差異有統(tǒng)計學意義，但術后3 d及3、6、12個月眩暈VAS評分和DHI 評分變化不大。

Fujimoto等[12]對Sprague-Dawley 大鼠進行研究，顯露C5/6椎間盤，注入熒光金，1周后檢查發(fā)現(xiàn)，C2-8的背根神經(jīng)節(jié)發(fā)現(xiàn)熒光金染色。證明C5/6椎間盤的神經(jīng)支配來源于C2-8的背根神經(jīng)節(jié)。這是下頸椎椎間盤影響上頸椎的解剖學基礎。頸椎間盤內(nèi)的機械感受器是Ruffini小體。是一種慢適應性機械感受器，主要功能被認為是監(jiān)控位置、速率和運動覺。來自于疾病椎間盤上機械感受器發(fā)出的異常頸部本體感覺傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可能與來自于前庭或其他感覺系統(tǒng)的信息發(fā)生感覺錯配[10]。依據(jù)頸背根通過頸部本體感覺傳導與前庭核之間存在的密切聯(lián)系[13]，本研究將頸椎間盤的退變與頭暈或平衡功能障礙聯(lián)系起來，證明頸椎間盤源性頭暈來源于疾病椎間盤上異常增生和長入椎間盤內(nèi)部的Ruffini小體在炎性反應刺激下發(fā)生敏化，產(chǎn)生大量的異常本體感覺信息傳入到前庭核，并與前庭神經(jīng)或視覺神經(jīng)傳入的感覺信息發(fā)生感覺錯配所產(chǎn)生。另一個引起頸性眩暈的機制可能是退變的頸椎間盤內(nèi)游離的神經(jīng)末梢增多導致頸痛，頸痛引起頸部肌肉的病理改變，使頸椎肌肉內(nèi)的肌索感受器的本體覺發(fā)生異常[14]。

頸性眩暈通過按摩治療可以取得短期的臨床療效，對大部分患者是有益的[15]。對非手術治療無效的患者行頸椎前路椎間盤切除融合術可以取得短期和中期療效，但易發(fā)生遠期臨近節(jié)段退變[16]。經(jīng)皮激光椎間盤減壓治療頸性眩暈可取得中期滿意療效[17]，但激光產(chǎn)生300～600 ℃的高溫，可能損傷軟骨終板，產(chǎn)生慢性頸痛。低溫等離子髓核成形術治療頸椎病及腰椎間盤突出的臨床療效已經(jīng)得到廣泛認可。本研究術中發(fā)現(xiàn)，壓力變化與癥狀緩解關系密切。術前壓力高的間盤，消融術后緩解術前癥狀明顯，并且可以緩解頭脹痛、頭暈等癥狀，明顯緩解枕后部脹痛不適[18]。有研究認為，頸椎病引發(fā)頭暈的機制，為頸椎間盤內(nèi)大量致敏的Ruffini小體，產(chǎn)生過度異常的本體信號傳入前庭核，導致前庭功能紊亂，從而產(chǎn)生頭暈[2]。低溫等離子髓核成形術后頭暈、頭痛等癥狀消失可能為等離子術后切斷或干擾這一傳導通路。本研究結果表明，與治療前相比，其眩暈不適的癥狀得到一定程度的改善，術后12個月隨訪發(fā)現(xiàn)，改良MacNab臨床評價標準優(yōu)良率明顯升高，證明低溫等離子射頻消融治療遠期療效較好。

綜上所述，射頻椎間盤髓核成形術治療頸性眩暈，近期臨床效果較佳，遠期臨床效果也較理想，創(chuàng)傷小、不破壞脊柱的穩(wěn)定性、安全性高、術后恢復快、無瘢痕形成、并發(fā)癥少，是治療頸性眩暈的一種有效方法。本研究還存在樣本量較少的問題，下一步將繼續(xù)收集病例，開展更深入地研究。